TJRJ - 0028673-71.2019.8.19.0021

CERTIDÃO Certifico que o recurso de apelação de fls. 904/921 é: (X ) Tempestivo ( ) Intempestivo e que as custas foram: ( X ) devidamente recolhidas, conforme fls. ( ) não foram recolhidas em face da gratuidade de Justiça ( ) não foram recolhidas em face da isenção em razão da natureza jurídica do apelante Assim: ( ) À conclusão (X )Ao apelado em contrarrazões

Processo 0028673-71.2019.8.19.0021 S E N T E N Ç A PEDRO RAFAEL COSTA DE ALMEIDA JUNIOR propôs ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais e materiais e pedido de tutela de urgência contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Afirma ser portador de síndrome do espetro autista não tendo a ré realizado o reembolso dos valores despendidos.

Pretende, assim, que seja a ré compelida a proceder ao pagamento e cobertura do tratamento recomendado por seu médico assistente, reembolsar os valores pagos com o tratamento de fonoaudiologia e terapia ocupacional no valor de R$ 939,56, reembolsar os valores custeados com o tratamento de musicoterapia que totaliza até a presente data R$ 7.710,00 e indenização por danos morais de R$ 10.000,00.

A fls. 49 foram deferidas a gratuidade de justiça e antecipação de tutela para compelir a ré que viabilize a realização do tratamento terapêutico requerido na inicial, arcando com todos os exames, medicamentos e materiais requeridos pelo médico assistente, no prazo de 05 dias a contar da intimação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), por dia de atraso, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Contestação a fls. 67, afirma não ter negado os tratamentos solicitados, que dispõe dos profissionais indicados em sua rede credenciada, que a musicoterapia não é considerada um procedimento médico não devendo, assim, ser custeado pela ré, de forma que o reembolso deva ser limitado as suas tabelas.

A fls. 446 o autor afirma o descumprimento da antecipação de tutela.

Réplica a fls. 525 argumentando que os profissionais indicados pela ré se localizam no bairro de Jacarepaguá, outro município, o que inviabiliza o tratamento.

Decisão de saneamento do processo a fls. 550 com o deferimento de produção de prova pericial médica fixando como pontos controvertidos: a) a alegação da parte autora de que a parte ré não cobre todos os tratamentos necessários à preservação da saúde do menor, b) bem como, que não está reembolsando custos de certos tratamentos, e por fim, c) se os tratamentos reclamados possuem a cobertura do plano de saúde.

A fls. 701 o autor informa o cancelamento do contrato até então mantido com a ré.

Laudo pericial a fls. 771 sobre o qual se manifestaram as partes, esclarecido a fls. 824.

Em seguida, o juízo de origem considerou encerrada a fase probatória remetendo o processo ao grupo de sentenças onde veio a ser distribuído a esse magistrado subscritor em 09 de junho de 2025. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Trata-se de ação objetivando o cumprimento de obrigação de fazer com tutela de urgência em função de negativa de tratamento pelo plano de seguro de saúde, mais especificamente quanto ao tratamento determinado pelo médico assistente a ser fornecido pela ré à autora, e pedido de indenização por danos morais.

Cinge-se a controvérsia acerca da possível recusa da ré em fornecer o acompanhamento conforme indicado pelo laudo médico do autor com o intuito de melhorar a condição de saúde dessa, o qual alega possuir o direito e a necessidade de receber o tratamento.

Trata-se de relação de consumo visto que a concessionária se enquadra no conceito de prestadora de serviços do art. 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Nesse sentido, dispõe Súmula nº 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão Inicialmente, insta salientar que a ré, em nenhum momento, impugnou o estado de saúde alegado pela parte autora na inicial, o que torna o fato incontroverso.

Ademais, restou comprovado nos autos, por meio do laudo elaborado pelo perito a condição de saúde do autor a justificar o tratamento pretendido.

Ademais, resta controverso o tratamento médico requerido pela parte autora e reforçado pela perita, tendo em vista a impugnação pela ré que alega a não obrigação em fornecer o tratamento de musicoterapia.

Nesse contexto, cabe ao médico assistente a escolha da conduta terapêutica mais eficaz para o tratamento da doença.

Nesse sentido, o verbete nº 211, da súmula deste Tribunal de Justiça, in verbis: Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização .

Em que pese ter o réu afirmando que não negou o reembolso, de forma contraditória acaba por aduzir ser seu direito limitar o custeio considerando ter os profissionais necessitados pelo autor (à exceção da musicoterapia) em sua rede credenciada. É o que se retira da a Lei n° 12.764/12 que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista que prevê, em seus artigos 2°, inciso III e 3°, incisos I e III, alíneas a , b e d , a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multidisciplinar, bem como às necessidades de saúde a paciente diagnosticado com espectro de autismo a sua alegação.

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; (...) Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; (...) Outrossim, a ANS publicou a Resolução Normativa n.º 539, de 23/06/2022 alterou a Resolução Normativa n.º 465/2021, para incluir o parágrafo 4 no artigo 6º, o qual amplia as regras de cobertura para tratamento de pacientes portadores de TEA e destacando que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, in verbis: Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Retira-se ainda da página eletrônica da ANS advertência realizada às operadoras que a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento).

Destarte, foi publicado Comunicado n.º 95, de 23 de junho de 2022, que expressamente determinou a inclusão dos métodos ABA e similares (dentre os quais, o Denver) no rol de procedimentos obrigatórios pelos planos de saúde.

Neste sentido, o entendimento deste Tribunal: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA OBRIGAR QUE A OPERADORA DE SAÚDE SEJA COMPELIDA A APRESENTAR CLÍNICA CREDENCIADA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO AUTOR E QUE POSSUA TODAS AS ESPECIALIZAÇÕES NECESSÁRIAS, CONFORME LAUDOS MÉDICOS, OU, EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA, QUE SEJA CUSTEADO TODO O TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR.

INSURGÊNCIA DA RÉ.

PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICANDO, DIANTE DO QUADRO APRESENTADO PELO AGRAVANTE, QUE É PORTADOR DE AUTISMO, TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

A ESCOLHA DO TRATAMENTO CABE AO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL, NA FORMA DO ENUNCIADO Nº 211 DA SÚMULA DO TJRJ.

PROBABILIDADE DO DIREITO EVIDENCIADA.

ENQUANTO NÃO JULGADA E DEFINIDA A CONTROVÉRSIA ENTRE AS PARTES, EXISTE UM BEM MAIOR A SER PRESERVADO, QUE É A VIDA E A SAÚDE DO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE, OS QUAIS PODEM VIR A SOFRER PREJUÍZOS, CASO NÃO SEJA DEFERIDA A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PLEITEADA NA PETIÇÃO INICIAL.

REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL PRESENTES.

A ANS RECENTEMENTE APROVOU A AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, ATRAVÉS DA RN ANS N. 539 - 23/06/2022, DE MODO A ASSEGURAR A OBRIGATORIEDADE DE O PLANO DE SAÚDE CUSTEAR QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE QUE TENHA UM DOS TRANSTORNOS ENQUADRADOS NA CID F84, CONFORME A CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS.

ADEMAIS, FOI SANCIONADA A LEI N° 14.454/2022, EM 21/09/2022, A QUAL ALTEROU OS PARÁGRAFOS 12 E 13 DO ART. 10 DA LEI N° 9.656/98 PARA AMPLIAR A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E SERVIÇOS DISPONIBILIZADOS AOS BENEFICIÁRIOS DOS PLANOS DE SAÚDE, VISANDO GARANTIR MAIOR ACESSO A DIFERENTES TIPOS DE TRATAMENTO QUE NÃO ESTEJAM NA LISTA MANTIDA PELA ANS.

LOGO, A NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS FOI RECONHECIDA POR LEI EM VIGOR.

QUESTÕES CONTRATUAIS QUE DEVEM SER EXAMINADAS EM COGNIÇÃO PLENA, PORÉM, NÃO TEM O CONDÃO DE AFASTAR A CONCESSÃO DA LIMINAR PRETENDIDA.

PONDERAÇÃO DE INTERESSES QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À SAÚDE QUE É.

PROTEGIDO CONSTITUCIONALMENTE.

RISCO DE DANOS IRREPARÁVEIS INOCORRÊNCIA DE PERIGO DE DANO REVERSO, ANTE AS DISPOSIÇÕES DO ART. 302 DO CPC.

PRECEDENTES.

DECISÃO MANTIDA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0066545-81.2022.8.19.0000 / DES.

ANDRÉ LUIZ CIDRA - Julgamento: 10/11/2022 - DÉCIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), SEGUNDO CRITÉRIOS DO DSM-5 (CID-10: F84.0; CID-11:6A02.3), ASSOCIADO A TRISSOMIA DO CROMOSSOMO 21 (SÍNDROME DE DOWN - CID-10: Q90), E APRAXIA DA FALA (CID-10: F80.0), EVOLUINDO COM DIFICULDADE NA INTERAÇÃO SOCIAL, NA RECIPROCIDADE SOCIOEMOCIONAL, ATRASO DE FALA GRAVE COM DIFICULDADE NA COMUNICAÇÃO, SELETIVIDADE ALIMENTAR GRAVE, APENAS ACEITANDO REFEIÇÕES LIQUEFEITAS, COM MUITA RECUSA NA ACEITAÇÃO ALIMENTAR .

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA QUE A AGRAVANTE CUSTEIE/AUTORIZE TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO.

ARTIGO 47 DO CDC.

SÚMULA 340 DO TJRJ.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23/06/2022.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC.

RESOLUÇÕES Nº 348 E Nº 443 DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL QUE DISCIPLINAM A HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA.

MUSICOTERAPIA QUE INTEGRA A TABELA DE PROCEDIMENTOS DO SUS.

PORTARIA Nº 849, DE 27 DE MARÇO DE 2017, DO MINISTÉRIO DA SAÚDE.

EFICÁCIA CIENTÍFICA DESSAS MODALIDADES COMPROVADA.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0056840-25.2023.8.19.0000 / DES.

LUIZ ROLDÃO DE FREITAS GOMES FILHO - Julgamento: 09/10/2023 - NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO) Outrossim, após o julgamento do colendo STJ que determinou a taxatividade do rol da ANS (Resp 1886929), foi promulgada a Lei n.º 14.454, de 21 de setembro de 2022, que promoveu alteração da Lei n.º 9.656/1998, abrindo uma nova discussão acerca da taxatividade do rol da ANS.

Veja-se: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Portanto, a nova lei positivou o caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, superando a questão sobre a sua taxatividade.

Esclarecendo a abrangência dos novos parâmetros legais, estabeleceu o STJ, em julgamento recente do Resp 2037616/SP (Informativo 812), que esses devem ser aplicados aos fatos posteriores à entrada em vigor do diploma legal, não sendo possível sua aplicação retroativa.

Veja-se trecho da ementa do acórdão: 4.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5.

A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo.

Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma interpretação autêntica , ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6.

Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência.

Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7.

Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.

Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.

Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8.

Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.

Ainda que tal entendimento não seja suficiente, o próprio relator do Resp 1886929, o ministro Luis Felipe Salomão, reconhece que a decisão proferida no julgamento não seria uma regra absoluta, podendo ser excepcionada diante das particularidades do caso concreto.

Veja-se trecho da ementa: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima.

Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto.

Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Assim, se admite que em decisões fundamentadas e baseadas em informações técnicas obtidas sob o crivo do contraditório seja determinada cobertura do tratamento em situações excepcionais.

Ademais, o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente, ainda que domiciliar, que se afigure necessário à recuperação do paciente.

Veja-se: AGRAVO REGIMENTAL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

SÚMULA 7/STJ.

RECUSA INJUSTA AO TRATAMENTO DE SAÚDE CONFIGURADA.

REEXAME DE PROVAS.

SÚMULA 7/STJ.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA 83/STJ. 1.

O STJ possui jurisprudência no sentido de que compete às instâncias ordinárias exercer juízo fundamentado acerca da necessidade, ou não, de dilação probatória, cujo reexame é vedado em âmbito de especial a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ.Precedentes. 2.

Inviável o recurso especial cuja análise das razões impõe reexame do contexto fático-probatório da lide, nos termos da vedação imposta pelo enunciado nº 7 da Súmula do STJ. 3.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento, cuja opção técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista. 4.

Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 453.461/MS, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/06/2015, DJe 30/06/2015) Conforme já mencionado, o procedimento pretendido é de extrema relevância para o tratamento e desenvolvimento do autor, sendo evidente seu direito ao fornecimento integral, nos termos do recomendado pelo médico assistente para tratá-lo.

Nesse sentido, ainda que não se entendesse pelo rol exemplificativo da ANS, evidente que, no presente caso, dever-se-ia excepcionar a regra para garantir o tratamento urgente e eficaz ao autor.

Ademais, é entendimento deste Tribunal de Justiça que é abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Veja-se: Súmula n. 340 TJRJ: Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Diante do exposto, tendo em vista que o tratamento requisitado é essencial para garantir o direito à saúde da autora, bem como a superação da taxatividade do rol da ANS, é forçoso reconhecer a obrigação da empresa ré em fornecer os tratamentos indicados pelo médico assistente.

No mesmo sentido é o entendimento deste Tribunal: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR E REALIZAR CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

DANOS MORAIS FIXADOS EM R$ 6.000,00.

APELO DA RÉ.

LAUDO MÉDICO QUE REVELA A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA REMOÇÃO DE EXCESSO DE PELE, EM DECORRÊNCIA DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE DE CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL EM PACIENTES PÓS-BARIÁTRICA.

PROCEDIMENTO DECORRENTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA.

INTELIGÊNCIA DA TESE FIRMADA PELO COLENDO STJ NO JULGAMENTO DO TEMA N.º 1069.

PRETENSA CIRURGIA QUE NÃO OSTENTA NATUREZA MERAMENTE ESTÉTICA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N° 258 DESTA CORTE.

RECENTE DECISÃO DA SEGUNDA SEÇÃO DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP Nº 1.886.929/SP E ERESP Nº 1.889.704/SP, NO SENTIDO DA TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

DECISÃO MERAMENTE PERSUASIVA, PROFERIDA POR MAIORIA DE VOTOS, QUE NÃO TEM O CONDÃO DE IMPOR A MODIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA MAJORITÁRIA SOBRE A CARACTERÍSTICA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA AGÊNCIA REGULADORA.

ADVENTO DA LEI Nº 14.454/22, QUE ALTERA A LEI Nº 9.656/1998, PERMITINDO A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS OU TRATAMENTO DE SAÚDE NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA N.º 339 DESTE TRIBUNAL.

MANUTENÇÃO DO QUANTUM.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 343 DESTA CORTE.

RECURSO DESPROVIDO. (0020198-25.2020.8.19.0205 - APELAÇÃO Des(a).

FRANCISCO DE ASSIS PESSANHA FILHO - Julgamento: 04/04/2024 - DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO) APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS/MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOR, TITULAR ADIMPLENTE, PORTADOR DE NEOPLASIA COLORRETAL (CID:10-C18), APRESENTANDO NÓDULOS HEPÁTICOS (CID:10-C78.7) E HISTÓRICO DE DIVERSAS INTERVENÇÕES PARA TRATAMENTO DAS ENFERMIDADES, NECESSITANDO COM URGÊNCIA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, CONFORME LAUDO MÉDICO, PARA SUBSTITUIÇÃO DO CURATIVO QUE MANTÉM A PAREDE ABDOMINAL ISOLADA, COM DIAGNÓSTICO TAMBÉM DE CÂNCER DE PRÓSTATA.

NEGATIVA PELA FORNECEDORA, IMPONDO AO CONSUMIDOR O DISPÊNDIO DE VALORES PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUÍZO A QUO PARA DETERMINAR À RÉ QUE EFETUE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REQUERIDO, BEM COMO DOS MATERIAIS INDICADOS, ALÉM DE QUAISQUER OUTROS SOLICITADOS PELO MÉDICO DO AUTOR PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, NO PRAZO DE 48 HORAS A CONTAR DE SUA INTIMAÇÃO, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA .

INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA EM FAVOR DO DEMANDANTE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS PARA, 1) TORNAR DEFINITIVA A DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA; 2) CONDENAR A RÉ A PAGAR AO AUTOR A QUANTIA DE R$10.000,00 A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS (...), E 3) CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DO VALOR DE R$20.614,33, REFERENTE AO PROCEDIMENTO MÉDICO REALIZADO NO DIA 13/08/2022 .

QUADRO FÁTICO-PROBATÓRIO A RETRATAR HIPÓTESE DE VIOLAÇÃO AO DEVER CONTRATUAL ANEXO DE COOPERAÇÃO ENTRE AS PARTES, CAUSANDO INJUSTIFICADO RETARDO À INTERVENÇÃO CIRÚRGICA NECESSÁRIA E IMPRESCINDÍVEL AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE DE QUE É PORTADOR O TITULAR (NEOPLASIA).

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608/STJ E SÚMULAS Nº 211, 339 E 340/TJRJ.

TESE DA TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS (ERESP Nº 1.886.929/SP) QUE, ALÉM DE NÃO VINCULANTE, ENCONTRA-SE SUPERADA POR FORÇA DE DIPLOMA ESPECÍFICO SUPERVENIENTE (LEI Nº 14.454/2022 EM ALTERAÇÃO À LEI Nº 9.656/1998), DETERMINANDO CRITÉRIOS PARA COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

REGIME DE RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

EXCLUDENTES NÃO DEMONSTRADAS.

FATO DO SERVIÇO CONFIGURADO (ART.14, CAPUT E §1º, CDC).

DANO MATERIAL COMPROVADO.

DANO MORAL IN RE IPSA CARACTERIZADO.

QUANTUM COMPENSATÓRIO ARBITRADO DE FORMA RAZOÁVEL/PROPORCIONAL (VERBETE SUMULAR Nº 343/TJRJ).

PRECEDENTES DESTA CORTE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

IMPROVIMENTO AO APELO. (0814057-13.2022.8.19.0002 - APELAÇÃO Des(a).

MILTON FERNANDES DE SOUZA - Julgamento: 16/04/2024 - QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

Paciente portador de estenose aórtica grave, com risco de morte súbita.

Cassação, pelo STJ, de acórdão anterior deste colegiado, com determinação de rejulgamento pelo 1º grau, que decorreu da ausência do exame dos requisitos estabelecidos nos autos dos EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, e não pelo fato de o procedimento estar ou não incluído no rol da ANS.

Superveniência da Lei nº 14.454/22.

Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde de caráter exemplificativo.

Superação do entendimento já indicada por aquele Tribunal, em razão do advento da referida lei.

Cobertura securitária decorrente de recomendação médica.

Ausência de prova, pela operadora do plano de saúde, de que o paciente não preenchia os requisitos da DUT 143, relativa ao procedimento prescrito pelo médico assistente e constante do rol da ANS.

Aplicação dos verbetes nºs 340 e 211, da Súmula do TJRJ.

Dano moral configurado.

Enunciados nºs 209 e 339, da Súmula deste Tribunal.

Verba compensatória arbitrada em consonância com o verbete nº 343, da Súmula deste Tribunal.

Recurso desprovido. (0268454-45.2020.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

Carlos Eduardo da Fonseca Passos - Julgamento: 16/04/2024 - TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO).

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOR PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

RECUSA A CUSTEIO DE TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ.

RESTITUIÇÃO DOS VALORES GASTOS.

POSSIBILIDADE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

ACERTO DO JULGADO. 1.

Cinge-se a controvérsia recursal sobre existência de obrigação da operadora de saúde, ora apelante, autorizar e custear as sessões de terapias multidisciplinares prescritas por profissional médico ao apelado, portador de Transtorno do Espectro Autista, bem como acerca da responsabilidade de reembolsar os valores gastos e a ocorrência de dano moral. 2.

Autor que comprovou nos autos, através de laudo médico, que foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (TEA), necessitando de acompanhamento multidisciplinar para aumentar a chance de vida autônoma e independente. 3.

Sobre a questão, não se desconhece o recente julgamento do STJ, em que a Corte Superior definiu que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a custear os procedimentos que não estejam previstos no rol de procedimentos editados pela ANS. 4.

No entanto, segundo registro da própria ANS, as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoa que apresente transtorno global do desenvolvimento, como é o caso do demandante.

Resolução Normativa nº 539 da ANS que alterou a Resolução nº 465, ampliando as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento. 5.

Além disso, não pode passar despercebido que, a Lei nº 14.454/22, posterior ao encimado julgamento do STJ, promoveu alteração da Lei n.º 9.656/98, para, afastando a taxatividade do Rol da ANS, estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar . 6.

Com efeito, diante da nova legislação específica acerca do tema, verifica-se que o rol de procedimentos da ANS caracteriza listagem apenas de referência para os planos de saúde, não sendo taxativo. 7.

Em razão da presumida vulnerabilidade do consumidor, tem-se que as cláusulas limitativas ou obstativas das obrigações assumidas pelas seguradoras de saúde, devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e sempre da maneira mais favorável ao consumidor, em consonância com o art. 47 do CDC. 8.

Logo, aplica-se o art. 51, inciso IV, do CDC que impede a incidência de qualquer obrigação considerada abusiva e que coloque o consumidor em desvantagem exagerada, sendo nula de pleno direito a cláusula que restringe o direito do consumidor (paciente) quanto ao tratamento de que necessita.

Verbete n. 340 do TJRJ. 9.

Desse modo, restou assentada em normativa da ANS a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica prescrita por médico assistente, de forma ilimitada, para tratamento de pacientes diagnosticados com transtornos que se enquadrem no CID F84, como é o caso do apelado. 10.

Falha na prestação do serviço. 11.

Danos morais caracterizados. 12.

Verba indenizatória fixada na quantia de R$ 10.000,00 que merece ser mantida. 13.

Incidência das súmulas nº 340, do STJ; nº 339 do TJRJ e 343 do TJRJ. 14.

Precedentes jurisprudenciais do TJRJ. 15.

Reembolso despesas médicas.

Aplicação do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98. 16.

Honorários advocatícios.

Cabimento.

Sucumbência da empresa ré. 17.

Recurso ao qual se nega provimento. (0167329-97.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

WILSON DO NASCIMENTO REIS - Julgamento: 05/03/2024 - DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO) Segundo o laudo pericial a integração de abordagem é fundamental, e que a realização completa de todas as terapias prescritas maximiza as oportunidades de progresso e evolução da periciada, contribuindo significativamente para seu bem-estar e qualidade de vida.

Nesse sentido, vale destacar as resoluções normativas de nº 539, de 23 de junho de 2022, e 541, de 11 de julho de 2022.

A primeira alterou a RN nº 465/2021, com a inclusão do § 4º ao art. 6º, que prevê: Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente .

Ainda, a RN nº 541/2022 garantiu cobertura obrigatória ilimitada para consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Ademais, vale destacar que é imprescindível que as terapias sejam realizadas no mesmo local e próximas à residência da menor, visto que possui dificuldade de se autorregular dentro de um carro quando fica parado por muito tempo.

E, nesse sentido, as clinicas apresentadas pelo réu se localizam na capital do Estado, no bairro de Jacarepaguá, bastante distante da residência do autor o que acaba por inviabilizar o tratamento.

Deferida a produção de prova pericial médica veio ao processo o laudo de fls. 771 concluindo que: Musicoterapia Dentre as terapias complementares e integrativas mais usadas, a música se destaca como recurso terapêutico.

Esta visa a qualidade de vida do sujeito em situações que promovem alterações físicas, mentais e sociais, repercutindo na recuperação e resposta ao tratamento de diversas enfermidades.

A área de atuação da musicoterapia é muito ampla, podendo beneficiar desde crianças até pessoas idosas.

Como recurso utilizado com as crianças hospitalizadas, evidenciou-se os benefícios da música para seus familiares, a equipe de saúde e, em especial, para as crianças.

Este recurso pode ser aplicado na área da saúde como uma intervenção de baixo custo, não-farmacológica e não-invasiva, promovendo um processo de desenvolvimento que visa à saúde da criança, da família e dos trabalhadores.

Apesar de terem sido encontrados fundamentos teóricos suficientes sobre a musicoterapia e as práticas integrativas em saúde, ainda é necessária a ampliação dos estudos sobre o tema, a fim de fortalecer esse tipo de terapia.

De acordo com o exame pericial, os documentos acostados aos autos e a história da patologia, concluímos que o periciando é portador de transtorno do espectro autista (TEA) diagnosticado aos 4 anos de idade, condição crônica que necessita de acompanhamento e tratamento por equipe multidisciplinar.

Sua médica neurologista assistente indicou em dezembro de 2018 o tratamento através de terapia ocupacional, psicoterapia, fonoterapia e musicoterapia.

De acordo com a literatura e o parecer do Conselho Federal de Medicina, estas terapias são adequadas ao tratamento do TEA e foram prescritas por profissional médico cadastrado neste Conselho.

De acordo com o alegado pela mãe do autor, como a operadora de saúde ré não dispunha de prestador credenciado no seu município (Duque de Caxias) que fornecesse estes serviços pagava por eles, mas a operadora somente a reembolsava com um valor muito inferior.

Acrescentou ainda que a operadora ré apresentou a opção de um prestador de sua rede credenciada que fornecia todos os serviços de que o autor necessitava, mas estava localizado em outro município - Rio de Janeiro - no bairro de Jacarepaguá, que em razão da distância entre este prestador e sua residência achou inviável a solução apresentada e manteve o custeio do tratamento do autor no prestador do município de Duque de Caxias (Espaçoterapia).

Ainda segundo informado pela mãe do autor, contratou uma outra operadora de saúde (Bradesco Saúde) e atualmente mantém o tratamento do autor no mesmo prestador em Duque de Caxias; que a atual operadora de saúde a reembolsa na íntegra pela maior parte dos serviços e parcialmente por outros; que o autor segue em tratamento com fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ocupacional.

Após impugnação do réu o perito prestou os esclarecimentos de fls. 824 aduzindo que: Entretanto, o perito, apesar de ciente deste documento, não pode deixar de considerar o teor do Parecer 2.770/2019 emitido pelo CRM-PR, cujo trecho referente à musicoterapia aqui transcreve na íntegra: Em relação à musicoterapia, conforme publicação de Sampaio e colaboradores, em 2015 (SAMPAIO, R.

T. et al.

A Musicoterapia e o Transtorno do Espectro do Autismo...

Per Musi.

Belo Horizonte, n. 32, 2015, p. 137-170.), estudos recentes em neurociências têm trazidos novas luzes sobre a estrutura e o funcionamento do sistema nervoso de pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), incluindo o modo como essa população processa a música.

A utilização desses conhecimentos pela área da musicoterapia fornece novas explicações a respeito do modo pelo qual a música pode ser utilizada no contexto de uma relação terapêutica para promover melhora da saúde, bem como para subsidiar novas abordagens clínicas de tratamento, diagnóstico e avaliação do processo terapêutico de pessoas com TEA.

Pudemos identificar que várias pesquisas clínicas têm demonstrado a eficácia do tratamento musicoterapêutico para pessoas com TEA, principalmente em relação à interação social e à comunicação.

De acordo a proposta de SAMPAIO (2002), ao longo do processo terapêutico, pode-se considerar que não apenas o paciente apresentaria melhoras em áreas do desenvolvimento não musicais, mas também desenvolveria habilidades musicais, embora esse não fosse o objetivo primário da musicoterapia.

Caberá ao musicoterapeuta, a cada instante, articular os objetivos terapêuticos e seus conhecimentos prévios sobre o paciente e sobre o percurso clínico desenvolvido até aquele instante ao contexto daquele momento para avaliar quais intervenções são pertinentes e necessárias para alcançar o objetivo terapêutico traçado.

O fazer musical do musicoterapeuta será direcionado tanto por sua formação musical prévia como pela sua experiência musical e, de modo prioritário, pelas necessidades e condições clínicas do paciente.

Nos atendimentos musicoterapêuticos a pessoas com autismo, busca-se um estar com o outro na experiência musical e, em seguida, modula- se essa experiência musical para favorecer o desenvolvimento de processos mais saudáveis de comunicação verbal e não verbal e de interação social que pode ser observado no aumento da complexidade desse fazer musical compartilhado entre musicoterapeuta e paciente.

Destaca-se que a ré se limita a indicar clínicas credenciadas em bairros distantes de onde o autor reside.

Todavia, sequer comprovou que essas possuem todas as terapias necessárias ao tratamento da menor, não demonstrando se são aptas para suprir as necessidades da autora.

Veja-se: APELAÇÃO CÍVEL.

Direito do Consumidor.

Plano de Saúde.

Demanda ajuizada por menor impúbere, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), postulando a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, consistente em sessões de psicologia, de terapia ocupacional e de fonoaudiologia pelos métodos ABA, TEACCH e PECS.

Sentença de procedência, condenando a ré a custear as sessões e ao pagamento de indenização por dano moral arbitrada em R$ 5.000,00.

Apelo da ré. 1.

Alegação de não estar obrigada a fornecer tratamento por métodos específicos que não prospera.

Não há como se restringir o paciente a um tratamento genérico, quando sua necessidade é de um tratamento que realmente seja indicado para o seu problema, avaliado e prescrito por seu médico.

O laudo médico relata que o autor, apesar de não ter problema físico, não fala, e o método PECS foi desenvolvido justamente para tais situações, para autistas não-verbais.

Ré que está obrigada oferecer tratamento adequado ao transtorno que acomete o autor.

Inteligência da Súmula 340 deste TJRJ. 2.

Não obstante a existência de julgamento pela 4ª.

Turma do STJ, no sentido de que o rol da ANS é taxativo, tal decisão não foi proferida em caráter vinculante e não é adotada pela 3ª.

Turma do citado Tribunal.

Tratamentos com psicólogo, psicoterapeuta e fonoaudiólogo que, de todo modo, estão previstos no rol da ANS, sem limitação a método nenhum, nem mesmo o ¿convencional¿ defendido pela operadora ré. 3.

Além de formação profissional nos métodos necessários ao tratamento do autor ¿ ABA, PECS e TEACCH ¿ é necessário que o local de atendimento seja próximo da residência do autista, como prescreve o Laudo Médico, a evitar que seu quadro acabe se agravando com os transtornos sensoriais advindos de uma longa viagem de ônibus.

Ré que não faz prova de que as clínicas que indica disponham de profissionais habilitados nem de que sejam adequadas ao tratamento do autor. 4.

Limitação de sessões que, na hipótese dos autos, não prevalece, sob pena de prejudicar o próprio tratamento.

Quem deve definir a quantidade de sessões necessárias é o médico assistente, de acordo com o grau do paciente, com a gravidade do seu transtorno.

Precedentes. 5.

Dano moral configurado.

Quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que se mostra condizente com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e com o entendimento deste colegiado.

Inteligência da Súmula nº 343 do TJRJ.

NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (0013561-98.2019.8.19.0203 - APELAÇÃO.

Des(a).

MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY - Julgamento: 22/04/2021 - DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL)) APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOR, MENOR IMPÚBERE, QUE APRESENTA QUADRO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA DE REEMBOLSO DOS TRATAMENTOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA, NECESSÁRIOS À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO MENOR.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA, CONDENANDO A RÉ A CUSTEAR OU REEMBOLSAR INTEGRALMENTE OS VALORES DESPENDIDOS COM O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO AUTOR, NO QUE SE REFERE ÀS SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOPEDAGOGIA, SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES; AFASTANDO O CUSTEIO DE MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA, BEM COMO A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

APELA SOMENTE A RÉ, ALEGANDO QUE NÃO TERIA NEGADO A COBERTURA DOS TRATAMENTOS QUE CONSTAM NO ROL DA ANS, CONDICIONANDO, ENTRETANTO, QUE SEJAM REALIZADOS NA REDE CREDENCIADA.

ENTENDIMENTO DO STJ NO SENTIDO DE QUE SE EXISTE COBERTURA PARA A DOENÇA, NÃO SE PODE COGITAR DA EXCLUSÃO DE MECANISMOS ELEITOS PELOS MÉDICOS PARA A CURA.

RESOLUÇÕES DA ANS QUE NÃO PODEM SE SOBREPOR ÀS NORMAS CONTIDAS NA LEI FEDERAL 9.656/98, QUE OBJETIVAM A PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS E TRATAMENTOS MÉDICOS DE FORMA ADEQUADA E EFICAZ AOS SEGURADOS DE PLANOS DE SAÚDE.

RELATÓRIOS MÉDICOS ACOSTADOS AOS AUTOS QUE INDICAM EXCELENTE RESPOSTA DO MENOR COM OS TRATAMENTOS REALIZADOS PELA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

PARTE RÉ QUE SE LIMITA A LISTAR OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS, SEM, CONTUDO, COMPROVAR QUE ESTES POSSUEM ESPECIALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DO AUTISMO.

TROCA DE EQUIPE OU SUSPENSÃO DO TRATAMENTO QUE PREJUDICARÁ TODA A EVOLUÇÃO DO MENOR.

O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS COM PROFISSIONAL OU HOSPITAL NÃO CONVENIADO É EXIGÍVEL EM CASOS ESPECIAIS, COMO INEXISTÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR CREDENCIADO NA REDE ASSISTENCIAL, QUE É EXATAMENTE A HIPÓTESE EM ANÁLISE.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (Apelação 0003411-76.2019.8.19.0003, Vigésima Sexta Câmara Cível, julg. 08/04/2020, Relatora Des.

SANDRA SANTARÉM CARDINALI) Em relação à compensação por danos morais, é evidente a violação da dignidade humana do autor, o qual teve seu direito fundamental à saúde e à integridade física violado pela ré, sendo certo que o fornecimento parcial do tratamento médico configura inegável dano moral, que deve ser compensado.

Nesse sentido, verbete n. 339 deste Tribunal, in verbis: A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral Dessa forma, fixo a quantia no patamar de R$ 15.000,00 para a autora, conforme jurisprudência desta corte: Direito do consumidor.

Plano de saúde.

Negativa de custeio de exame necessário a tratamento de patologia coberta pelo contrato.

Diagnóstico de tumor cerebral.

Pedido médico de exame que se mostra indispensável ao resultado do procedimento cirúrgico.

Alegação de exclusão de cobertura contratual por não estar listado no rol da ANS.

Previsão no contrato de cobertura de serviços de apoio diagnóstico e de exame complementares indispensáveis para o controle da doença e elucidação diagnóstica.

Conduta abusiva.

Contradição entre cláusulas que não pode ser interpretada em desfavor do consumidor.

Enunciado nº 340 da súmula do TJRJ.

Dano moral configurado.

Matéria pacificada na jurisprudência de nossos Tribunais.

Valor da condenação corretamente fixado em R$ 15.000,00, diante das grandes aflições e angústias causadas à autora.

Dano material que deve ser ressarcido.

Recurso desprovido. (AC 0002274-35.2019.8.19.0205, Des(a).

ALEXANDRE ANTONIO FRANCO FREITAS CÂMARA - Julgamento: 22/02/2021, 2ª CC). 0094356-52.2018.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

DENISE NICOLL SIMÕES - Julgamento: 04/05/2021 - QUINTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

SERVIÇO DE HOME CARE.

NEGATIVA DA RÉ EM FORNECER Sentença de parcial procedência que não merece reforma.

Laudos médicos atestam a necessidade de atendimento domiciliar para a continuidade do tratamento de saúde da Autora.

A seguradora de saúde não pode se eximir de fornecer o tratamento adequado indicado pelo médico que assiste o paciente, sob o argumento de que não há cobertura contratual.

Súmulas 211, 338 e 340 do TJRJ.

Precedente STJ e TJRJ.

Rol ANS contém apenas previsão de procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde.

Precedente STJ.

Falha na prestação dos serviços configurada.

Dano moral caracterizado.

A recusa indevida da prestação do serviço gera dano moral.

Súmula nº 209 deste Tribunal de Justiça.

Verba indenizatória fixada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) que não merece redução, tendo o valor respeitado o caráter punitivo-pedagógico do instituto, adequando-se, ainda, às circunstâncias do caso concreto.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Assim, presentes os requisitos legais para a reparação morais suportados pela parte autora, deve o pedido ser acolhido.

Diante do exposto, confirmo decisão que deferiu a antecipação de tutela devendo réu arcar com o custeio integral de todo o tratamento recomendado pelo médico assistente do autor até a data da rescisão contratual e julgo PROCEDENTES OS PEDIDOS contidos na exordial extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC, para CONDENAR a ré a reembolsar R$ 939,56 e R$ 7.710,00 bem como os gastos e despesas comprovadas pelo autor após o ajuizamento da ação até a data da rescisão do contrato de saúde suplementar.

CONDENO inda a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente da data desta sentença e com a incidência de juros a contar da data da citação, sendo que para todos os valores a correção monetária deverá ser aplicada pelos índices do IPCA e os juros pela taxa Selic deduzido o índice de atualização monetária, nos termos da lei 14.905 de 28/06/2024 e da Resolução CMN 5171 de 29.08.24.A.

Por força da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento integral das custas processuais, taxa judiciária, honorários periciais e advocatícios sendo que esses fixo em 15% sobre o valor da condenação.

P.R.I.

CUMPRA-SE.

Rio de Janeiro, 05 de julho de 2025.

MAURO NICOLAU JUNIOR Juiz de Direito