TJCE - 3000155-55.2025.8.06.0220

     SEGUNDA TURMA RECURSAL     Processo nº  3000155-55.2025.8.06.0220  Recorrente  HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A  Recorrida  FRANCISCA JULIANA GUSTAVO SIQUEIRA  Juiz Relator  FLÁVIO LUIZ PEIXOTO MARQUES       Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOB ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

INEXISTÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS OU MÁ-FÉ DEMONSTRADA.

CONDUTA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.  I.

CASO EM EXAME  Recurso inominado interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por FRANCISCA JULIANA GUSTAVO SIQUEIRA, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais.

A sentença confirmou a tutela que determinou a autorização de cirurgia de colecistectomia, condenou a ré ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais e aplicou multa de R$ 5.000,00 pelo descumprimento da tutela de urgência.

A promovente alegou ter contratado plano de saúde em maio de 2024, tendo sido posteriormente diagnosticada com litíase biliar, sendo-lhe negada a cobertura cirúrgica sob a alegação de doença preexistente, ainda que sem a realização de exame prévio ou assinatura de declaração válida no momento da contratação.  II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO  Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura cirúrgica por plano de saúde sob fundamento de doença preexistente, sem realização de exames prévios ou demonstração de má-fé da consumidora; (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura autoriza a condenação por danos morais e aplicação de multa por descumprimento de tutela antecipada.  III.

RAZÕES DE DECIDIR  Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do STJ, diante da natureza consumerista do contrato de plano de saúde.  A responsabilidade civil da operadora é objetiva, bastando a demonstração do nexo de causalidade entre a conduta ilícita e o dano sofrido pela parte consumidora.  A operadora de plano de saúde não realizou exames prévios no momento da contratação e tampouco comprovou má-fé da autora, inviabilizando a negativa de cobertura com base em doença preexistente, nos termos da Súmula nº 609 do STJ.  A declaração de doença ou lesão preexistente foi firmada apenas em janeiro de 2025, cerca de oito meses após a contratação, em situação de vulnerabilidade da consumidora e sem a devida transparência, o que caracteriza conduta abusiva.  A recusa injustificada de cobertura médica enseja indenização por danos morais in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do STJ, bastando a comprovação do descumprimento contratual.  O valor fixado de R$ 6.000,00 a título de indenização por danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o sofrimento imposto à autora e o caráter pedagógico da sanção.  A multa de R$ 5.000,00 pelo descumprimento da tutela antecipada é devida, dado o atraso injustificado da ré em autorizar o procedimento, mesmo após devidamente intimada.  IV.

DISPOSITIVO E TESE  Recurso desprovido.  Tese de julgamento:  A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de procedimento sob alegação de doença preexistente sem ter exigido exames prévios ou comprovado má-fé do consumidor.  A negativa indevida de cobertura médica configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, presumidos in re ipsa.  É válida a imposição de multa por descumprimento de tutela de urgência quando a operadora não cumpre, em prazo fixado, ordem de custeio de procedimento cirúrgico.  Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, VI, 14 e 51, IV; CPC/2015, arts. 373, I e II; Lei nº 9.099/95, art. 55.  Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 609; STJ, AgRg no AREsp 702266; TJAL, AC 0714795-33.2023.8.02.0001, Rel.

Des.

Paulo Barros da Silva Lima, j. 11.07.2024; TJAL, AI 0809121-85.2023.8.02.0000, Relª Desª Elisabeth Carvalho Nascimento, j. 11.03.2024; TJRJ, APL 0153558-82.2014.8.19.0038, Relª Desª Teresa de Andrade, j. 24.09.2019.     A C Ó R D Ã O     Acordam os membros da Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, conhecer do recurso, negar-lhe provimento, mantendo a sentença incólume, conforme o voto do Relator.

Acórdão assinado somente pelo Juiz Relator, de acordo com o Regimento Interno das Turmas Recursais.     Fortaleza-CE,  data da assinatura digital.     FLÁVIO LUIZ PEIXOTO MARQUES  Juiz Relator          Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c reparação de danos e pedido de tutela antecipada ajuizada por FRANCISCA JULIANA GUSTAVO SIQUEIRA em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A, ora recorrente.

Aduz a promovente que, após contratar, em maio de 2024, plano de saúde por telefone foi diagnosticada com litíase biliar e teve indicada cirurgia de colecistectomia.       Contudo, narra que a operadora negou o procedimento sob a justificativa de doença preexistente, com base em declaração de doença ou lesão preexistente que teria sido imposta sem a exigência de questionário ou assinatura no momento da contratação, mas tão somente em janeiro de 2025, oito meses depois, quando já buscava autorização para o procedimento, sem saber do teor do conteúdo, sendo convencida por preposto da operadora a assinar os papéis como mera formalidade.

Assim, ajuizou a referida demanda.       Em sentença (id 21352366), o Juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, confirmando a tutela que determinou a autorização da cirurgia e condenou a ré ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais e aplicou multa de R$ 5.000,00 pelo descumprimento da tutela antecipada.     Irresignada, a promovida (id 21352371) apresentou recurso inominado pleiteando a reforma da sentença para julgar totalmente improcedente os pedidos autorais.     Foram apresentadas contrarrazões (id 21352384) pelo desprovimento do recurso e manutenção da sentença.       Eis o breve relatório.

Passo a análise recursal.     Em contrarrazões, a autora alega ofensa ao princípio da dialeticidade sustentando que o recurso não atacou de forma específica os fundamentos da sentença.

Na verdade, tal preliminar deve ser afastada, porquanto o princípio da dialeticidade impõe que o recorrente apresente impugnação motivada nas suas razões para a reforma da sentença.

No caso dos autos, apesar da reprodução parcial dos fundamentos narrados na contestação, o recorrente discorreu suficientemente os motivos pelo quais a sentença merece reforma, em especial acerca da suposta conduta regular da operadora do plano de saúde ao negar cobertura ao procedimento, uma vez que, em seu entender, a autora possuía doença preexistente.

Presentes os requisitos objetivos e subjetivos de admissibilidade, conheço do presente recurso.   A priori, importar afirmar que a relação tratada entre as partes possui cunho consumerista, incidindo a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento que já está pacificado no Superior Tribunal de Justiça na súmula nº. 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.   Nessa esteira, tem-se que a responsabilidade civil dos fornecedoras é objetiva, com base na teoria do risco, ou seja, as operadoras de planos de saúde devem responder pelos defeitos resultantes do negócio independentemente de comprovação de culpa, exigindo-se apenas a demonstração da conduta, do nexo causal e do resultado danoso ao consumidor.      No presente caso, a controvérsia recursal cinge-se a averiguar se a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, necessário à promovente, é lícito ou não ante a alegação existência de doença preexistente.    Compulsando os autos, verifica-se que a autora, consoante documento de ID 21352151, fez prova da contratação do plano de saúde junto à promovida em 23/05/2024, bem como comprovou ter sido diagnosticada com litíase biliar em 17/01/2025, necessitando de internação para cirurgia denominada "colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia", conforme guia médica (ID 21352152).   Dessa forma, evidente que a promovente se desincumbiu de seu ônus probatório na medida em que comprovou, documentalmente, fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC.      Diferentemente, a promovida não conseguiu comprovar ato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, não se desincumbindo do ônus processual que lhes competia nos termos do art. 370, II, do diploma legislativo processual civil.

Explica-se.      Tem-se que a recorrente, em sede de contestação, sustentou que a razão da negativa de cobertura residia em declaração de doença ou lesão preexistente (DLP) que teria sido assinada pela própria autora, indicando que ela possuía a aludida doença há 5 (cinco) anos, antes mesmo da contratação do plano de saúde ofertado.   Nesse contexto, sabe-se que é obrigação das seguradoras de planos de saúde perquirir, previamente à celebração do contrato, acerca do estado de saúde do pretenso segurado, realizando perícia médica, para que possa analisar a conveniência da contratação, sendo que, deixando de adotar tal medida, não pode se escusar da responsabilidade contratada.      Sendo assim, é ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro, se a seguradora não submeteu a segurada a prévio exame de saúde e não comprovou, de forma inconteste, má-fé.

Esse entendimento foi objeto de pacificação, consoante teor da Súmula 609, do STJ, que assim dispõe:     "Súmula 609, STJ: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado"      Dessa forma, verifica-se que a recorrente não juntou comprovação de que realizou os exames clínicos necessários para constatação da referida lesão.

Com efeito, não é razoável exigir da parte autora, consumidora, em posição de vulnerabilidade técnica e científica na relação, conhecimentos especializados para um diagnóstico ou prognóstico médicos quando a próprias promovidas, dotadas de todo o aparato para tanto, sequer exigiram, no momento da celebração do contrato, os exames necessários nos termos do entendimento sumulado do STJ.      Assim, a referida declaração de preexistência de lesão é datada em 17/01/2025 (ID 21352353 e ss), quase 08 (oito) meses após a celebração do contrato de adesão ao plano de saúde da recorrente, no mesmo momento em que a consumidora, vulnerável, buscava obter autorização para o procedimento, o que se revela conduta abusiva.

Vejamos:     APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR CIRURGIA BARIÁTRICA SOB A ALEGAÇÃO DE OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE NA CONTRATAÇÃO.

A EXISTÊNCIA DE LESÃO OU DOENÇA PREEXISTENTE, CAPAZ DE ENSEJAR A REFERIDA CARÊNCIA, É AQUELA CONSTATADA NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO, E NÃO EM MOMENTO POSTERIOR.

Súmula nº 609, STJ.

Ausência de exames pré admissionais.

Precedentes do STJ.

Diagnóstico e recomendação de cirurgia supervenientes à contratação do plano de saúde.

Conduta abusiva configurada.

Danos morais devidos.

Sentença de procedência mantida.

Majoração de honorários.

Recurso conhecido e não provido.

Doutrina e jurisprudência. (TJAL; AC 0714795-33.2023.8.02.0001; Maceió; Primeira Câmara Cível; Rel.

Des.

Paulo Barros da Silva Lima; DJAL 11/07/2024; Pág. 62)   AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

OBESIDADE GRAU II.

PLANO DE SAÚDE UNIMED.

Decisão que concedeu a tutela de urgência à parte autora/agravada para que o plano autorizasse e custeasse a cirurgia de gastroplastia para obesidade por videolaparoscopia, sob pena de suportar multa diária.

Recusa por alegação de que a agravada omitiu a condição de ser portadora de doença preexistente na declaração de saúde.

Sujeição à cobertura parcial temporária de 24 meses.

Não acolhida.

A existência de lesão ou doença preexistente, capaz de ensejar a referida carência, é aquela constatada no momento da contratação, e não em momento posterior.

Boa-fé da consumidora presumida.

Incidência da Súmula nº 609, do STJ. a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Diagnóstico e recomendação de cirurgia supervenientes à contratação do plano de saúde.

Tratamento que evidencia, somente, a luta constante contra o ganho e perda de peso.

Recurso conhecido e não provido. À unanimidade. (TJAL; AI 0809121-85.2023.8.02.0000; Maceió; Segunda Câmara Cível; Relª Desª Elisabeth Carvalho Nascimento; DJAL 11/03/2024; Pág. 381)    Sabe-se ainda que, nesse contexto de autorização procedimental, as empresas fornecedoras, não raras vezes, exigem assinaturas de termos e documentos para autorização, os quais o segurado médio, sem conhecimento específico suficiente, termina por assinar visando a obter a autorização.

Assim, diante desse cenário, também é inviável afirmar, nos termos da súmula 609 do STJ, que houve prove de forma inconteste da má-fé do segurado, razão pela qual se conclui ter ocorrido ato ilícito da promovida ao recusar a cobertura.      [...] 9.Assim, o plano de saúde deverá cobrir doença preexistente, salvo se realizar exame admissional que a detecte e exclua da cobertura ou caso demonstre haver má-fé do segurado no ato da contratação, com omissão voluntária a respeito da existência da doença. 10.

Se a operadora não ofereceu o CPT no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de CPT ou Agravo. 11.

Falha na prestação do serviço. 12.

Dano moral configurado. [...] 15.

PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA 1ª RÉ.

RECURSO INTERPOSTO PELA 3ª RÉ NÃO CONHECIDO. (TJRJ; APL 0153558-82.2014.8.19.0038; Nova Iguaçu; Sexta Câmara Cível; Relª Desª Teresa de Andrade; DORJ 24/09/2019; Pág. 219)    Portanto, a promovida praticou ato ilícito que ocasionou danos ao consumidor, devendo responder, objetivamente, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, pela reparação dos danos causados.

Diante da situação narrada, considero cabível a condenação por danos morais.

A negativa da cobertura para realização de exames de forma indevida configura falha na prestação do serviço que suplanta o mero aborrecimento e tipifica o ato ilícito passível de indenização extrapatrimonial.

Especialmente em momentos de angústia, como no caso dos autos, o consumidor é a parte mais frágil da relação, momento que não pode ser lesado dessa forma.    Outrossim, importante ainda citar que, nas negativas de cobertura por planos de saúde, o Superior Tribunal de Justiça entende que o dano moral é denominado de dano in re ipsa.

Isso significa que basta a demonstração da quebra contratual, sem necessidade de comprovação do prejuízo.     "A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente", conforme decidiu a Terceira Turma ao julgar o AgRg no AREsp 702266.      Quanto ao valor da reparação, a manutenção da indenização no montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais) mostra-se adequada, considerando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como o necessário caráter pedagógico da condenação.

Tal quantia visa não apenas compensar o sofrimento da vítima, mas também dissuadir novas práticas abusivas por parte da empresa. Juros e correção monetária, conforme definidos na sentença.   Por fim, mantenho também a condenação à multa no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), tendo em vista que a tutela de urgência determinou que a ré autorizasse e custeasse a cirurgia de colecistectomia da autora em 24 horas, sob pena de multa diária no aludido valor.

Embora intimada em 11/03/2025, a autorização só foi efetivada em 19/03/2025, conforme comprovado nos autos (ID 21352343).    Isto posto, conheço do recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença incólume em todos os seus termos.    Custas e honorários advocatícios pela recorrente vencida, estes últimos no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, a teor do disposto no artigo 55 da Lei nº 9.099/95.     Fortaleza, data da assinatura digital.     FLÁVIO LUIZ PEIXOTO MARQUES  Juiz Relator         

  TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ  FÓRUM DAS TURMAS RECURSAIS PROF.

DOLOR BARREIRA  SEGUNDA TURMA RECURSAL - GABINETE 2        Incluo o presente recurso na sessão de julgamento virtual, que se realizará pelo sistema PJESG, com início previsto para 11:00 (onze horas) do dia 14 de julho de 2025 e término às 23:59h (vinte e três horas e cinquenta e nove minutos), do dia 18 de julho de 2025, onde será julgado o recurso em epígrafe.    O(a)s Advogado(a)s, Defensoria Pública e Ministério Público que desejarem realizar sustentação oral ou acompanhamento presencial do julgamento, poderão peticionar nos autos, solicitando a exclusão do feito da sessão de julgamento virtual, até 2 (dois) dias úteis antes da data prevista para o início da sessão virtual.        Os processos retirados do julgamento virtual serão incluídos em sessão telepresencial.        Fortaleza, data da assinatura eletrônica.    Flávio Luiz Peixoto Marques  Juiz Membro e Relator