20/06/2023 18:49

Baixa Definitiva
20/06/2023 18:49

Remetidos os Autos (outros motivos) para Instância de origem
20/06/2023 18:48

Expedição de Certidão de trânsito em julgado.
20/06/2023 15:52

Decorrido prazo de MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 09/06/2023 23:59.
10/06/2023 00:03

Decorrido prazo de ANANIAS DE SOUSA FILHO em 09/06/2023 23:59.
18/05/2023 00:04

Publicado Acórdão (expediente) em 18/05/2023.
18/05/2023 00:04

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/05/2023
17/05/2023 00:00

Intimação

SEXTA CÂMARA CÍVEL SESSÃO VIRTUAL – PERÍODO 04/05/2023 A 11/05/2023 APELAÇÃO CÍVEL N.º 0800130-98.2020.8.10.0034 APELANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA (OAB 3923-PI) APELADO: ANANIAS DE SOUSA FILHO ADVOGADA: ADRIANA SANTOS DA COSTA (OAB 14013-MA) RELATOR: DES.

JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS EMENTA APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIA ABA PELO MÉDICO DO BENEFICIÁRIO.

DEVER DA PRESTAÇÃO.

RECUSA INDEVIDA À COBERTURA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA INDEVIDA.

APELO DESPROVIDO. 1.

Em decorrência da relação de consumo entabulada entre as partes e da indicação médica, imprescindível é o a realização da terapia prescrita na salvaguarda do direito à vida e à saúde. 2.

Independentemente de previsão contratual, devem ser realizados os procedimentos necessários ao tratamento do consumidor, caracterizando ato ilícito a negativa da operadora do plano de saúde. 3.

Descabida a limitação de sessões de terapia, em prejuízo ao tratamento prescrito ao paciente.

Precedentes do STJ. 4.

Apelo desprovido.

ACÓRDÃO "A SEXTA CÂMARA CÍVEL, POR VOTAÇÃO UNÂNIME E DE ACORDO COM O PARECER MINISTERIAL, CONHECEU E NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO DESEMBARGADOR RELATOR." Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores José Jorge Figueiredo dos Anjos, Luiz Gonzaga Almeida Filho e Douglas Airton Ferreira Amorim.

Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça o Dr.

Eduardo Daniel Pereira Filho.

São Luís (MA), 11 de Maio de 2023.

DES.

JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS Relator RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA, contra a sentença prolatada pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Codó, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e pedido de tutela antecipada, promovida por G.

A de S. representado por seu genitor ANANIAS DE SOUSA FILHO, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos: Ante o exposto, com base no art. 487, inciso I, do NCPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral para, reformando parcialmente a liminar deferida, condenar a empresa ré a custear integralmente o tratamento do autor G.

A.

DE S, na forma do laudo de ID nº 44385773, a saber TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR (FONOAUDIOLOGIA 2X/SEMANA, PSICOLOGIA 2X/SEMANA, TERAPIA OCUPACIONAL 1X/SEMANA, PSICOPEDAGOGIA 1X/SEMANA) a ser realizado junto ao ESPAÇO ETI, situado em Teresina-PI, no prazo de 15 (quinze) dias, contados da ciência da presente sentença, bem como o ressarcimento dos pagamentos comprovadamente despendidos pelo autor para com o seu tratamento recusado pelo plano de saúde réu, a título de danos materiais, a ser apurado em sede de liquidação de sentença, corrigido monetariamente desde o seu desembolso e acrescido de juros a partir da citação.

O descumprimento da determinação implicará em multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 40 (quarenta salários mínimos), a ser revertida em favor da parte autora.

Em razão da sucumbência recíproca, as custas processuais devem ser rateadas na proporção de 50% (cinquenta por cento) pelas partes.

Os honorários advocatícios, ora fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, devem ser divididos na mesma proporção, vedada a compensação, na forma do art. 85, §14, do NCPC.

Suspendo as cobranças em relação ao autor, vez que foi concedida a justiça gratuita.

Em suas razões recursais (ID 13585969), o Apelante aduz, em síntese: i) rol de procedimentos em saúde e parâmetros de utilização com caráter taxativo; ii) procedimento fora do rol. art. 12, VI da lei 9.656/98 e obrigação de reembolso no limite da tabela de referência vigente; iii) tratamento médico externo a área de cobertura contratual-legal da recorrente, hospital não pertencente a rede credenciada – violação da lei 9656/985; iv) onerosidade excessiva e desequilíbrio financeiro causado pela autorização de procedimentos e tratamentos não previstos em contrato.

Com bases nesses argumentos, requer o conhecimento e provimento do Apelo, para que seja reformada a sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Contrarrazões regularmente apresentadas, ID 18667018.

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 22166014). É o relatório.

VOTO Presentes, os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

Ab initio, há que se destacar que, como cediço que os contratos firmados pelas operadoras de planos de saúde e seus usuários têm caráter de consumo, sendo, portanto, regidos pelo Código de Defesa do Consumidor – CDC, de modo que as cláusulas constantes desses contratos, segundo estabelece o art. 47 do referido diploma legal, deverão ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Cumpre esclarecer que o segurado foi diagnosticado com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, pelo que lhe foram prescrito “TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR (FONOAUDIOLOGIA 2X/SEMANA, PSICOLOGIA 2X/SEMANA, TERAPIA OCUPACIONAL 1X/SEMANA, PSICOPEDAGOGIA 1X/SEMANA) A SER REALIZADO POR PROFICIONAL DEVIDAMENTE CAPACITADA PARA O TRATAMENTO DO TEA”.

Nestes termos, as terapias solicitadas para o mais adequado tratamento do segurado é medida que se faz necessária a atender (resguardar) direito dos mais sagrados, qual seja, o DIREITO À VIDA, como forma de proporcionar-lhe a possibilidade de lutar contra as limitações físicas decorrentes da enfermidade que lhe aflige e, desse modo, a estipulação de cláusula contratual que seja desvirtuada da natureza da assistência médica ofertada, deve ser interpretada de forma favorável à parte hipossuficiente, no caso, o enfermo, que, quando mais necessita dos serviços que passou anos efetuando vultosos pagamentos, muitas vezes se vê, diante da frieza ou inoperância de muitas operadoras, com grave risco à garantia constitucional em comento.

Na espécie, restou comprovado que a postura da operadora de plano de saúde, qual seja, a negativa de autorização da terapia referenciada, sob a alegação de não haver previsão contratual e inclusão no rol de procedimentos da ANS, redundou em ofensa a direito da personalidade do segurado, apesar de constar relatório médico com as respectivas prescrições.

Aliás, as terapias para portadores de transtorno do espectro autista, têm sido reconhecidas pela ANS como procedimentos devidos pelos planos, nos termos de sua Resolução Normativa - RN nº 469, de 09/07/2021.

Desse modo, correta sentença recorrida que deu procedência ao pedido autoral, merecendo destaque o respaldo conferido pela jurisprudência pátria, representado por arestos recentes que tratam dos mesmos exames médicos requisitados, in verbis: Aliás, este Egrégio TJMA é pródigo em decisões nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO.

RECUSA INDEVIDA.

CUSTEIO INTEGRAL DA TERAPIA PRESCRITA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REDUÇÃO.

PARCIAL PROVIMENTO. 1.

O STJ consagra o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, uma vez que a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol meramente exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Precedentes do STJ. 3.

O STJ, em recentíssima decisão, assegurou o tratamento baseado no método ABA para menor portador de transtorno do espectro autista (AREsp 1428329, Rel.

Min.

RAUL ARAÚJO, decidido monocraticamente em 27/06/2019, DJe 27/06/2019). 4.

A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento ou exame médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de reparação a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário.

Precedentes do STJ e da Primeira Câmara Cível do TJ-MA. 5.

In casu, o quantum indenizatório deve ser minorada ao patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerando, para tanto, sua dupla função (compensatória e pedagógica), o porte econômico e conduta desidiosa da seguradora, bem como a jurisprudência da Primeira Câmara Cível do TJ-MA. 6.

Apelação parcialmente provida. (TJ-MA - AC: 00060373120168100001 MA 0157002019, Relator: KLEBER COSTA CARVALHO, Data de Julgamento: 22/08/2019, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/08/2019) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO À SAÚDE.

TUTELA ANTECIPADA.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO.

CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DE FONOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

RECURSO IMPROVIDO. 1.

Afigura-se nula a cláusula do contrato de seguro-saúde que limita o número de sessões terapêuticas ao segurado acometido de doença cujo tratamento encontra-se coberto pela avença, ainda que este seja por prazo indefinido, porquanto a impossibilidade de prever a duração de um tratamento médico é inerente ao próprio objeto da avença. 2.

As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano. 3.

A Resolução n.º 338/2014 da ANS, ao estabelecer o limite mínimo de 48 (quarenta e oito) sessões anuais de fonoterapia e 40 (quarenta) de terapia ocupacional aos beneficiários dos planos de saúde, não o fez para isentar as operadoras do dever de manter o tratamento dos segurados que venham a demandar sua continuidade em razão de debilidade severa que compromete sua aprendizagem, linguagem e comportamento. 4.

Agravo de instrumento improvido. (TJ-MA - AI: 0219882014 MA 0003831-18.2014.8.10.0000, Relator: KLEBER COSTA CARVALHO, Data de Julgamento: 11/12/2014, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/12/2014) Tido por certo que a autorização/custeio das terapias prescritas ao segurado são devidas pela operadora de plano de saúde, resta verificar a pertinência da alegação recursal de necessidade de limitação do número de sessões terapêuticas.

Pois bem.

A despeito de já ter se pronunciado favoravelmente à tese de limitação do número de sessões de terapia ABA anteriormente, após a reanálise do conteúdo das Resoluções Normativas nº 469, de 09/07/2021 e nº 539, de 23/06/2022, da ANS, e, notadamente da verificação do entendimento recente do Colendo STJ, considero como impossibilitada tal restrição dos atendimentos prescritos ao paciente.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TERAPIA ABA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO MÉDICO.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2.

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6.

A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7.

Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2108469 - SC (2022/0110247-0) EMENTA PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIA ABA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE. 1. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA. 2.

Recurso especial não provido.

DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão que negou seguimento a recurso especial fundamentado nas alíneas a e c do permissivo constitucional.

Agravo em recurso especial interposto em: 04/03/2022.

Concluso ao gabinete em: 22/06/2022.

Ação: de obrigação de fazer ajuizada por F A P em face da agravante, visando a cobertura de terapias multidisciplinares no método ABA para tratamento do TEA.

Sentença: julgou procedente a demanda para determinar a cobertura do tratamento prescrito.

Acórdão: deu parcial provimento ao recurso da recorrente apenas para reduzir a sucumbência, nos termos da seguinte ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANODE SAÚDE.

AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA E PSICOTERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL PELOS MÉTODOS DENVER E ABA.

NEGATIVA DA SEGURADORA DE CONTINUIDADE DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS ALICERÇADA NO NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DA ANS E NA LIMITAÇÃO PREVISTA EM CONTRATO (40 SESSÕES POR ANO).

INSUBSISTÊNCIA.

OBRIGATORIEDADE DA RÉ DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

CONTRATO ENTABULADO ENTRE AS PARTES QUE PREVÊ COBERTURA PARA FONOAUDILOGIA, PSICOLOGIA E AUTISMO.

ROL DA ANS APENAS EXEMPLIFICATIVO.

DEVER DE COBERTURA INCONTESTE.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL À PARTE HIPOSSUFICIENTE.

NEGATIVA ABUSIVA.

REQUERIDA A MODIFICAÇÃO DO VALOR DA CAUSA PARA DOZE MENSALIDADES DO PLANO DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE.

CONTEÚDO PATRIMONIAL AFERÍVEL.

TRATAMENTO CONTÍNUO.

PROVEITO ECONÔMICO EQUIVALENTE AO CUSTEIO DAS SESSÕES POR DOZE MESES.

PRETENDIDA A REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS, FIXADOS EM 15%(QUINZE POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

CABIMENTO.

MINORAÇÃO PARA 10% (DEZ POR CENTO) SOBRE O MESMO REFERENCIAL.

PLEITO FORMULADO EM CONTRARRAZÕES VISANDO A APLICAÇÃO DA PENA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ À RÉ.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

EXERCÍCIO DO DIREITO DE RECORRER.

FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.

SENTENÇA REFORMADA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Embargos de Declaração: opostos pela agravante, foram rejeitados.

Recurso especial: alega violação dos arts. 4 º, III, da Lei 9961/2000 e 10, § 4º, da Lei 9656/1998, bem como dissídio jurisprudencial.

Sustenta a não obrigatoriedade de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, de natureza taxativa.

Parecer do MPF: da lavra do I.

Subprocurador-Geral ANTONIO CARLOS MARTINS SOARES, opina pelo provimento do recurso especial.

RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE.

Julgamento: aplicação do CPC/2015. - Da cobertura do tratamento prescrito para o transtorno do espectro autista No julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, a Segunda Seção, embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), considerando, para tanto, a superveniência da Resolução Normativa ANS 469/2021, de 09/07/2021.

Com efeito, a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Por ocasião da edição deste ato normativo, que modificou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS, em 12/07/2021, publicou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte notícia: "ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista Com a medida, pacientes de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

A decisão foi tomada em reunião da diretoria colegiada da Agência realizada na tarde de quinta (08) e publicada no Diário Oficial da União nesta segunda (12) como uma alteração no Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde).

Clique aqui para acessar a Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021.

A suspensão do limite de sessões de terapias para tratamento de autismo já havia sido determinada pela Justiça em resposta a ações civis públicas nos estados de Goiás, Acre, Alagoas e, mais recentemente, de São Paulo (Ação Civil Pública no 5003789-95.2021.4.03.6100).

Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS está atendendo à determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliando o alcance aos demais estados Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais.

Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo. (Disponível em: https://www. gov. br/ans/ptbr/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-deciso es-judiciais-sobretranstorno-do-espectro-autista, acesso em 28/06/2022 - sem grifos no original)" Mais recentemente, em 22/06/2022, a ANS divulgou comunicado alertando sobre a necessidade de se assegurar a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o autismo: "ANS divulga Comunicado nº 95 Operadoras não podem suspender assistência a pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento Conforme definido em reunião de Diretoria Colegiada realizada na tarde de 23/06/22, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, na edição 118 do Diário Oficial da União (DOU), o Comunicado nº 95, que faz um alerta sobre a necessidade de manutenção da assistência a usuários de planos de saúde com Transtornos Globais de Desenvolvimento.

COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022 A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.

Confira aqui a publicação no Diário Oficial da União de 24/6/2022. (disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/operadoras/ansdivulga-comunicado-no-9 5, acessado em 28/06/2022) Logo em seguida, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Na data da edição deste ato normativo, que também alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS divulgou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte nota: ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento Métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Clique aqui e confira a RN nº 539/2022.

Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84)."A ANS tem avaliado o rol de cobertura obrigatórias de forma permanente e nós estamos atentos aos anseios da sociedade.

As discussões técnicas sobre as terapias para tratamento do Espectro Autista já vinham acontecendo internamente, em um Grupo de Trabalho criado em 2021 e formado por representantes de quatro das cinco diretorias da Agência.

Com base nessas discussões e considerando o princípio da igualdade, decidimos estabelecer a obrigatoriedade da cobertura dos diferentes métodos ou terapias não apenas para pacientes com TEA, mas para usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno global do desenvolvimento", explica o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello.

Transtornos Globais do Desenvolvimento O transtorno global do desenvolvimento é caracterizado por um conjunto de condições que geram dificuldades de comunicação e de comportamento, prejudicando a interação dos pacientes com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas.

De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento: - Autismo infantil (CID 10 - F84.0) - Autismo atípico (CID 10 - F84.1) - Síndrome de Rett (CID 10 - F84.2) - Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 - F84.3) - Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 - F84.4) - Síndrome de Asperger (CID 10 - F84.5) - Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 - F84.8) - Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 - F84.9) Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares.

Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.

A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente.

Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento.

Também vale destacar que a ANS continuará debruçada sobre a questão, inclusive com realização de audiência pública, e que o trabalho do grupo técnico seguirá, com avaliação e monitoramento do tema para o constante aprimoramento da cobertura dos planos de saúde. (Disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento - sem grifos no original) Assim, o acórdão recorrido, ao determinar a cobertura do tratamento, está em harmonia com a jurisprudência do STJ, além de observar as normas regulamentares de regência e a atual determinação da ANS.

Forte nessas razões, CONHEÇO do agravo e, com fundamento no art. 932, III e IV, a, do CPC/2015, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e, nessa extensão para NEGAR-LHE PROVIMENTO.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/15, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 12% sobre o valor da causa e/ou condenação (e-STJ fls. 1675) para 15%.

Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar a condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 28 de julho de 2022.

MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora (STJ - AREsp: 2108469 SC 2022/0110247-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: DJ 08/08/2022)

Ante ao exposto, e de acordo com o parecer ministerial CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo intacta a sentença de primeiro grau. É o voto.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DA SEXTA CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO, EM SÃO LUÍS, 11 DE MAIO DE 2023.

DES.

JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS Relator
16/05/2023 09:25

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
15/05/2023 11:37

Conhecido o recurso de MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 01.***.***/0001-89 (APELANTE) e não-provido
12/05/2023 11:55

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
11/05/2023 15:12

Juntada de Certidão
11/05/2023 15:06

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
05/05/2023 11:35

Juntada de parecer do ministério público
28/04/2023 15:16

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
28/04/2023 00:06

Decorrido prazo de ANTONIO CESAR DE ARAUJO FREITAS em 27/04/2023 23:59.
28/04/2023 00:06

Decorrido prazo de ADRIANA SANTOS DA COSTA em 27/04/2023 23:59.
28/04/2023 00:06

Decorrido prazo de RUY EDUARDO VILLAS BOAS SANTOS em 27/04/2023 23:59.
09/04/2023 14:12

Conclusos para julgamento
09/04/2023 14:12

Expedição de Comunicação eletrônica.
09/04/2023 14:12

Expedição de Comunicação eletrônica.
09/04/2023 14:12

Expedição de Comunicação eletrônica.
06/04/2023 18:48

Expedição de Outros documentos.
10/03/2023 10:36

Recebidos os autos
10/03/2023 10:36

Remetidos os Autos (outros motivos) para secretaria
10/03/2023 10:36

Pedido de inclusão em pauta virtual
02/12/2022 13:37

Conclusos ao relator ou relator substituto
02/12/2022 11:32

Juntada de parecer
11/10/2022 11:37

Expedição de Comunicação eletrônica.
11/10/2022 10:28

Proferido despacho de mero expediente
11/10/2022 05:43

Conclusos para despacho
18/07/2022 13:07

Recebidos os autos
18/07/2022 13:07

Conclusos para decisão
18/07/2022 13:07

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
18/07/2022

Ultima Atualização
16/05/2023

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

ACÓRDÃO (EXPEDIENTE) • Arquivo

ACÓRDÃO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

ATO ORDINATÓRIO • Arquivo

SENTENÇA • Arquivo

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SENTENÇA • Arquivo

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DESPACHO • Arquivo

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