TJPE - 0024203-18.2025.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av.

Des.

Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 16ª Vara Cível da Capital Processo nº 0024203-18.2025.8.17.2001 AUTOR(A): NORMA GERUSA VALENCA RAPOSO RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do Seção B da 16ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 214565161, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA Vistos etc...

NORMA GERUSA VALENÇA RAPOSO, qualificada nos autos, através de advogado, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA DE REEMBOLSO contra a BRADESCO SAÚDE S/A, juntando documentos.

Aduz a autora, na inicial, ser segurada da ré e que, após diagnóstico de carcinoma mamário no ano de 2004, sofrera uma recidiva e precisou tomar medicamento de alto custo, motivo pelo qual garantiu o tratamento por meio do proc. 0010390 55.2024.8.17.2001.

Apesar do sucesso da demanda judicial, diz necessitar da realização de exames frequentes de PET-CT para averiguar as margens com múltiplas lesões.

Sendo assim, viu-se obrigada a desembolsar R$ 5.000,00 por cada um dos exames, todos com reembolso negado pela ré.

Por tudo, requereu a antecipação dos efeitos da tutela no sentido de determinar que a ré reembolsasse R$ 15.000,00 referentes aos danos materiais experenciados com a realização dos exames e, no mérito, além da confirmação da liminar, R$ 10.000,00 de danos morais.

Pedido antecipatório indeferido no ID 206684078.

Devidamente citada, a ré apresentou defesa na forma de contestação (ID 209108452), sustentando, preliminarmente, a ausência de negativa já que estariam, unicamente, aguardando o envio das documentações solicitadas.

Denuncia-se, ainda, a incorreção do valor atribuído à causa.

No mérito, denuncia a inexistência de qualquer ilícito, bem como o uso de rede particular não referenciada, motivo pelo qual o reembolso haveria de seguir os limites contratuais.

Por tudo, requer a total improcedência dos pedidos.

Réplica ID 212329540.

Intimadas as partes para dizerem se teriam outras provas a produzir, nada fora requerido.

Vieram-me os autos conclusos.

Eis o relatório.

Decido.

Existindo preliminares que antecipam, lógica e cronologicamente, o juízo de mérito, passo a apreciá-las.

Sustenta a contestante a ausência de negativa administrativa, pelo que requer a extinção do processo sem julgamento do mérito.

Adianto, de logo, razão não lhe assistir.

Ora, a controvérsia se confunde com o próprio mérito da lide, em que se busca avaliar a negativa ou os critérios indicados pela demandada para realização do reembolso requerido, que, até a presente data, não ocorreu.

Assim sendo, REJEITO A PRELIMINAR ARGUIDA.

Ainda se sede preliminar, denuncia-se a incorreção do valor da causa.

Também neste particular melhor sorte não lhe é assistida.

Isto porque corresponde, com exatidão, ao somatório do montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) gastos com os 3 pet/ct e a pretensão de indenização por danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Por tais razões, REJEITO A PRELIMINAR ARGUIDA e passo ao exame do mérito.

Com vistas dos autos, tem-se que a controvérsia gravita em torno da aferição da legitimidade do pedido de reembolso realizado pela demandante para pagamento de 3 exames de PET-CT, além da avaliação da existência de danos morais indenizáveis.

De saída, cumpre menção à aplicabilidade da Súmula nº. 469 do STJ, que consolidou entendimento, há tempo pacificado, de que “a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota”. (Resp 267.530/SP, Rel.

Ministro Ruy Rosado de Aguiar, DJe 12/3/2001).

Nestes termos postos, o contrato de prestação de assistência à saúde há de ser lido ao influxo da legislação consumerista, reputando-se nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 da Lei n. 8.078/90, entre outras, as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade.

Ainda é preciso salientar que o preceito legal citado é norma de dirigismo contratual, meramente exemplificativa, pois qualquer cláusula que ameace o objeto ou equilíbrio contratual, colocando o consumidor em situação desvantajosa, poderá ser considerada abusiva.

Inicialmente, resta incontroverso o vínculo de direito obrigacional que une as partes, com base nas alegações das partes e nos documentos colacionados.

Como sabido, a saúde foi inserida na Constituição Federal como um dos direitos previstos na Ordem Social (artigos 196, 197, 199 da CF/88).

Trata-se, assim, de um bem de extrema relevância à vida e à dignidade humana, sendo pré-requisito, inclusive, à existência e exercício de todos os demais direitos.

Em seu artigo 196, a Carta Magna assegura que: Art. 196: "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário as ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação".

Cumpre esclarecer, porém, não se constituir como atividade sujeita ao monopólio do Estado, estando aberta à iniciativa privada, somente cabendo ao Poder Público a regulamentação, fiscalização e controle da execução de dita atividade. É que, por assegurar o exercício dos demais direitos fundamentais, a saúde não pode ser tratada como simples mercadoria. É desnecessário lembrar que, por trás desta espécie de contrato, embora de conteúdo econômico, existem vidas a serem protegidas.

O particular que presta uma atividade econômica correlacionada com os serviços médicos e de saúde, portanto, possui os mesmos deveres do Estado, devendo seu contrato ser submisso às normas constitucionais e infraconstitucionais diretamente ligadas à matéria.

Ou seja, apesar da assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, esta não pode exercer a sua liberdade econômica de forma absoluta, encontrando limitações destinadas a promover a defesa do consumidor dos serviços de saúde, a fim de que seja atingida a finalidade de assegurar a todos uma existência digna conforme os ditames da justiça social (art. 170, Constituição Federal).

Na elaboração e na celebração deste pacto, em se tratando de matéria contida no âmbito do que dispõe o Código de Defesa do Consumidor, possuem as partes o dever de agir com boa-fé, entendida não como mera intenção, mas como imperativo objetivo de conduta, exigência de respeito e lealdade, preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do segurado, em face da presunção legal de sua vulnerabilidade.

Também prevalente outro norte de relevância para o caso que é a regra da solidariedade (art. 3º, I, da CF), compreendendo-se que o contrato não deve ser entendido como apenas as pretensões individuais dos contratantes, mas, destaque-se, como verdadeiro instrumento de convívio social e de preservação dos interesses da coletividade. É ensinamento do Min.

Ruy Rosado de Aguiar, que “além de útil, um contrato tem de ser justo”.

Compulsando detidamente os autos, entretanto, observo que o cerne da controvérsia reside na legitimidade da suposta negativa de custeamento do procedimento de PET-CT.

Inicialmente, cumpre destaque que, segundo a documentação de ID nº. 198309794, procedera a demandante com a realização do exame no Hospital Português de Beneficência em Pernambuco, intervenção essa orçada em R$ 5.000,00.

O documento de ID 198309811, por sua vez, enuncia a negativa da demandada, que teria apresentado oposição à realização da intervenção ao argumento de que o plano não possuiria cobertura contratual para o procedimento solicitado.

A tela de ID 198309814, ao seu tempo, consta a negativa do reembolso correspondente, embora tenha a demandada demonstrado que estaria no aguardo do comprovante de pagamento para processamento do pedido (ID 209108452 – pág. 02).

O encaminhamento a respeito da imprescindibilidade do procedimento de PET-CT fora devidamente justificado no ID 198309820, tendo o médico assistente da autora declinado que o requerimento do procedimento se justificaria em razão da “[...] dúvida em relação à metástases”.

A demandada, neste estado de ideias, não apresentou qualquer prestador credenciado que pudesse realização a intervenção requerida pela demandante, de modo que a eleição do Hospital Português se tornara legítima e albergada pela legislação correspondente.

Deve-se aquilatar, ainda, que, a própria Resolução Normativa da ANS que atualizou o rol de procedimentos e eventos em saúde prevê, em seu Anexo I, a inclusão do exame PET-SCAN Oncológico (com diretriz de utilização) como sendo de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde.

Cabe, portanto, ao médico-assistente indicar o tratamento necessário ao seu paciente.

Aqui, importa esclarecer que os exames PET-CT e PET-SCAN, atualmente, são considerados sinônimos.

Nesse sentido, reproduzo os esclarecimentos da Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular, citados pelo Des.

Relator Dr.

Jorge André Pereira Gailhard, no julgamento da Apelação nº. *00.***.*36-06, TJ-RS, sobre o exame PET-CT: Esclarecimento: Posicionamento Oficial da SBBMN (Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular) sobre o Exame PET/CT.

PET/CT é o mais novo procedimento de Medicina Nuclear a ser incluído no ROL de procedimentos aprovado pela ANS.

Nessa lista esse exame foi referido com o nome “PETScan”.

Algumas pessoas, por ignorância ou má-fé, têm sugerido que PET/CT e PET-Scan são procedimentos diferentes.

PET/CT e PET-Scan são atualmente considerados sinônimos já que, há vários anos, não mais existe em nenhum local do mundo a fabricação de equipamentos PET simples (sem CT).

No Brasil, praticamente todo o parque instalado de PET-Scans corresponde a equipamentos PET/CT.

Por uma questão técnica toda imagem PET necessita obrigatoriamente de um tipo de correção chamada “correção de atenuação”.

Sem isso, as imagens perdem qualidade e não podem ser quantificadas (não pode ser feito o cálculo do “SUV”).

Nos equipamentos PET/CT a correção de atenuação é feita a partir das imagens da CT (Tomografia Computadorizada).

Além disso, dados adicionais importantes para o diagnóstico são fornecidos através da análise simultânea das imagens da PET e da CT.

Portanto, a suposição de alguns de que seria possível produzir uma imagem com qualidade aceitável e com quantificação sem utilizar o componente CT dos atuais PET-Scans (que são os PET/CTs) é totalmente absurda e só pode ser atribuída a pessoas que não tenham um mínimo conhecimento técnico da área.

Devido ao exposto e em concordância com a tabela CBHPM que propõe no PET dedicado oncológico (4.07.08.12-8) a cobrança da TC para PET dedicado oncológico (4.10.01.22.2), a SBBMN vem a público prestar estes esclarecimentos sobre o exame PET/CT e se coloca à disposição dos interessados para dirimir quaisquer dúvidas técnico-operacionais adicionais.

DIRETORIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE BIOLOGIA MEDICINA NUCLEAR E IMAGEM MOLECULAR.

A respeito da obrigatoriedade de cobertura, cito alguns precedentes: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR..

NEGATIVA DE COBERTURA.

EXAME PET- CT.

SITUAÇÃO PREVISTA NO ART. 12 DA LEI 9.656/98.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1.

Os contratos de plano de saúde estão abrangidos pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante disposição do seu art. 3º, § 2º; art. 35 da Lei n.º 9.656/98 e súmula 469 do STJ. 2.

Restou incontroverso nos autos a existência de contratação de plano de saúde entre as partes, bem como que a parte autora é portadora de câncer, necessitando de exame usando a técnica PET-CT.

Diferentemente do que alega a demandada, o tratamento postulado pela parte autora não está previsto no rol de hipóteses de exclusão de cobertura do art. 10 da Lei 9.656/98, pelo contrário, está previsto no art. 12 da referida lei, o qual prevê as exigências mínimas de cobertura.

Assim, não há necessidade de expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar. 3.

Em situações tais, onde a parte autora necessita de tratamento/exames para evitar a progressão de doença, presumido esta o dano moral sofrido, pois verifica-se "in re ipsa", ou seja, decorre da força dos próprios fatos, não sendo relevante a suposta inexistência da prova nos autos quanto ao efetivo prejuízo sofrido pela vítima em face do evento danoso.

Assim, restaram configurados os danos morais no caso em tela.

APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº *00.***.*73-29, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Léo Romi Pilau Júnior, Julgado em 29/03/2017); Apelação cível.

Seguros.

Plano de saúde.

Exame PET-CT.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro.

Inclusão na Resolução Normativa nº 211/2010 da ANS.

Necessidade de cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica.

Pedido de indenização por dano moral.

Caso concreto.

Situações que em que a demora ou a negativa ilegítima gera stress e dor no paciente, extrapolando o plano do mero dissabor.

O valor da indenização por dano moral deve ser fixado, considerando a necessidade de punir o ofensor e evitar que repita seu comportamento, devendo se levar em conta o caráter punitivo da medida, a condição social e econômica do lesado e a repercussão do dano.

Apelo não provido (Apelação Cível Nº *00.***.*84-27, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em 27/10/2016); APELAÇÃO CÍVEL.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

EXAME "PET-CT" ONCOLÓGICO.

A negativa da cobertura não encontra respaldo legal, uma vez que, nos termos da Lei nº 9.656/98, os planos de saúde não podem excluir da cobertura de exames prescritos por médicos assistentes.

Recurso desprovido. (Apelação Cível Nº *00.***.*15-44, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 15/09/2016).

Devida, portanto, a cobertura correspondente cabendo ao Juízo avaliar, unicamente, a pretensão indenizatória de danos materiais e morais.

Como se sabe, o inadimplemento de obrigações pode resultar diversas espécies de danos, dentre eles o de ordem material.

A reivindicação de pretensões indenizatórias, desta maneira, há de atingir/abarcar a integralidade do prejuízo experimentado pela vítima e, por isso, podem ser enquadradas como sendo espécie de “dano emergente” e/ou “lucros cessantes”.

Referido instituto está previsto no art. 402 do CC/2002, cujo teor determina o seguinte: Art. 402.

Salvo as exceções expressamente previstas em lei, as perdas e danos devidas ao credor abrangem, além do que ele efetivamente perdeu, o que razoavelmente deixou de lucrar.

Os danos emergentes, desta maneira, correspondem às importâncias necessárias para restituir a vítima a redução patrimonial sofrida, fazendo retornar ao status quo inicial, que, regra geral, já devem ser conhecidas.

No caso dos autos, embora a demandante tenha trazido à colação as notas fiscais correspondentes à realização do serviço, não colacionou prova indiciária mínima de que tenha, de fato, realizado o pagamento do serviço prestado.

Eis, inclusive, uma das documentações requeridas pela ré para processamento do pedido de reembolso e que não fora juntada pela autora.

Dito de outro modo, embora as notas fiscais indiquem a efetiva prestação do serviço, não comprovam pagamento.

Neste particular, destaco que a nota fiscal, sendo documento fiscal e contábil que registra a prestação do serviço ou a venda do produto para fins de tributação e formalização da operação, tem natureza jurídica diversa do efetivo pagamento, que é ato distinto que deve ser comprovado por recibo, comprovante bancário, transferência, cheque quitado, boleto pago etc.

Digno de nota, inclusive, que, em muitos casos, a nota fiscal é emitida antes mesmo do pagamento, servindo apenas para documentar a obrigação.

Embora os Tribunais Brasileiros entendem que a nota fiscal seja indício da prestação do serviço, mas não faz prova do adimplemento.

De mais a mais, tem-se que, embora a demandante demonstre a efetiva prestação do serviço, não comprovou o pagamento correspondente.

Sendo o pedido instrumentalizado para reembolso de valores, o requisito essencial a ser avaliado, por certo, é o pagamento, até e porque poderia a ré ter procedido com o reembolso administrativo caso tivesse ocorrido a juntada das documentações requeridas.

Entendo, desta forma, que, conquanto devida a cobertura dos procedimentos requeridos, não há ilícito da demandada, que, ao final, solicitara, unicamente, a prova do efetivo pagamento, o que não fora juntada pela demandante.

Inexistindo ilícitos, portanto, indevida a condenação à reparação por danos morais.

Ante todo o exposto, DECLARO O PROCESSO EXTINTO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, o que faço com arrimo no art. 487, I, do CPC, para julgar TOTALMENTE IMPROCEDENTES OS PEDIDOS.

Sucumbente, responde a vencida pelas custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa.

Caso seja interposta apelação, cite-se e intime(m)-se o(s) apelado(s) para, querendo, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, § 1º, do CPC).

Em sendo interposta apelação adesiva (art. 997, § 1º, do CPC), intime(m)-se o(s) apelado(s) para apresentar(em) contrarrazões, em idêntico prazo.

Decorrido(s) o(s) prazo(s), com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Egrégio TJPE, com as devidas cautelas.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as baixas de estilo.

P.R.I.C.

Recife, 03 de setembro de 2025.

Fernando Jorge Ribeiro Raposo Juiz de Direito." RECIFE, 10 de setembro de 2025.

GEMMA GONCALVES DE ARAUJO GONDIM Diretoria das Varas Cíveis da Capital

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av.

Des.

Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 16ª Vara Cível da Capital Processo nº 0024203-18.2025.8.17.2001 AUTOR(A): NORMA GERUSA VALENCA RAPOSO RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do Seção B da 16ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 206684078 , conforme segue transcrito abaixo: " [...] Em seguida, intime-se a autora para réplica em igual prazo. " RECIFE, 15 de julho de 2025.

CARLOS DE LIMA RIBEIRO JUNIOR Diretoria Cível do 1º Grau