TJCE - 3003970-56.2024.8.06.0071

Comarca de Crato 1ª Vara Cível da Comarca de Crato Rua Álvaro Peixoto, S/N, São Miguel - CEP 63100-000, Fone: WPP(85)81510839, Crato-CE - E-mail: [email protected]  PROCESSO Nº: 3003970-56.2024.8.06.0071  CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Assistência à Saúde] POLO ATIVO: DIONE CORREIA ALEXANDRE POLO PASSIVO: UNIMED IMPERATRIZ- COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO S E N T E N Ç A    Vistos, etc…   Trata-se de Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula Contratual com Pedido de Liminar em Tutela de Urgência Antecipada e Indenização por Danos Morais proposta por Adélia Maria Alexandre de Andrade, menor impúbere, devidamente representada por sua genitora Dione Correia Alexandre, em face da Unimed Imperatriz - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda, ambas devidamente qualificadas, aduzindo, em síntese, que a autora é portadora de Doença de Crohn (CID K 50.8) e necessita, com urgência, do medicamento Infliximabe 100mg, cujo tratamento foi prescrito por médico responsável e se mostra imprescindível para evitar o agravamento de seu estado clínico.

Afirma que não há inadimplência contratual, tendo sido formalmente solicitada à requerida a cobertura do medicamento, contudo, a operadora de saúde se omitiu em fornecer o tratamento, sem apresentar justificativa ou negativa formal, inviabilizando a continuidade da terapêutica.

Ressalta que os orçamentos apresentados demonstram custo mínimo de R$ 37.500,00(trinta e sete mil e quinhentos reais) por frasco, quantia totalmente incompatível com a condição de hipossuficiência da autora.

Sustenta, no campo jurídico, que a relação está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, o qual veda cláusulas abusivas que restrinjam o acesso a tratamentos médicos essenciais, sendo pacífico o entendimento jurisprudencial de que o plano de saúde não pode limitar a terapêutica indicada pelo profissional habilitado, sob pena de violação ao princípio do mínimo existencial, da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde.

Defende, ainda, que a recusa injustificada configura ato ilícito e gerador de danos morais, conforme precedentes do STJ.

Por fim, requereu, em tutela de urgência, a imediata condenação da requerida ao fornecimento contínuo do medicamento Infliximabe 100mg, sob pena de multa diária, bem como a declaração de nulidade da cláusula contratual que restringe tal cobertura, a confirmação da obrigação de fazer, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00(cinco mil reais), conforme inicial de Id 130968028.

Juntou os documentos de Id 131003171 a 131003728.

Proferida decisão liminar deferindo a gratuidade da justiça em favor da autora e a tutela de urgência determinando o fornecimento do medicamento Infliximabe 100mg (Id. 132895549).

A Unimed Maranhão do Sul - Cooperativa de Trabalho Médico foi citada, comunicou o cumprimento da liminar e apresentou contestação (Id 136724320, 136726685 e 140636240).

Inicialmente, arguiu, em sede preliminar, a impugnação ao pedido de justiça gratuita, sustentando que a parte autora não comprovou a alegada hipossuficiência financeira, por ausência de documentos comprobatórios, motivo pelo qual requereu a revogação do benefício.

Ainda em preliminar, alegou a inexistência de interesse processual, em razão do cumprimento integral da liminar deferida, com a consequente perda do objeto da ação.

No mérito, sustentou que não houve prática de ato ilícito, destacando que todas as solicitações foram devidamente autorizadas, inexistindo negativa formal de cobertura, sendo a medicação classificada como procedimento eletivo pela médica assistente.

Alegou, ainda, que não restaram comprovados danos morais além de meros aborrecimentos, que não configuram ilícito indenizável, e, subsidiariamente, caso reconhecida alguma obrigação, pugnou pela redução do quantum indenizatório, a fim de evitar enriquecimento sem causa e desequilíbrio contratual.

Por fim, requereu: a) a revogação do benefício da justiça gratuita, com a intimação da autora para recolhimento das custas processuais; b) a extinção do processo sem resolução do mérito pela perda do objeto; c) o reconhecimento da inexistência do dever de indenizar por danos morais; e d) subsidiariamente, a redução do valor da indenização a patamar razoável e proporcional.

Juntou os documentos de Id 140636984/140636985.

A autora foi intimada e apresentou réplica à contestação.

Inicialmente, arguiu a manutenção da gratuidade da justiça já deferida, sustentando que a declaração de hipossuficiência firmada por sua representante legal goza de presunção relativa de veracidade (art. 99, §3º, CPC).

Afirmou que é criança em tratamento médico contínuo para Doença de Crohn, dependente do SUS e assistida pela Defensoria Pública, reforçando sua hipossuficiência econômica.

Requereu ainda o indeferimento da justiça gratuita à ré, por ausência de prova idônea de incapacidade financeira, destacando que a Unimed Maranhão do Sul é cooperativa médica de grande porte, com ampla estrutura e elevado faturamento, não tendo apresentado documentos contábeis que demonstrem insuficiência de recursos.

No mérito, sustentou que houve dano moral decorrente da negativa de cobertura do tratamento, configurando abuso de direito e afronta ao Código de Defesa do Consumidor.

Argumentou que o dano moral tem caráter compensatório e punitivo, estando presentes os requisitos de dano, ato ilícito e nexo causal.

Ressaltou, ainda, jurisprudência do TJCE que reconhece a ilicitude da recusa de cobertura mesmo em casos de uso off-label, com consequente dever de indenizar.

Por fim, requereu a procedência integral dos pedidos formulados na inicial.

As partes silenciaram quando intimadas acerca do anúncio de julgamento antecipado de mérito (Id 154650691).

O Ministério Público ofertou parecer (Id reconhecendo a existência de relação de consumo e a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor.

Destacou que a negativa ou demora injustificada configura falha na prestação do serviço e que cláusulas excludentes de cobertura são abusivas.

Opinou pela procedência do pedido autoral quanto à obrigação de fornecer o medicamento e à nulidade da cláusula contratual, abstendo-se de se manifestar sobre o dano moral por se tratar de interesse individual disponível (Id 168844525). É o Relatório. Decido.

Inicialmente, reitero que o feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, porquanto os documentos acostados aos autos são suficientes à formação do convencimento, inexistindo necessidade de dilação probatória, sendo que as partes silenciaram quando instadas a manifestar interesse na produção de outras provas.

Antes da análise de mérito, importante superar as preliminares de impugnação da gratuidade da justiça e perda de objeto.

Impugnação - Gratuidade da Justiça Por esta, a promovida sustentou que a parte autora não comprovou a alegada hipossuficiência financeira, motivo pelo qual requereu a revogação do benefício.

Acontece que a promovente é menor de ida, em tratamento médico de alta complexidade, sendo assistida pela Defensoria Pública, circunstâncias que evidenciam hipossuficiência.

Por estas razões, rejeito a impugnação.

Perda do Objeto Melhor sorte não amparo pleito de perda de objeto em razão do cumprimento da medida liminar, mormente, considerando que o pleito autoral engloba também pedido de indenização por danos morais em face da ausência de cobertura.

Ademais, a tutela de urgência deferida possui caráter precário e não extingue a necessidade de julgamento definitivo.

Por estes motivos, rejeito a preliminar em apuro.

Mérito De início, ressalto que questão em debate versa sobre relação de consumo, aplicando-se ao caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, segundo a qual "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

A uma análise percuciente do acervo probatório, verifico que a Proposta de Adesão e o Relatório de Beneficiários confirmam a existência de vínculo jurídico válido entre a autora (menor impúbere representada por sua genitora) e a operadora de saúde ré (Unimed Maranhão do Sul - Cooperativa de Trabalho Médico).

Insta salientar, por ensejante, que o conjunto documental apresentado pela autora, especialmente laudos médicos e prescrições, comprova o diagnóstico inequívoco de Doença de Crohn (CID K 50.8), a imprescindibilidade do medicamento Infliximabe 100mg para o tratamento e estabilização da doença e o risco de agravamento clínico em caso de interrupção da terapêutica.

Tais documentos são dotados de presunção de veracidade técnica, não impugnada por prova em contrário da ré, pois a contestação limitou-se a alegar caráter "eletivo" do tratamento, sem qualquer respaldo técnico-científico idôneo.

Ainda que a contestação sustente a ausência de negativa formal, os documentos evidenciam que houve solicitação de cobertura médica e resistência da operadora em fornecer o medicamento prescrito, traduzindo omissão que, por si só, caracteriza negativa tácita de cobertura.

Em casos desta natureza, a conduta da ré configura defeito na prestação do serviço, atraindo a responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do CDC, inclusive, o Superior Tribunal de Justiça é pacífico ao reconhecer que a negativa indevida de cobertura médica enseja reparação por dano moral, pois agrava o sofrimento do paciente e vulnera sua dignidade.

A jurisprudência é pacífica em reconhecer que tais hipóteses ensejam a reparação moral, senão vejamos: "A recusa indevida de cobertura securitária de tratamento médico, especialmente quando evidente a urgência e necessidade, gera dano moral presumido." (STJ, AgRg no AREsp 676.608/SP).

Neste sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

EXAME PET-CT.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

CUSTEIO.

OBRIGATORIEDADE.

ROL DA ANS.

NATUREZA.

IRRELEVÂNCIA.

RECUSA ABUSIVA.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

RAZOABILIDADE.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes. 3.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4.

Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 5.

O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024).

No caso concreto, a autora - criança acometida por doença grave - e sua genitora foram submetidas a aflição desnecessária e a risco concreto de agravamento do quadro clínico.

Evidente, portanto, o dano moral, que não pode ser reduzido a mero dissabor cotidiano.

Outro não é o entendimento do TJCE: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PRESCRIÇÃO DO EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA AO AUTOR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DESCABIMENTO.

INDICAÇÃO PELA MÉDICA NEUROLOGISTA RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO.

APARENTE ABUSIVIDADE.

CONTRATO OU NORMA ADMINISTRATIVA QUE NÃO PODEM LIMITAR A FORMA DE ENFRENTAMENTO DA DOENÇA COBERTA.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS ASSENTADA EM RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA AGÊNCIA REGULADORA.

DANO MORAL PRESUMIDO.

ESTIPULAÇÃO DO VALOR DE ACORDO COM PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A insurgência da operadora de plano de saúde diz respeito à imposição de obrigação de fazer referente à autorização e/ou custeio do exame de sequenciamento completo do EXOMA ao autor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista CID 10: F84.9; F71.8; Q75), bem como atraso global no desenvolvimento neuropsicomotor, transtorno do espectro do autismo, deficiência intelectual, disformismos faciais, infecções de repetição (diversas otites, infecções urinárias, epididimites), pés planos, alterações comportamentais, bem como quanto a valor do R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. 2.

In casu, apesar de o acompanhamento regular e tratamento com médicos especializados, há a necessidade de realizar exames diversos para um diagnóstico preciso e um tratamento mais eficaz, razão pela qual a médica especialista geneticista que acompanha o segurado solicitou a realização do exame exoma completo (fls. 46-47, dos autos principais), o que foi negada pela operadora de plano de saúde, sob alegação de inexistir a cobertura pretendida, razão pela qual não tem obrigação de custeá-lo ¿ fls. 41-44. 3.

Na situação ora examinada, não merece prosperar a alegação da operadora de que o tratamento não deve ser prestado por existir ressalvas a cobertura no rol da ANS, pois, em abril de 2021, entrou em vigor a Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da ANS, que atualizou o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definindo lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, dentre eles, destaca-se a inclusão do exame de"sequenciamento completo do exoma". 4.

Ademais, a Lei nº 14.454/2022, ao acrescentar o § 12 ao art. 10 da Lei 9.656/98, determinou o caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, razão pela qual restou superada a jurisprudência do E.

STJ que afirmava o caráter taxativo de tal rol. 5.

Portanto, é de reconhecer que deve a operadora de plano de saúde ora recorrente arcar com o seu fornecimento e/ou o custeio do referido procedimento, pelos motivos já delineados, tal como determinado na decisão recorrida, que, por acertada, não merece qualquer reproche. 6.

Quanto aos danos morais, a recorrente alega que o montante não deveria ter sido arbitrados, visto que não há caráter lesivo que tenha ensejado ofensa considerável a honra e à imagem ao ponto de gerar danos morais compensáveis. 7.

A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento.

A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático e pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando o desestímulo à conduta lesiva. 8.

O valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença questionada, revela-se proporcional e suficiente a reparar o dano moral sofrido pelo autor, tendo em vista que se encontra em consonância com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça (Apelação Cível - 0202295- 96.2022.8.06.0071, Rel.

Desembargador (a) ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, 4a Câmara Direito Privado, data do julgamento: 28/05/2024, data da publicação: 28/05/2024). 9.

Recurso conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2a Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, em conformidade com o voto da e.

Relatora. (TJCE - Apelação Cível - 0273486-86.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador (a) MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, 2a Câmara Direito Privado, data do julgamento: 10/07/2024, data da publicação: 10/07/2024).

Assim, de acordo com o entendimento jurisprudencial, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial, pela operadora de plano de saúde, gera dano moral, visto que agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, inerente às hipóteses correntes de inadimplemento contratual, restando configurado in res ipsa.

Portanto, à vista das peculiaridades do caso, considerando que a conduta da ré caracteriza falha grave, uma vez que submeteu a menor a risco de agravamento de saúde, contrariando o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde (arts. 6º, I, e 51, IV, do CDC), atento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante suficiente para reparar o abalo e desestimular a reiteração da conduta pela ré, sem representar enriquecimento indevido.

ISSO POSTO e o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pleito autoral para confirmar a tutela de urgência concedida (Id 132895549), tornando definitiva a obrigação da ré de fornecer à autora o medicamento Infliximabe 100mg, conforme prescrição médica, por conseguinte, declarar nula a cláusula contratual restritiva de cobertura invocada pela requerida e condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente pelo INPC a partir desta sentença e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, por conseguinte EXTINGO O PROCESSO, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC.

Condeno a requerida, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, junte-se certidão de custas, guia gerada ou certidão de inexistência de custas pendentes de recolhimento, nos termos da Resolução do Órgão Especial nº 23/2024.

Havendo custas a recolher, proceda-se às diligências necessárias para fins de recolhimento, nos termos do Código de Normas Judiciais/Provimento nº 02/2021 da CGJCE.

Crato/CE, 19 de agosto de 2025.   José Batista de Andrade   Juiz de Direito Titular