TJCE - 3008421-46.2024.8.06.0000

  ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO PROCESSO:3008421-46.2024.8.06.0000 -AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: LIANA ALCANTARA DE CASTRO EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PRESCRIÇÃO DO FÁRMACO TALTZ (IXEKINUMABE).

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGATIVA DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

EXISTÊNCIA DE RESPALDO TÉCNICO E JURÍDICO.

CONDUTA ABUSIVA.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I.

Caso em exame: 1.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL contra LIANA ALCANTARA DE CASTRO, em face de decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência requerida para determinar o fornecimento da medicação TALTZ 80MG/ML - IXEKINUMABE à paciente.

II.

Questão de ordem: 2.

Sobre a alegativa de ilegitimidade passiva da UNIMED NACIONAL, não deve prosperar, considerando a jurisprudência consolidada sobre a responsabilidade solidária entre as cooperativas do Sistema Unimed, sobretudo quando há resistência administrativa e a operadora regional não se mostra eficaz na solução da demanda.

III.

Questão em discussão: 3.

O cerne da controvérsia trazida no agravo de instrumento consiste em analisar sobre a obrigatoriedade de a operadora de saúde fornecer o tratamento com TALTZ IXEKINUMABE) à segurada.

IV.

Razões de decidir: 3.

Restou provado nos autos que a autora possui diagnóstico de Espondiloartrite Predominante Axial Não Radiográfica (CID-10: M45), tendo o médico assistente prescrito a utilização do fármaco TALTZ (IXEKINUMABE), justificando a indicação médica em razão de o imunobiológico HUMIRA, desde novembro de 2023, não está sendo eficaz ao seu caso.

Por sua vez, a Operadora de Saúde negou a solicitação na via administrativa. 4. É certo que o entendimento jurisprudencial majoritário é no sentido de que o plano de saúde pode restringir a cobertura contratual a determinadas doenças, mas, uma vez assumido o compromisso de prestação de assistência às moléstias eleitas, não se afigura lícito impor limitações referentes aos procedimentos necessários para tratamento ou cura da saúde dos pacientes, uma vez que é atribuição do médico especialista, com o consentimento do enfermo, a escolha da melhor forma de tratar a patologia. 5.

Ressalte-se que o fármaco prescrito passou a ser indicado para o tratamento de pacientes adultos com espondiloartrite axial - Taltz (ixequizumabe) : nova indicação - Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa (www.gov.br). 6.

Em que pese o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do Rol da ANS, a Lei nº 9.656/98, com alteração da Lei nº 14.454/22, estabeleceu critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 7.

Assim, ainda que não se adequasse ao disposto no § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, a hipótese ora analisada seria amparada pelo disposto no artigo 35-C, I, do referido diploma legal, em razão da emergência. 8.

Dessa forma, diante da robusta comprovação da necessidade médica, da regular prescrição do medicamento e da existência de respaldo técnico e jurídico para a cobertura pleiteada, o fornecimento do tratamento é medida que se impõe.

V.

Dispositivo: 11.

Recurso conhecido e improvido.

VI.

Dispositivos relevantes citados: Artigos 10 e 35-C da Lei nº 9.656/98; artigo 537, §1º, do CPC.

VII.

Jurisprudência relevante citada: - STJ - AgInt no REsp n. 2.119.973/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024;   - STJ - AgInt no AREsp n. 2.041.068/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023.   ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do presente recurso, processo nº 3008421-46.2024..8.06.0000, mas no mérito, negar-lhe provimento, tudo nos termos do voto do Relator.     Fortaleza, data e hora indicados no sistema.

DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador/Relator RELATÓRIO   Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL contra LIANA ALCANTARA DE CASTRO, em face de decisão interlocutória proferida nos autos do processo nº 0205687-76.2024.8.06.0167, pelo MM Dr.

Erick José Pinheiro Pimenta, Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que deferiu a tutela de urgência requerida para determinar o fornecimento da medicação TALTZ 80MG/ML - IXEKINUMABE à paciente.   Nas razões recursais, a empresa agravante, liminarmente, alega ilegitimidade passiva.

No mérito, aduz que o medicamento requerido não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e que não tem previsão contratual de cobertura.

Por fim, requer a reforma da decisão de origem.   Em decisão interlocutória (id. 18765442), este magistrado não concedeu efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.   Contrarrazões não apresentadas.   Parecer do Agente Ministerial (id. 19164462), manifestando-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso.   É o relatório.   VOTO   Em face de um juízo antecedente de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento por estarem presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos.   Sobre a alegativa de ilegitimidade passiva da UNIMED NACIONAL, não deve prosperar, considerando a jurisprudência consolidada sobre a responsabilidade solidária entre as cooperativas do Sistema Unimed, sobretudo quando há resistência administrativa e a operadora regional não se mostra eficaz na solução da demanda.   Nesse sentido:   AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA. 1.

Segundo a jurisprudência desta Corte, as cooperativas de trabalho médico integrantes do sistema Unimed compõem uma rede interligada, que transmite ao consumidor a aparência de que os serviços por ela oferecidos têm abrangência nacional, e possuem responsabilidade solidária.

Aplicação da Súmula 83 do STJ. 2.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp n. 2.119.973/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024).   AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

ILEGITIMIDADE PASSIVA 'AD CAUSAM'.

EXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. 1.

No julgamento do REsp 1.665.698/CE, julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017 por esta Terceira Turma, ao reexaminar questão afeta à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), concluiu-se: (i) É transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico e (ii) Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). 2.

AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (STJ - AgInt no AREsp n. 2.041.068/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023).   Assim, considerando a Teoria da Aparência, não obstante ser a Unimed constituída por cooperativas que detém autonomia administrativa e financeira, estas se apresentam ao consumidor como uma sociedade única, de abrangência nacional.

Preliminar rejeitada.   O cerne da controvérsia trazida no agravo de instrumento consiste em analisar sobre a obrigatoriedade de a operadora de saúde fornecer o tratamento com TALTZ IXEKINUMABE) à segurada.   As regras de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde são verdadeiros princípios constitucionais que irradiam para todo o ordenamento jurídico, orientando a elaboração e a interpretação especialmente da Lei dos Planos de Saúde (lei nº 9.656/98).   Restou provado nos autos que a autora possui diagnóstico de Espondiloartrite Predominante Axial Não Radiográfica (CID-10: M45), tendo o médico assistente prescrito a utilização do fármaco TALTZ (IXEKINUMABE), conforme relatório médico, justificando a indicação médica em razão de o imunobiológico HUMIRA, desde novembro de 2023, não está sendo eficaz ao seu caso.

Por sua vez, a Operadora de Saúde negou a solicitação na via administrativa.   É certo que o entendimento jurisprudencial majoritário é no sentido de que o plano de saúde pode restringir a cobertura contratual a determinadas doenças, mas, uma vez assumido o compromisso de prestação de assistência às moléstias eleitas, não se afigura lícito impor limitações referentes aos procedimentos necessários para tratamento ou cura da saúde dos pacientes, uma vez que é atribuição do médico especialista, com o consentimento do enfermo, a escolha da melhor forma de tratar a patologia.   Ressalte-se que o fármaco prescrito passou a ser indicado para o tratamento de pacientes adultos com espondiloartrite axial - Taltz (ixequizumabe) : nova indicação - Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa (www.gov.br).   Em que pese o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do Rol da ANS, a Lei nº 9.656/98, com alteração da Lei nº 14.454/22, estabeleceu critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Veja-se:   Art. 10. (…). § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.   Assim, ainda que não se adequasse ao disposto no § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, a hipótese ora analisada seria amparada pelo disposto no artigo 35-C, I, do referido diploma legal, vejamos:   Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. (…).   Dessa forma, diante da robusta comprovação da necessidade médica, da regular prescrição do medicamento e da existência de respaldo técnico e jurídico para a cobertura pleiteada, é medida que se impõe.   Sob outra perspectiva, o periculum in mora inverso é evidente, consistindo no risco concreto de o recorrido agravar o seu problema de saúde por falta do tratamento indicado.   No que tange à multa cominatória imposta pela decisão agravada, fixada em R$ 1.000,00 (mil reais) por dia, limitada a 30 dias, observa-se que se encontra dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a urgência do quadro clínico da parte autora e a resistência injustificada da operadora em fornecer o tratamento prescrito.

Ademais, eventual revisão dos parâmetros poderá ser realizada pelo juízo de origem, nos moldes do artigo 537, §1º, do CPC, caso constatado enriquecimento sem causa ou excesso.   Por todo o exposto, firme nas razões acima delineadas, conheço do agravo para negar-lhe provimento, para manter a decisão em todos os seus termos.   É como voto.    Fortaleza, data e hora indicados no sistema.

DESEMBARGADOR JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator _______________________________ 10   

  ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO PROCESSO: 3008421-46.2024.8.06.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: LIANA ALCANTARA DE CASTRO DECISÃO INTERLOCUTÓRIA   Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL contra LIANA ALCANTARA DE CASTRO, em face de decisão interlocutória proferida nos autos do processo nº 0205687-76.2024.8.06.0167, pelo MM Dr.

Erick José Pinheiro Pimenta, Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que deferiu a tutela de urgência requerida para determinar o fornecimento da medicação TALTZ 80MG/ML - IXEKINUMABE à paciente.   Nas razões recursais, a empresa agravante aduz que o referido medicamento não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e que não tem previsão contratual de cobertura.

Por fim, requer a reforma da decisão de origem.   É o relatório.

Decido.   Face a um juízo antecedente de admissibilidade, conheço do presente recurso, eis que presentes os chamados requisitos intrínsecos e extrínsecos ao transpasse para o juízo acerca da suspensividade recursal.   A possibilidade de concessão de suspensividade ao agravo de instrumento é prevista no art. 1.019, I do CPC de 2015.

O parágrafo único do art. 995 da mesma norma dispõe acerca dos requisitos para o acatamento dessa medida, quais sejam, a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, bem como a plausibilidade da fundamentação.

Vejamos:   Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (...).

Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se dá imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.   Neste aspecto, salienta-se que, a partir do exposto na peça inaugural recursal, não é possível extrair todos elementos propulsores da suspensividade recursal.   O cerne da controvérsia trazida no agravo de instrumento consiste em analisar se foi acertada a decisão do Juízo de 1º Grau que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde fornecesse o tratamento com TALTZ (IXEKINUMABE) à segurada.   Restou provado nos autos que a autora possui diagnóstico de Espondiloartrite Predominante Axial Não Radiográfica (CID-10: M45) , tendo o médico assistente prescrito a utilização do fármaco TALTZ (IXEKINUMABE), conforme relatório médico, justificando a indicação médica em razão de o imunobiológico HUMIRA, desde novembro de 2023, não está sendo eficaz ao seu caso.

Por sua vez, a Operadora de Saúde negou a solicitação na via administrativa.

Cumpre destacar que ao caso em tela é aplicável o CDC, tendo em vista que a parte agravante é plano de saúde, senão vejamos o que diz o STJ:   Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).   É certo que o entendimento jurisprudencial majoritário é no sentido de que o plano de saúde pode restringir a cobertura contratual a determinadas doenças, mas, uma vez assumido o compromisso de prestação de assistência às moléstias eleitas, não se afigura lícito impor limitações referentes aos procedimentos necessários para tratamento ou cura da saúde dos pacientes, uma vez que é atribuição do médico especialista, com o consentimento do enfermo, a escolha da melhor forma de tratar a patologia.   Ressalte-se que o fármaco prescrito passou a ser indicado para o tratamento de pacientes adultos com espondiloartrite axial (Taltz (ixequizumabe) : nova indicação - Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa (www.gov.br)).   Em que pese o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do Rol da ANS, a Lei nº 9.656/98, com alteração da Lei nº 14.454/22, estabeleceu critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Veja-se:   Art. 10. (…). § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.   Assim, ainda que não se adequasse ao disposto no § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, a hipótese ora analisada seria amparada pelo disposto no art. 35-C, I, do referido diploma legal, pelo que vislumbro a probabilidade do direito postulado pela autora.   Sob outra perspectiva, o periculum in mora inverso é evidente, consistindo no risco concreto de o recorrido agravar o seu problema de saúde por falta do tratamento indicado.   Por todo o exposto, mediante um juízo sumário da pretensão recursal, impera-se a não concessão de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento.   Intime-se a parte agravada para fins de apresentação de contrarrazões no prazo de quinze dias, conforme preceituado no art. 1.019, II da Lei Adjetiva Civil.   Oficie-se, com urgência, ao juízo de origem.   Dê-se vistas dos autos à Procuradoria Geral de Justiça.   Intimem-se.     Expedientes necessários.     Fortaleza, data e hora indicadas no sistema.

DESEMBARGADOR JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator