TJPE - 0050354-21.2025.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av.

Des.

Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 18ª Vara Cível da Capital Processo nº 0050354-21.2025.8.17.2001 AUTOR(A): A.

S.

K.

RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do Seção B da 18ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID __211798034___ , conforme segue transcrito abaixo: " Intime-se a parte Autora através do patrono habilitado no sistema PJe, no prazo de 15 (quinze) dias, promover o recolhimento das custas judiciais pelo Sistema SICAJUD sob pena de cancelamento da distribuição do feito nos termos do art. 290 do CPC.

Comprovado recolhimento, independe de nova conclusão cumpra-se a seguinte, DECISÃO Vistos etc. 1.

Trata-se de ação cognitiva, de rito comum, que tem por objeto o cumprimento de obrigação de fazer c/c pedido de danos morais, ajuizada por A.

S.

K., representado por sua genitora, em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ambos devidamente qualificadas na petição introdutória, com pedido de antecipação, via liminar, da tutela de urgência aduzindo em suma que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID: 10: F84.0), mantém contrato de prestação de serviço de saúde junto a parte ré quando indicado ao autor, por um médico sem RQE, tratamento multidisciplinar para a sua condição, notadamente; ABA (Análise do Comportamento Aplicada): 20 horas semanais • Atendente Terapêutico ABA (AT): Acompanhamento individualizado e diário, durante todo o horário escolar e em qualquer outro ambiente • AEE (Atendimento Educacional Especializado): Acompanhamento diário no ambiente escolar • Psicopedagogia Clínica: 4 sessões ou 2 horas semanais • Psicoterapia (Terapia Cognitivo-Comportamental): 3 horas semanais • Terapia de Integração Sensorial de Ayres (TIS Ayres): 4 sessões ou 2 horas semanais • Terapia Ocupacional (AVDs e AIVDs): 4 sessões ou 2 horas semanais • Fonoaudiologia: 4 sessões ou 2 horas semanais • Fisioterapia: 4 sessões ou 2 horas semanais • Psicomotricidade Relacional: 4 sessões ou 2 horas semanais • Musicoterapia: 4 sessões ou 2 horas semanais • Nutrição (Terapia Nutricional e Alimentar): Semanal ou mensal, conforme avaliação • Terapia Aquática: 4 sessões ou 2 horas semanais • Equoterapia: 4 sessões ou 2 horas semanais • Educação Física (Práticas Esportivas e Físicas): Semanalmente (sem carga horária exata definida) Razão pela qual postula tutela de urgência com a finalidade de (i) autorize e custeie do tratamento multidisciplinar.

Segue a inicial documentos. 2.

Consoante estabelece a regra erigida no art. 84, § 3º, do CDC, “Sendo relevante o fundamento da demanda e havendo justificado receio de ineficácia do provimento final, é lícito ao juiz conceder a tutela liminarmente ou após justificação prévia, citado o réu.

Ao caso vertente, o médico requisitante subscritor do laudo apresentado não possui RQE em psiquiatria ou neurologia (ID 207412517), conforme consulta pública no CFM; Chama atenção que o mesmo profissional médico solicitou exatamente, mesmo tratamento, nos autos do processo nº 0027650-14.2025.8.17.2001 para outro menor.

Há duas espécies de tutela de cognição sumária foram disciplinadas - as quais podem ser requeridas de forma antecedente ou incidental - são elas: (i) tutela de urgência (cautelar ou satisfativa), e (i) tutela de evidência.

Ao caso vertente, suspenso os efeitos vinculantes do de Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, sobre a responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) proferido nos autos da petição cível nº 0004470-21.2025.8.17.9000 quando suspensa tão somente a vinculação obrigatória ao precedente, com seus respectivos consectários legais previstos no CPC.

O menor, apresenta transtorno do espectro autista, sendo-lhe prescritos tratamentos multidisciplinares a fim de amenizar os efeitos de sua condição e ajudá-lo na integração social, entretanto, o médico requisitante não possui RQE.

A resolução normativa nº 539/22/ANS, ampliou as regras de cobertura para tratamento dos pacientes portadores do transtorno de espectro autista, ressaltando que a OPS deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

A resolução normativa nº 541/22/ANS que revogou as diretrizes de utilização das sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, deixando de limitar o número de consultas, por sua vez a Lei nº 14.454/22 mitigou a taxatividade do rol da ANS para considera-lo referência básica para cobertura dos planos de saúde e impôs condições para o tratamento não incluído na lista, desde que; (i) tenha eficácia comprovada cientificamente; (ii) seja recomendado pela comissão nacional de incorporação de tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC); ou (iii) seja recomentado pelo menos por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

Conforme pareceres técnicos nº 25 de 2021 e 2022/ANS, o acompanhante terapêutico (AT) é excluído da cobertura obrigatória, por não haver evidência científica de sua eficácia para o tratamento.

A determinação de realização do tratamento fora dos estabelecimentos de saúde que extrapola o âmbito de atuação de plano de saúde e não guarda nenhuma pertinência com o contrato de plano de assistência médico-hospitalar firmado entre as partes.

Conforme Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, não há obrigatoriedade de cobertura de determinados tratamentos, com exclusão expressa de pilates, reeducação postural global (RPG), hidroterapia, musicoterapia, arteterapia, massoterapia, equoterapia, terapia de florais, aromaterapia, cromoterapia e reflexoterapia.

Nesse sentido; 79335065 - CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

CARÁTER EXPERIMENTAL.

EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

RECUSA INDEVIDA.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.

Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 2. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no RESP 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao Recurso Especial. (STJ; AgInt-AREsp 2.451.948; Proc. 2023/0282842-8; RN; Quarta Turma; Rel.

Min.

Raul Araújo; DJE 11/03/2024) 6200530191 - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

Autor portador de autismo.

Indeferimento da tutela de urgência.

Irresignação do autor.

Na forma do Parecer Técnico nº 25 de 2022 da ANS, procedimentos de hidroterapia, acompanhante terapêutico/assistente terapêutico, dentre outros, são excluídos da cobertura obrigatória, por não haver evidência científica de sua eficácia para o tratamento, além de fugir ao escopo do contrato de saúde.

Incidência do verbete sumular nº 59 do TJRJ.

Recurso a que se nega provimento. (TJRJ; AI 0000336-62.2024.8.19.0000; Teresópolis; Vigésima Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Cristina Serra Feijo; DORJ 03/05/2024; Pág. 1257) 6200478002 - APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer.

Demandante diagnosticado com transtorno do espectro autista (tea) objetivando o fornecimento de tratamentos multidisciplinares.

Sentença de procedência do pedido.

Irresignação do réu que prospera.

Autor beneficiário do plano de saúde.

Laudo médico que atesta a necessidade da cobertura das terapias solicitadas.

Resolução normativa 539/2021 que garante cobertura obrigatória com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala, da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento (autismo), com os métodos e técnicas indicados pelo médico assistente.

Entendimento firmado pelo egrégio Superior Tribunal de Justiça e por esta corte no sentido de que se revela abusiva cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito pelo médico para garantir a saúde ou a vida do beneficiário do plano de saúde.

Enunciado das Súmulas nº 211 e 340 do TJRJ.

Resolução RN nº 541/2022 que determinou o fim da limitação do número de consultas e sessões para tratamentos de pessoas diagnosticadas com autismo.

Lei nº 14.454/22 que reconheceu a exigibilidade dos tratamentos não previstos no rol da ans, desde que comprovada a eficácia e que haja recomendação pela conitec ou por órgão de renome internacional.

Entendimento firmado pelo egrégio Superior Tribunal de Justiça e por esta corte estadual no sentido de que inexiste obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde das terapias pelo método pediasuit, therasuit, bobath, spider e cuevas medek exercises (mce) tendo em vista sua natureza experimental e sem comprovação científica. Órgãos técnicos de renome nacional que concluem pela ausência de evidência científica superior a dos tratamentos convencionais.

Lei nº 9.656/98 que exclui expressamente o tratamento clínico experimental (art. 10, inciso I) e o fornecimento de órteses não ligadas a atos cirúrgicos (art. 10, inciso VII).

Equoterapia, musicoterapia e hidroterapia que, embora não façam parte do rol da ans, devem ser cobertos, quando indicados pelo médico assistente, nos casos de pessoas diagnosticadas com transtorno de espetro autista, a teor da RN nº 539/22.

Danos morais caracterizados.

Réu que vem dificultando o acesso do paciente a tratamento indispensável a uma vida digna, colocando-o em posição de maior risco à sua saúde.

Recursa que causou aflição e angústia que ultrapassam a esfera do mero aborrecimento.

Aplicação do verbete nº 339 da Súmula do TJRJ.

Sentença parcialmente reformada apenas para excluir a obrigatoriedade de custeio das terapias pelo método pediasuit, therasuit, bobath, spider e cme.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJRJ; APL 0301062-62.2021.8.19.0001; Rio de Janeiro; Décima Oitava Câmara de Direito Privado; Relª Desª Lúcia Regina Esteves de Magalhães; DORJ 29/02/2024; Pág. 600) 77315171 - APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

AUTORIZADO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO QUANTO AO NÚMERO DE SESSÕES.

ILICITUDE.

TRATAMENTO COM MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA.

FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE.

RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. 1.

A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em caso de enfermidade, terá atendimento adequado. 2.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estendeu a beneficiários de planos de saúde com Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o país, o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do autismo, através da Resolução Normativa nº 469/2021.

Destarte, considerando-se o quadro clínico da criança, diagnosticado com transtorno do espectro autista, não pode haver limitação ao tratamento multidisciplinar de que necessita. 3.

Em relação aos métodos ao tratamento com musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, por não possuírem eficácia e eficiência científica demonstradas (medicina de evidência), conforme notas técnicas emitidas pelos NATJUS de vários tribunais pátrios, o Superior Corte de Justiça reviu seu entendimento e firmou sua jurisprudência no sentido de ser legítima a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 4.

APELAÇÕES CONHECIDAS E NÃO PROVIDAS. (TJDF; APC 07111.39-98.2021.8.07.0001; 173.3993; Terceira Turma Cível; Rel.

Des.

Luís Gustavo Barbosa de Oliveira; Julg. 20/07/2023; Publ.

PJe 02/08/2023) Não há evidência científica para o tratamento por PECS, PROMPT, TEACCH e Integração Sensorial, entretanto, relativamente às sessões de psicologia comportamental em ambiente clinico com método ABA o CONITEC, aprovou o relatório de recomendação do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do comportamento agressivo no transtorno do espectro do autismo nº 716/2022, apontando o método ABA entre as medidas eficazes no tratamento não medicamentoso.

No tocante às sessões de psicologia, fonoaudiologia, nutricionista, terapia ocupacional, já possuem cobertura contratual, não comportando, portanto, recusa pela OPS os quais foram oferecidos na rede credenciada.

Em resumo as sessões de psicologia comportamental com método ABA, no atual cenário normativo e jurisprudencial, atendem ao que dispõe o §13, inc.

I, do art. 10 da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22, por gozar de evidência científica.

Não são todos os serviços pleiteados pelos usuários que devem ser fornecidos pela OPS, como no caso da sessão de psicologia comportamental com método ABA em domicílio e do AT (acompanhante/ assistente terapêutico), porque inexiste previsão contratual para a modalidade em regime domiciliar, não se pode impor à OPS obrigação de prestar atendimento domiciliar nesses casos, que são excepcionalizados apenas quando há dificuldade de locomoção ou extensão de internação hospitalar, o que não restou demonstrado nos autos.

Além disso, não há comprovação da eficácia do tratamento com o atendente/assistente terapêutico, nem há recomendação do CONITEC para o referido serviço, conforme se extrai do parecer técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/22/ANS.

Por sua vez, o C.STJ decidiu que o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como por exemplo, em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ. 2ª seção.

EARESP 1459849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio bellizze, julgado em 14/10/2020.

Na hipótese de tratamento fora da rede credenciada, por opção do consumidor, o reembolso deverá ser efetuado nos limites do contrato.

A disponibilidade de clinica credenciada para atendimento, sem vagas ou sem cobertura adequada, com permissão de reembolso não corresponde a negativa de atendimento.

Na espécie dos autos, a requisição foi realizada por profissional médico sem RQE em psiquiatria ou neurologia afetando o diagnóstico e requisição de tratamento.

O tratamento que está contemplado no rol da ANS e que é adequado à modificação do comportamento da pessoa com transtorno do espectro autista (TEA).

Aos demais pedidos não há aprovação do CONITEC.

De tal sorte que não há probabilidade do Direito alegado, quando (i) solicitado tratamento por profissional médico sem RQE e (ii) já fornecido pela OPS na rede credenciada, sem demonstração do periculum in mora quando não, se trata assim de concreta possibilidade de prejuízo quando fornecido o serviço, como no caso, e, não enseja a antecipação da tutela jurisdicional, associada a ausência de demonstração de negativa da OPS. 3.

Descortinado quadro, e, na forma do art. 300 e segs.

CPC c/c com fundamento no parecer técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, Resolução Normativa ANS Nº 539/22, Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo – CONITEC relatório nº 716/22, não concedo a tutela de urgência e determino a citação da parte Ré para responder a presente no prazo de 15 dias, sob pena de confissão e revelia.

Intime-se o Ministério Público.

Cite-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Recife, 05 de agosto de 2025.

Marcos Garcez de Menezes Júnior Juiz de Direito auxiliar" RECIFE, 14 de agosto de 2025.

LUCIANA FLAVIA DO NASCIMENTO Diretoria Cível do 1º Grau