TJPE - 0055006-81.2025.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av.

Des.

Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 16ª Vara Cível da Capital Processo nº 0055006-81.2025.8.17.2001 AUTOR(A): V.

S.

S.

L.

REPRESENTANTE: ERICA SOUSA DE SANTANA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do Seção B da 16ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 212234797, conforme segue transcrito abaixo: " DECISÃO Vistos etc.

V.

S.

S.

L., menor impúbere, representado por sua genitora, Sra.

ERICA SOUSA DE SANTANA, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA contra HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, todos devidamente qualificados na peça inicial, alegando em síntese que: a) é beneficiário do plano de saúde Nosso Plano, sob o nº 3010J.209630/01-1/02-3, estando adimplente com as suas mensalidades; b) foi diagnosticado com TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, consoante laudo emitido pela médica neuropediatra Dra.

Desirée Louise Procópio (CRM/PE 26333); c) fora-lhe prescrito acompanhamento contínuo e multiprofissional, com experiência no atendimento a casos de autismo, por meio de sessões individuais, nas seguintes terapias: ATENDENTE TERAPÊUTICO ABA (AT); PSICOPEDAGOGA (TEACCH); PSICOLOGIA TCC / ABA; TERAPEUTA OCUPACIONAL: TREINAMENTO DE ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (AVDS); TERAPEUTA OCUPACIONAL COM FORMAÇÃO EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL; NUTRICIONISTA; PSICOMOTRICIDADE RELACIONAL E FUNCIONAL; FONOAUDIOLOGIA- PRAGMÁTICA; MUSICOTERAPIA; TERAPIA AQUÁTICA; FISIOTERAPIA MOTORA BOBATH e Acompanhamento com neuropediatra a cada 6 meses; d) foi solicitado à HAPVIDA a autorização para o início imediato dos atendimentos, e diante das negativas tácitas da operadora, e do prejuízo evidente do autor em seu tratamento, a genitora registrou uma reclamação junto ao SAC da OPS e a ANS; e) Após as reclamações feitas pela genitora do autor no sac da Operadora de Saúde e na ANS, foram feitos alguns agendamentos para o menor, com uma carga horária inferior ao prescrito pela sua neurologista com duração de apenas 40 minutos, e em horários incompatíveis com seu horário de estudo na escola.

Assim, requer a concessão da tutela de urgência para que a parte ré seja compelida a custear, de forma direta, integral e contínua, o tratamento multidisciplinar da parte autora fora da rede credenciada, respeitando as técnicas, métodos, carga horária, número de sessões e ambientes de atendimento indicados, inclusive escolar e domiciliar, sem qualquer limitação administrativa, mediante pagamento direto ao prestador particular indicado, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, conforme prescrito no laudo, bem como a custear todos os procedimentos médicos necessários para a realização do tratamento clínico acima citado, incluindo-se exames clínicos, honorários médicos e qualquer tipo de mudança no tipo de tratamento e/ou do profissional, sempre conforme orientação do médico assistente, sob pena de multa diária.

No mérito, requer a confirmação da tutela requerida e a condenação em indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

Com a inicial, vieram documentos.

Decisão de id. 208624262 determinando a citação e intimação da parte ré para se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência e apresentar contestação.

Contestação em id. 211686216, acompanhada de documentos.

Preliminar de impugnação à justiça gratuita.

No mérito, defende que inexiste, nos autos, prova de negativa e/ou insuficiência de cobertura de tratamento; que possui em sua rede credenciada profissionais com experiência técnica para atendimento de pacientes com Transtorno do Espectro Autista; que vem disponibilizando todos os tratamentos do menor desde 17/11/2021, e continua disponibilizando-os normalmente; que a parte autora tem a possibilidade de realização dos agendamentos diretamente junto ao setor administrativo da Operadora, nos horários que melhor lhe forem convenientes; que inexiste obrigatoriedade de prestação de assistente terapêutico para acompanhamento domiciliar e escolar, por se tratar de profissional voltado para área da educação, o qual não possui cobertura legal ou contratual obrigatória; que a terapia ocupacional com método de integração sensorial não se mostra superior aos métodos convencionais; que a regra é a utilização da rede credenciada ao plano, sendo a utilização da rede não credenciada medida excepcional, indicada, tão somente, na hipótese de situação emergencial e não for possível utilizar os serviços próprios ou disponibilizados pelo plano; que as terapias MUSICOTERAPIA e TERAPIA AQUÁTICA não são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde; que não está obrigada a reembolsar ou custear o tratamento fora da rede credenciada quando possui rede credenciada apta; que não praticou qualquer ato ilícito que enseje o dever de indenizar a parte autora.

Por fim, requer a improcedência da ação.

Vieram-me conclusos para Decisão. É o relatório.

Decido.

Estabelece o art. 300 do CPC que o interessado nas tutelas satisfativas de urgência haverá de trazer aos autos, como primeira condição ao deferimento, elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado.

Neste particular, muito embora o novo diploma tenha procedido com a substituição do requisito da verossimilhança do direito pelo da probabilidade, acompanho o entendimento de Mirna Cianci[1] para quem a aferição da plausividade das alegações não tenha sido reduzida, já que as expressões são praticamente sinônimas.

Daí decorre a necessidade de aferição da verossimilhança fática em torno da narrativa elaborada pelo autor, de modo a possibilitar a visualização de uma “verdade provável ou possível”, independentemente da produção de prova.

Somando a isto, há de existir, também, a plausividade jurídica da pretensão almejada pelo futuro beneficiado da medida, de modo a conduzir os fatos aos efeitos jurídicos pretendidos.

Apenas após o preenchimento de tal pressuposto é que deve o magistrado observar a existência ou não do perigo da demora no oferecimento da prestação jurisdicional para efetiva e eficaz proteção do direito almejado.

Tal perigo, inclusive, não pode ser abstrato ou hipotético.

Há de ser concreto, atual/iminente e grave, sob pena de descaracterização da proteção da medida.

De logo, entendo que a relação processual discutida nos autos deve-se pautar pela legislação consumerista, uma vez que se trata de prestação de serviços à pessoa física hipossuficiente em relação à empresa demandada, isso com fundamento nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

O próprio Superior Tribunal de Justiça recentemente cancelou a súmula nº 469, reeditando-a no novel verbete contido na súmula nº 608, o qual manteve como regra geral a aplicação do CDC aos planos de saúde, e que apenas complementa a norma antiga para adicionar a exceção que diz respeito aos planos de saúde operados por entidades de plano de saúde.

No julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, julgado em 26/07/2022, na Seção Cível, o TJPE fixou as seguintes teses sobre os processos que discutem a cobertura pelos planos de saúde de terapias multidisciplinares e especiais para tratamento do Transtorno do Espectro Autista: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único.

Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais.

Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.

Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista ensejam reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou.

Em síntese, pelo que se extrai do julgamento do TJPE, o tratamento deverá ocorrer preferencialmente perante a rede credenciada do plano de saúde, com a aferição da aptidão mediante critérios objetivos previstos na legislação específica.

No caso, a demonstração dos certificados respectivos, que demonstre que o profissional de saúde possui aptidão suficiente para o manejo das terapias.

Não dispondo o plano de profissionais aptos, o atendimento deverá ser coberto perante a rede particular, devendo o plano reembolsar o consumidor integralmente, no prazo de 30 dias.

No caso de o plano disponibilizar profissionais/estabelecimentos adequados, optando o consumidor pelo tratamento perante profissional/estabelecimento não credenciados, faz jus o consumidor ao reembolso segundo a tabela do plano de saúde.

Caso reste demonstrada objetivamente a existência e aptidão suficiente dos profissionais para o manejo das terapias pleiteadas pelo médico assistente, o segurado deve ser atendido pela rede credenciada, sem direito à livre escolha de profissionais não integrantes da rede.

Há de salientar, inclusive, que a avaliação que se faz da capacidade de prestar o serviço deve ser objetiva mediante análise dos certificados/diplomas, eis que não cabe a este Juízo a aferição acerca da capacidade ou incapacidade de tais profissionais baseados em declarações unilaterais, laudos e relatórios expedidos por profissionais outros, muitas vezes interessados em prestar o serviço de modo particular.

Tal tarefa é atribuição dos órgãos de conselho profissional, ou da ANS, ou da vigilância sanitária, conforme o caso.

Ressalto que não deve o Juízo se imiscuir em tal mister, pois não é tarefa do judiciário fiscalizar atividade profissional de classe.

Demais disso, declarar que este ou aquele profissional não tem capacidade de prestar o serviço é tarefa puramente subjetiva, que promove desequilíbrio contratual e implica em desprezar a rede credenciada aderida pelo consumidor quando escolheu contratar o plano, com o intuito de legitimar uma escolha que só cabe ao usuário fazer dentro da própria rede credenciada, afinal, se cada usuário de plano de saúde puder escolher fora da rede onde e com quem será tratado não haverá limites, em franco desequilíbrio contratual.

Compulsando os autos, observo que o laudo médico de id. 208559355 prescreveu as seguintes terapias: · Terapia ocupacional com treinamento em atividades de vida diária (AVD), 1 sessão por semana, uma hora por sessão; · Psicologia individual com TCC/ABA, 3 sessões por semana, uma hora por sessão; · Psicopedagoga com metodologia TEACCH, 1 sessão por semana, uma hora por sessão; · Fonoaudiologia pragmática, 2 sessões por semana, uma hora por sessão; · Terapia ocupacional com integração sensorial, 1 sessão por semana, uma hora por sessão; · Psicomotricidade relacional e funcional, 1 sessão por semana de cada, uma hora por sessão; · Fisioterapia motora Bobath, 1 sessão por semana, 1 hora por sessão, · Terapia aquática, 1 sessão por semana, 1 hora por sessão, · Musicoterapia, 1 sessão por semana, 1 hora por sessão, · Nutricionista especializada em seletividade alimentar e autismo- 1 sessão por semana, uma hora por sessão; · Atendente terapêutico ABA (AT) - aplicador ABA-acompanhamento individualizado e diário, em todo horário escolar - 25 horas semanais; · Acompanhamento com neuropediatra a cada 6 meses.

Já as alegações da parte ré são afirmando que jamais negou atendimento à parte autora, juntando em id. 211686221 comprovação de que autorizou sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia e nutricionista.

Contudo, ressente-se o Juízo com a ausência de qualquer comprovação da autorização das terapias Fisioterapia motora Bobath, Psicomotricidade relacional e funcional, Terapia aquática, Musicoterapia e Atendente terapêutico ABA (AT).

Frise-se que a própria parte ré afirma, em sua contestação, a inexistência de obrigatoriedade de prestação de assistente terapêutico para acompanhamento domiciliar e escolar, tampouco de musicoterapia e terapia aquática, uma vez que não são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Pois bem.

Registro, por oportuno, que, em que pese a suspensão do efeito vinculante do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, mantenho o posicionamento quanto às teses fixadas no IAC, cujo teor permanece intacto, em sua integralidade. É inquestionável que o menor foi diagnosticado com TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, o que enseja a necessidade de acompanhamento com as terapias multidisciplinares, inclusive terapia com ABA realizada por acompanhante terapêutico (AT) em escola, Fisioterapia motora Bobath, Psicomotricidade relacional e funcional, Terapia aquática e Musicoterapia, conforme prescrito pela médica assistente no laudo de id. 208559355.

Assim, a necessidade do tratamento multidisciplinar exsurge manifesta, estando, ao menos em sede de cognição sumária, satisfeito o pressuposto da probabilidade do direito.

O perigo de dano está consubstanciado no risco de retrocesso e agravamento do estado clínico do infante, decorrente da falta do tratamento de saúde adequado.

Por fim, consigno que, no caso, não está configurada a hipótese prevista no parágrafo 3º, do artigo 300 do CPC, qual seja, o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, pois, em casos nos quais se busca resguardar a saúde, não há de se cogitar tal requisito, considerando, ainda, que tal direito é uma garantida constitucional (art. 196, CF), bem como porque, caso perca a ação a parte autora, o plano de saúde réu poderá exercer o direito de ação contra àquela, a fim de ser reparado pelo dano que demonstrar ter sofrido.

Impõe-se, pois, o deferimento parcial da liminar para que o plano de saúde autorize, custeie e garanta a terapia com ABA realizada por acompanhante terapêutico (AT) em escola, Fisioterapia motora Bobath, Psicomotricidade relacional e funcional, Terapia aquática e Musicoterapia, com a frequência e a duração prescritas pela médica assistente, preferencialmente em sua rede credenciada.

Evidenciado, o preenchimento dos requisitos legais, alternativa não há senão o deferimento reivindicado, pelo que, com fulcro no art. 300 do CPC, DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte ré autorize terapia com ABA realizada por acompanhante terapêutico (AT) em escola, Fisioterapia motora Bobath, Psicomotricidade relacional e funcional, Terapia aquática e Musicoterapia, com a frequência e a duração prescritas pela médica assistente, conforme laudo médico de id. 208559355.

Em não havendo credenciados aptos para a terapia, na frequência e duração prescritas, deverá custear e garantir o tratamento deferido, nos termos do laudo médico, fora da rede credenciada, com base na Tese 1.2 do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000.

Advirto desde já a parte ré que, em caso de descumprimento desta ordem judicial, sua conduta será punida como ato atentatório à dignidade da justiça, passível de aplicação de multa de até 20% (vinte por cento) do valor da causa, sem prejuízo das sanções criminais, civis e processuais cabíveis.

Deixo de designar data para realização da audiência, uma vez que a conciliação poderá ser tentada em qualquer fase do processo, inclusive por iniciativa das partes.

Intime-se a parte ré, por mandado, para cumprir a presente Decisão, no prazo de 10 (dez) dias.

Intime-se a parte autora, eletronicamente, na pessoa de seu advogado, para tomar ciência desta Decisão, bem como para apresentar sua réplica à contestação de id. 211686216.

Intime-se o Ministério Público, pelo prazo de 30 (trinta) dias, para intervir como fiscal da ordem jurídica, nos termos do art.178, II, CPC.

Serve a presente Decisão como mandado.

INTIMEM-SE COM URGÊNCIA.

Recife, data da assinatura eletrônica.

Fernando Jorge Ribeiro Raposo Juiz de Direito L2 [1] CIANCI, Mirna.

Tutela Antecipada no Projeto do Código de Processo Civil: acertos e desacertos.

Disponível em: http://anape.org.br/site/wp-content/uploads/2014/01/TESE-72-AUTORA-MIRNA-CIANCI.pdf. Último acesso: 20/02/2016.

P. 03 " RECIFE, 10 de setembro de 2025.

MARCIA RODRIGUES DE OLIVEIRA Diretoria das Varas Cíveis da Capital

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 16ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0055006-81.2025.8.17.2001 AUTOR(A): V.

S.

S.

L.

REPRESENTANTE: ERICA SOUSA DE SANTANA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO Vistos etc.

Defiro a gratuidade da justiça, ficando desde já ciente a parte autora do que dispõe o art.98, §2º, CPC.

Deixo de designar a audiência de que trata o art. 334, do CPC, em prestígio ao princípio da celeridade, e por ser lícito às partes, a qualquer tempo, demonstrarem interesse na conciliação e apresentarem proposta para homologação.

Em observância ao disposto no item C da Nota Técnica 09/2024 do CIJUSPE, cite-se a parte ré para integrar a lide, e intime-a para, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, apresentar sua manifestação sobre o pedido de tutela de urgência.

No mesmo prazo deverá a parte ré apresentar defesa, sob pena de revelia.

Decorrido o prazo, voltem-me conclusos para apreciação do pedido de urgência, independentemente de efetiva manifestação da parte ré.

INTIME-SE.

Recife, data da assinatura eletrônica.

Fernando Jorge Ribeiro Raposo Juiz de Direito L2