TJES - 5001152-36.2024.8.08.0041

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Presidente Kennedy - Vara Única Rua Olegario Fricks, 20, Fórum Desembargador Edson Queiroz do Valle, Centro, PRESIDENTE KENNEDY - ES - CEP: 29350-000 Telefone:(28) 35351323 PROCESSO Nº 5001152-36.2024.8.08.0041 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: JOSE DE ALMEIDA REQUERIDO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: HELENA DEPOLLO SECCON - ES29167 DECISÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer, ajuizada por JOSÉ DE ALMEIDA, representado por sua esposa e curadora, IRAILDES SECCON DE ALMEIDA, em face de UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Defiro o benefício da assistência judiciária gratuita, a teor do art. 99, § 3º, do CPC/2015.

O objeto processual é a condenação da requerida ao fornecimento de serviços de acompanhamento técnico de enfermagem, 24 horas por dia, todos os dias da semana, bem como de cuidados em fisioterapia motora e respiratória, com inclusão do custeio de todos os insumos pertinentes.

Uma vez que houve requerimento de ordem liminar, passo a DECIDIR quanto à tutela de urgência.

No caso, a tutela provisória visa a antecipar os efeitos do provimento jurisdicional definitivo, para compelir a operadora de plano de saúde ao fornecimento dos serviços pleiteados.

Como se sabe, os fundamentos jurídicos para a tutela de urgência são a plausibilidade do direito invocado (fumus boni juris) e o perigo da demora (periculum in mora). É nesse sentido que o caput do art. 300 do CPC/2015 aduz: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." No caso, verifica-se uma relação consumerista, porque presente, de um lado, um consumidor e, de outro, um fornecedor (art. 2º e art. 3º do CDC).

Soma-se a isso o entendimento cristalizado na súmula 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Nesse sentido, os serviços de saúde suplementar são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Extraio, então, de manifestação técnica da ANS (PARECER TÉCNICO Nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021) a distinção entre alguns conceitos importantes à compreensão da matéria discutida nos autos: “A referida RDC [Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária-ANVISA] estabelece, entre outras, as seguintes definições, que interessam à nossa avaliação sobre cobertura na saúde suplementar: - Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. - Serviço de Atenção Domiciliar - SAD: instituição pública ou privada responsável pelo gerenciamento e operacionalização de assistência e/ou internação domiciliar. - Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. - Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.” (Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_05_2021_atencao_domiciliar_-_home_care.pdf; acesso em 17 de dezembro de 2024, às 12:36.) Os serviços pleiteados pelo requerente se encaixam no conceito de internação domiciliar (home care), porque implicam profissional com conhecimento especializado em saúde, com atuação em tempo integral.

Nos fundamentos para a negativa da Unimed (ID 56538955), encontra-se a informação de que existem atendimentos de saúde sendo prestados ao requerente em domicílio (visita mensal por médico e enfermeiro, nutricionista bimestral e fisioterapia três vezes na semana), de modo que os demais cuidados são os básicos da vida diária, a serem realizados por um cuidador, que dispensa formação técnica na área da saúde.

No ID 56538956, a Unimed explicita que a assistência em domicílio é um benefício fora do rol de procedimentos da ANS e que não há previsão contratual para essa cobertura, embora o benefício seja concedido pela operadora.

De fato, no já mencionado PARECER TÉCNICO Nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 constam os seguintes dados: “(...) a Lei n.º 9.656/1998 não inclui a Atenção Domiciliar entre as coberturas obrigatórias. (...) No mesmo sentido, a RN n.º 465/20121 também não prevê cobertura obrigatória para procedimentos executados em domicílio. (...) Em resumo, as operadoras não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de Atenção Domiciliar como parte da cobertura obrigatória a ser garantida pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados. (...)” Apesar de haver, no âmbito do STJ, jurisprudência que flexibiliza os parâmetros legal e regulamentar, os casos analisados têm nuances que impõem a distinção.

Nesse sentido, não se pode limitar o tempo de internação domiciliar (súmula 302 do STJ).

São abusivas tanto a previsão contratual impeditiva quanto a negativa administrativa do home care como substitutivo da internação hospitalar (REsp 1537301/RJ e REsp 1378707/RJ).

Também não se admite que a operadora de plano de saúde conceda home care, mas se esquive de custear os respectivos insumos (REsp 2017759).

Há, inclusive, julgado segundo o qual “o contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento para as enfermidades cobertas”, de modo que o home care seria obrigatório mesmo na ausência de previsão contratual (REsp 1378707).

A dedução possível é que a internação domiciliar pode ser deferida, mas apenas diante da confirmação da necessidade, asseverada por profissional tecnicamente qualificado.

Verifico que, conquanto haja dois sucintos laudos médicos indicando home care para o requerente, os fundamentos usados pela operadora contêm mais detalhes sobre o quadro fático, notadamente para os fatos de que já existe atenção domiciliar periódica e que os cuidados restantes são os ordinários que qualquer pessoa pode dispensar, na condição de cuidadora.

Apesar de ser idoso, acamado e ter quadro neurológico limitado, o caso não é de internação porque o requerente respira em ar ambiente, não há traqueostomia ou qualquer dispositivo de oxigenioterapia para manter a normalidade da respiração, com sua dieta ofertada por gastrostomia e com eliminações em fralda (ID 56538955).

Não há elementos que atestem a necessidade de uma enfermeira, como pleiteado, mas apenas a necessidade de uma pessoa cuidadora, e isto não pode ser imputado ao plano de saúde, por mais comoventes que sejam - e realmente são - as circunstâncias do requerente.

Ausente, portanto, ao menos neste momento processual, a probabilidade do direito, motivo pelo qual, com respaldo no art. 300 do CPC/2015, INDEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA.

Fica a audiência de conciliação agendada para 26/03/2025, às 13h00min.

INTIME-SE o Requerente, representado por sua curadora.

CITE-SE e INTIME-SE a Requerida, com a urgência que o caso requer, por se tratar de Processo com prioridade do idoso.

Advirta-se que, caso não haja interesse na autocomposição, que a requerida se manifeste com antecedência, no prazo de lei, evitando-se o agendamento desnecessário de audiência, oportunidade em que deverá apresentar, tempestivamente, resposta aos termos da inicial, caso queira.

PRESIDENTE KENNEDY-ES, 18 de dezembro de 2024.

PRISCILLA BAZZARELLA DE OLIVEIRA Juiz(a) de Direito