TJRJ - 0822068-76.2023.8.19.0202

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 6ª Vara Cível da Regional de Madureira Avenida Ernani Cardoso, 152, 2º Andar, Cascadura, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21310-310 SENTENÇA Processo: 0822068-76.2023.8.19.0202 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MONIKE MONTEIRO CASTRO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS proposta por MONIKE MONTEIRO CASTRO, qualificada nos autos, contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, qualificada nos autos.

Narrou a petição inicial, em apertada síntese, que é segurada no plano de saúde oferecido pela parte ré, sob a matrícula de 88888.0112.0289.0024, encontrando-se adimplente com suas obrigações contratuais.

Aduziu que, em 25/07/2021, foi classificada como obesa mórbida, tendo sido submetida a uma cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica) em setembro de 2021, em razão de sua obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobre peso, vindo a emagrecer mais de 38 quilos, com perda notável de quantidade de massa corporal, abalando sua estrutura corpórea, que apresenta excedentes cutâneos corporais, notavelmente no abdômen e peitoral, apresentando extensão para região torácicas laterais, assimetria em mamas e intensa ptose mamaria com liposubstituição, além de extrema fraqueza na parede abdominal com excedente derma gorduroso estendendo-se para regiões trocantéricas, flancos e sacral bilateral, somando-se a imagem atual que a autora se depreende em função de não possuir conteúdo mamário em função de todas as perdas decorrentes da cirurgia de gastroplastia redutora.

Aludiu que tendo em vista a realização da cirurgia bariátrica e respectiva adaptação, perda e estabilização de peso, encontra-se apta a dar continuidade ao seu tratamento da obesidade mórbida, sendo encaminhada pelo Dr.

Rodrigo da Silva Rocha - Cirurgião Plástico - CRM 52-99573-8-RJ, para internação e realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores não estéticos seguintes:(i) 30602246 (x2) - Reconstrução de Mamas com retalhos; (ii) 31009255(x1) - Reconstrução de parede adnominal; (iii)30602238 (x2) - Reconstrução de mama com retalho muscular (v) 30101271 (x1) - Ressecção de dobras abdominais ; (vii) 30101174 (x8) - Correção de deformidades, conforme laudo médico. À vista disso, relatou que procedeu ao encaminhamento administrativo, junto a parte ré, através da solicitação 20.***.***/0525-69, em 06.07.2023, dos pedidos médicos, visando a concretização das referidas intervenções cirurgias de caráter não estético, a ser realizada integralmente pela rede credenciada.

Contudo, noticiou que a parte ré autorizou parcialmente os procedimentos, permanecendo silente quanto à negativa dos demais procedimentos cirúrgicos complementares e ambulatoriais (medicamentos - prescrito a aplicação oral e venal de noripurum), ao seu tratamento de obesidade mórbida, de caráter não estético, imprescindíveis para o restabelecimento de sua saúde física e mental.

Ao final, requereu, de forma sucinta: a) a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça; b) a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6°, inciso VIII, do CDC; c) a concessão de tutela de urgência, a fim de determinar que a parte ré custei integralmente a realização da cirurgia plástica reparadora não estética de (i) 30602246 (x2) - Reconstrução de Mamas com retalhos; (ii) 31009255(x1) - Reconstrução de parede adnominal; (iii)30602238 (x2) - Reconstrução de mama com retalho muscular (v) 30101271 (x1) - Ressecção de dobras abdominais ; (vii) 30101174 (x8) - Correção de deformidades exatamente conforme determinação médica, sendo tais procedimentos sem fim estético, e que devem ser realizados em rede credenciada pela ré e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, com autorização para realização das cirurgias entre 09.10 e 15.10, cominado liminarmente e inaudita altera parte (sendo que na hipótese de não haver equipe médica conveniada especializada para realização da cirurgia, fica a Requerida obrigada a contratar e custear integralmente honorários de médicos particulares da confiança da Requerente), bem como todos os procedimentos necessários e relacionados ao seu tratamento, sejam exames, drenagens e outros diretamente ligados à cirurgia reparadora ora requerida, necessária à recuperação da saúde da Requerente, sob pena de multa cominatória fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais) por dia de descumprimento; tornando-a, ao final, em definitiva; d) Subsidiariamente, a tutela de evidência; e) a condenação da parte ré na obrigação de fazer consistente em realizar os procedimentos cirúrgicos reparadores pós-cirurgia bariátrica, como continuidade do tratamento da obesidade mórbida, com todos os procedimentos necessários e relacionados à plena e eficaz solução dos problemas de saúde da autora; f) a condenação da parte ré ao pagamento, a título de danos morais, da quantia de R$15.000,00; g) a condenação da parte ré ao pagamento, a título de danos materiais, da quantia de R$422,00.

A petição inicial veio acompanhada de documentos.

Houve o recebimento da petição inicial, com a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça a parte autora e deferimento do pedido de tutela de urgência para "determinar à ré que forneça e custeie todo o tratamento cirúrgico prescrito pelo médico assistente da autora, descritos nos Laudos Médicos (Indexadores 78211094, 78211097 e 78211767), além de fornecer todos materiais, medicamentos, exames e consultas necessários, em 72h (setenta e duas) horas, a contar de sua intimação, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada, por ora, ao patamar de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)", sem designação de audiência de conciliação (ID: 78378009).

Citada (ID: 79558565), a parte ré informou, acompanhada de documentos, o cumprimento da obrigação imposta em caráter liminar (ID: 80418091).

Em seguida, a parte autora informou o descumprimento da tutela de urgência, requerendo, desde já, a execução da multa cominatória imposta (ID: 82822304).

Logo depois, a parte ré apresentou contestação (ID: 82973368), acompanhada de documentos.

Preliminarmente, apresentou impugnação ao valor da causa e à gratuidade de justiça.

No mérito, aduziu, concisamente, que parte autora integra a apólice do plano de saúde coletivo empresarial, destinada a funcionários e aposentados, estabelecido em 01/01/2021 com o estipulante OWENS ILLINOIS DO BRASIL, correspondente ao produto 545 EMPRESARIAL AMB HOSP C/ OBST ADAPTA e ao plano 50986 A EXATO, sendo que essa adesão ocorreu após a plena compreensão e concordância com todas as cláusulas estipuladas em sua respectiva apólice de seguro-saúde, logo é obrigatório o respeito às cláusulas contratuais.

Sustentou que a junta médica foi desfavorável à realização dos procedimentos pleiteados pela parte autora, sob a ótica da Res.

Normatva n° 424/17 da ANS, de modo que não há obrigatoriedade ao custeio dos procedimentos em estrito cumprimento das previsões contratuais.

Ressaltou que a função da Junta Médica é justamente solucionar questões de divergências de posicionamentos dos profissionais envolvidos em casos clínicos.

Portanto, todos os beneficiários devem buscar segundas opiniões médicas antes de se submeterem a procedimentos delicados.

Reforçou que, apesar da discordância da parte autora em relação à decisão da Junta Médica, todas as ações foram fundamentadas de maneira ética e suficiente, conforme o Código de Ética do Conselho Federal de Medicina (CFM).

Nenhuma violação dos direitos da segurada ocorreu; ao contrário, a avaliação pôde evitar sofrimentos e riscos desnecessários, inclusive o Código de Ética médica dispõe que é vedado ao profissional não permitir a avaliação do caso pela junta médica.

Assim, é dever do órgão fiscalizador zelar pela devida aplicação da legislação e das normas reguladoras, que foram devidamente observadas por esta Operadora.

Ostentou a necessidade de observância do mutualismo e preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, a inexistência de recusa acerca da aplicação de medicamento e a inexistência de danos materiais e morais, pugnando, ao final, pela improcedência dos pedidos autorais.

Novamente, a parte autora informou o descumprimento da tutela de urgência, requerendo, desde já, a execução da multa cominatória imposta (ID: 83617255).

Prontamente, proferiu-se decisão determinando a intimação da parte ré para comprovar o cumprimento da tutela de urgência, sob pena de majoração da multa, postergando-se, a fim de evitar tumulto processual, a execução provisória da multa cominatória, instando as partes a especificarem provas (ID: 83744945). À vista disso, a parte ré informou que não possui interesse na produção de outras provas e requereu o julgamento antecipado do mérito (ID: 85104091).

Informou, ainda, acompanhada de documentos, o cumprimento da obrigação imposta em caráter liminar (ID: 85216850).

A parte autora, por sua vez, manifestou em réplica (ID: 88704786), acompanhada de documentos.

Sobreveio aos autos acordão proferido em sede de agravo de instrumento, interposto pela parte ré contra a decisão que deferiu a tutela urgência, dando-lhe parcial provimento, "exclusivamente para reduzir a multa diária para R$ 1.000,00 (mil reais), limitada, a princípio, a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), correspondentes a 15 dias de eventual descumprimento" (ID: 105374173; 112473367).

Sem delonga, proferiu-se decisão invertendo-se o ônus da prova em favor da parte autora-consumidora, reabrindo-se prazo para a parte ré especificar outras provas (ID: 105497784).

Outra vez, a parte autora informou o descumprimento da tutela de urgência (reembolso para os procedimentos de drenagem que foram realizados em função da cirurgia e indicados pelo médico) e requereu a execução provisória da multa cominatória imposta (ID: 115079236).

Logo após, a parte ré esclareceu que a liminar foi devidamente cumprida conforme peticionado em ID 80418091(ID: 115461988), afirmando que operadora realizou o reembolso parcial, pois a autora buscou profissional não credenciado para o seu atendimento, sendo certo que as cláusulas contratuais estabelecem que procedimentos realizados com prestadores não credenciados serão reembolsados conforme a limitação contratual.

Ou seja, não há obrigação de reembolso integral (ID: 132860220). À vista disso, a parte autora se manifestou, acompanhada de documentos, no ID: 156917418.

E a parte ré reiterou a manifestação de ID: 132860220 (ID: 182154078).

Sem demora, declarou-se encerrada a instrução processual e determinou-se a remessa dos autos ao Grupo de Sentença.

Vieram-me os autos conclusos. É a síntese do essencial.

Fundamento e decido.

O feito comporta julgamento antecipado, nos exatos termos do especificado no artigo 355, inciso I, do CPC, visto que a questão controvertida é essencialmente de direito, bastando os documentos já carreados aos autos para a formação do juízo de convencimento deste magistrado, de modo a dispensar a produção de prova oral e/ou pericial na fase de instrução.

De início, REJEITO a impugnação ao valor da causa, pois a impugnação ocorreu de forma genérica, sem apontar o valor que a parte entende como devido.

REJEITO, também, a impugnação à gratuidade de justiça, pois, no caso em exame, a impugnante não apresentou qualquer prova concreta de suas alegações, a não ser meros indícios e ilações genéricas.

Desse modo, não tendo a impugnante desincumbindo-se do ônus de provar que o impugnado possui condições de arcar com as custas do processo sem prejuízo do seu próprio sustento, a rejeição da impugnação é medida imperativa.

Aponto que não há vício a ser reconhecido no tocante à regularidade da demanda, tendo em vista o que consta dos autos, sendo aqui incidentes as regras positivadas no artigo 319e seguintes do Código de Processo Civil, impondo-se notar que a peça apresenta viabiliza o pleno exercício do direito de defesa à parte ré.

Estando presentes as condições para o regular exercício do direito de ação, bem como os pressupostos de constituiçãoe desenvolvimento válido e regular do processo, passo diretamente à análise do mérito.

A relação jurídica entre as partes é consumerista porque a parte autora é usuária do plano de saúde firmado com a parte ré, pelo que é destinatária final do serviço prestado.

Presentes os requisitos dos arts. 2ºe 3ºdo Código de Defesa do Consumidor.

Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Parágrafo único.

Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. (sec) 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. (sec) 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Logo, aplica-se à demanda o Código de Defesa do Consumidor, o qual traz em seu bojo normas de ordem pública e de interesse social, objetivando a proteção e defesa do consumidor, em razão de sua vulnerabilidade.

Ademais, está consolidada a orientação no sentido de que o Código de Defesa do Consumidoré aplicável às relações envolvendo plano de saúde, na forma do enunciado nº 469da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidoraos contratos de plano de saúde.

Nos termos do art. 14do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade civil do fornecedor de serviço é objetiva, pelo que fica obrigado a reparar os danos que causa ao consumidor, por fato do serviço, ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa.

Sua responsabilidade civil só é afastada, conforme estabelece o parágrafo terceiro do citado artigo, quando há culpa exclusiva do consumidor ou culpa exclusiva de terceiro.

Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. (...) (sec) 3° O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Assim, deve arcar com os riscos inerentes à prestação do seu serviço, como consequência da aplicação da teoria do risco do empreendimento.

Ressalto, ainda, que a atuação do fornecedor de serviço deve ser pautada pelo respeito aos direitos fundamentais.

Dessa forma, o exercício da livre iniciativa deve obedecer aos princípios da boa-fé objetiva, pautada na confiança, da lealdade contratual e da vulnerabilidade do consumidor, diante da proteção prevista legalmente.

In casu, os fatos em si são incontroversos, cabendo, apenas, ao Juízo analisar a legalidade das cláusulas contratuais invocadas e da conduta da Ré.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça fixou, para fins repetitivos, as seguintes teses no tema 1.069: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." Vejamos: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA .

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO .

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE .

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO .

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica . 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador . 3.

Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023) No mesmo sentido, é o entendimento sumulado do TJRJ: Súmula nº 258: A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador.

Impende asseverar que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput , da Lei nº 9.656/1998).

Efetivamente, tal condição é considerada doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), de etiologia e patogênese multifatoriais, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre outros), induzindo a morbimortalidade.

As operadoras também devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele em algumas partes do organismo, tendo em vista a norma do art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998, que exclui da cobertura dos planos de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.

Eis a redação do mencionado dispositivo legal: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos , bem como órteses e próteses para o mesmo fim; (...) (sec) 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS."(grifou-se) Depreende-se do aludido dispositivo legal que somente estão excluídos de cobertura os tratamentos com finalidade puramente estética, ou seja, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico.

Com efeito, consoante o art. 17, parágrafo único, II, da Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), são permitidas as exclusões assistenciais de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, considerados "(...) aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita".

Isso porque, como se sabe, há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica também faz uma diferenciação entre as cirurgias plásticas reparadoras, isto é, aquelas destinadas a corrigir falha orgânica ou funcional, havendo, portanto, finalidade terapêutica, e as cirurgias plásticas estéticas, as quais possuem apenas intuito embelezador.

A propósito, colhe-se o seguinte excerto da manifestação da SBCBM: "(...) Conforme a doutrina, 'cirurgias plásticas podem ser reparadoras ou estéticas, diferenciadas pela finalidade terapêutica que se faz presente na primeira e pelo objetivo embelezador, típico da segunda'.

Daí afirmar-se a necessidade do procedimento reparador para a preservação da integridade física do paciente, necessidade essa que não se faz presente na cirurgia estética.

A cirurgia reparadora ou terapêutica é aquela que se 'destina a corrigir falha orgânica ou funcional provocada por fatores exógenos, ainda que com origem endógena', como na recuperação de queimados, restauração de membros e reconstituição de partes do corpo, havendo indicação clínica para a realização da intervenção ".

Nesse contexto, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências.

Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, os procedimentos médicos-cirúrgicos-medicamentosos (ID: 78211094; 78211097; 78211767; 78211770; 156917420), prescritos pelo médico que assiste a parte autora, como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Reconhecendo-se que a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida não pode ser considerada simplesmente como estética, falta definir a amplitude da cobertura pelos planos de saúde.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-Fda Lei nº 9.656/1998: Art. 35-F.

A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.

Acrescente-se que a restrição dos riscos cobertos nos contratos de seguro privado de saúde é regulada nos artigos 10e 12da Lei nº 9.656/98.

Da análise dos referidos dispositivos verifica-se que os incisos II e IV permitem apenas a exclusão da cobertura de tratamentos com finalidade estética, o que não é o caso.

Resumindo, o objetivo do tratamento cirúrgico é melhorar não somente a qualidade, como também o tempo de vida do obeso, resolvendo os problemas de ordem física e psicossocial que o excesso de peso acarreta.

Por conseguinte, sendo obrigatório pelos planos de saúde o custeio de cirurgia plástica de caráter reparador/funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, a negativa da ré em custear o aludido procedimento indicado pelo médico, se revela abusiva, indo de encontro à finalidade principal do contrato firmado entre as partes, qual seja, preservação da vida e da saúde do usuário.

Vale registrar que a relação travada entre as partes é de consumo e que incide no caso concreto o princípio da função social dos contratos, insculpido no artigo 421do CC/02, considerando que o objeto da avença celebrada entre a autora e ré se relaciona diretamente com a preservação de direitos fundamentais da pessoa humana, quais sejam, o direito à vida e à saúde, previstos no artigo 5º da CRFB/1988.

Consoante disposto no art. 423do CC/02, as cláusulas presentes em contrato de adesão devem ser interpretadas da forma mais favorável ao aderente.

Nesse contexto, a cirurgia plástica reparadora se caracteriza como mais uma etapa do processo de correção dos males provocados pela obesidade.

Vale registrar que a recusa somente é devida quando houver prova em contrário no sentido de desnecessidade da cirurgia, o que não ocorreu no caso em tela.

Por outro lado, confirma-se o quadro clínico da demandante e a correta escolha do procedimento a ser empregado por seu médico, o que deve prevalecer, nos termos verbete sumular Nº 211 do TJRK, in verbis: Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.

No mesmo sentido, consigna-se o Enunciado Nº 340 da Súmula do TJRJ no sentido de que a previsão de cláusula limitativa que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao tratamento da doença se revela abusiva: Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Assim, a parte ré deve custear os tratamentos médicos prescritos pelo médico que assiste a parte autora (ID: 78211094; 78211097; 78211767; 78211770; 156917420), de modo que a decisão concessiva de tutela de urgência, outrora deferida, deve ser confirmada.

Nesse sentido: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA ANEMIA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA .

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

DANO MORAL CONFIGURADO .

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura do medicamento Noripurum para reposição de ferro via venosa, indicado para tratamento de anemia decorrente de cirurgia bariátrica, além da condenação por danos morais .

A operadora alegou que o medicamento não constaria do rol de procedimentos da ANS e que, portanto, sua cobertura não seria obrigatória.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Verificar a legitimidade da negativa de cobertura do medicamento prescrito pelo médico assistente, sob a justificativa de não constar no rol da ANS e se a negativa enseja reparação por danos morais .

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O contrato de plano de saúde configura relação de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor ( CDC), aplicando-se suas normas protetivas, incluindo a presunção de vulnerabilidade do consumidor e a possibilidade de inversão do ônus da prova . 4.

A responsabilidade da operadora de plano de saúde é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, sendo suficiente a demonstração do dano e do nexo causal para a configuração do dever de indenizar. 5 .

O rol de procedimentos da ANS é referência básica para a cobertura assistencial, não podendo ser interpretado de forma taxativa absoluta, conforme entendimento consolidado pelo STJ nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889 .704/SP e pela Lei nº 14.454/2022, que admite a cobertura de procedimentos não incluídos no rol, desde que comprovada sua necessidade médica. 6.

Havendo cobertura contratual para a doença, a operadora do plano de saúde não pode negar o fornecimento de tratamento essencial indicado pelo médico assistente, sob pena de afronta ao direito fundamental à saúde e à boa-fé objetiva . 7.

Incidência dos artigos 10 e 12 da Lei 9656/98, posto que a medicação é ministrada em ambiente hospitalar.

Precedentes do TJRJ. 8 .

A negativa indevida de cobertura, além de abusiva nos termos da Súmula nº 339 deste Tribunal, caracteriza dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento do paciente e compromete seu tratamento, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 330 deste Tribunal. 9.

Ré que não impugna o valor da indenização por danos morais.

Incidência da súmula nº 343 deste Tribunal . 10.

Pretensão da ré quanto a declaração judicial de encerramento do plano que não faz parte do objeto da demanda em si, sendo inequívoco,

por outro lado, a existência pretérita tanto da obrigação de fazer em si, quanto do dano causado à parte, na forma da sentença proferida em primeiro grau, que ora se mantém.

IV.

DISPOSITIVO 10 .

Recurso desprovido. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 00558216220168190021 202500127724, Relator.: Des(a).

FERNANDA FERNANDES COELHO ARRABIDA PAES, Data de Julgamento: 12/05/2025, NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 2ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 14/05/2025) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE .

CIRÚRGIA REPARADORA APÓS BARIÁTRICA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SÁÚDE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

Irresignação do plano de saúde .

O objetivo primordial de qualquer contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado e a prescrição médica é de uso exclusivo do profissional que assiste diretamente o paciente.

Laudo médico informa que autora fez cirurgia bariátrica com grande perda ponderal e necessita de algumas cirurgias reparadoras.

Não cabe ao plano de saúde analisar os requisitos de um tratamento, uma vez que tal fato incumbe somente à equipe médica.

STJ fixou entendimento de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida . (Tema 1069).

Custeio dos materiais e serviços pós-operatórios, como roupas pós cirúrgicas que, todavia, devem ser afastados, por ausência de previsão contratual.

Devem ser custeados, contudo, tratamentos de fisioterapia e drenagem linfática, visto que prescritos pelo médico em 10 a 20 sessões para cada etapa da cirurgia realizada, havendo relação com a prestação de serviços de saúde em complementação aos atos cirúrgicos.

Falha na prestação do serviço que enseja o dever de indenizar .

Valor arbitrado de R$ 7.000,00 a título de danos morais que atende ao princípio da razoabilidade e não deve ser reduzido.

Sentença que se mantém parcialmente.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO (TJ-RJ - APELAÇÃO: 00448769720218190002 202400126581, Relator.: Des(a) .

ANDREA MACIEL PACHA, Data de Julgamento: 22/04/2024, SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 03/05/2024) Devida também é a reparação por dano moral, sendo desnecessária a comprovação do sofrimento por se tratar de dano moral in re ipsa, o que, por si só, gera o dever de indenizar, consoante dispõe os Verbetes nº 209 e 339 da Súmula da Jurisprudência do TJRJ: Enunciado Nº. 209 "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial." Enunciado Nº. 339 "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." A míngua de parâmetros legais e tendo em mente o grau de reprovabilidade da conduta da operadora de saúde ao negar a cobertura a tratamento para moléstia de tamanha gravidade, os consectários advindos de sua impostura e a capacidade econômica das partes, arbitro a indenização por danos no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Tal quantia está de acordo com o grau de reprovabilidade da conduta da operadora de saúde, os consectários advindos de sua impostura, mostrando-se adequada e proporcional à reparação civil.

Com esses contornos, a importância é apta ao fim de indenizar o dano moral suportado, guarda correspondência com os parâmetros jurisprudenciais e às circunstâncias do caso concreto, e ainda, não proporciona enriquecimento indevido e exagerado da Requerente.

Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA .

ALEGAÇÃO DE RECUSA INJUSTIFICADA DA RÉ EM AUTORIZAR REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

DANOS MORAIS FIXADOS EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) .

INCONFORMISMO DA RÉ.

ALEGA QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO E QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE COBERTURA NÃO CONTRATADA EM RAZÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL LIVREMENTE PACTUADA.

ADUZ A INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO E REQUER A REFORMA DO JULGADO.

CIRURGIA REPARADORA PARA RETIRADA DO EXCESSO DE PELE OU NECESSÁRIAS CORREÇÕES ADVINDAS DO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA COM GRANDE PERDA DE PESO, DEPOIS DA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA BARIÁTRICA É NECESSÁRIA .

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DE CIRURGIAS PLÁSTICAS EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

TEMA Nº 1069-STJ.

TESE: É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE A CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, EM PACIENTE PÓSCIRURGIA BARIÁTRICA, VISTO SER PARTE DECORRENTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA.

PUBLICAÇÃO DO ACÓRDÃO PARADIGMA QUE ENSEJA A RETOMADA DOS PROCESSOS OUTRORA SUSPENSOS, NOS TERMOS DO ARTIGO 1 .040, III DO CPC E JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

RECUSA INDEVIDA.

EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTO QUE NÃO SE COADUNA COM O PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA.

ENUNCIADOS 211 E 340 DA SÚMULA DO TJRJ .

DANO MORAL IN RE IPSA, NOS MOLDES DOS VERBETES SUMULARES 209 E 339 DESTA CORTE.

MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08288860220228190001 202300119486, Relator.: Des(a) .

GUARACI DE CAMPOS VIANNA, Data de Julgamento: 25/01/2024, SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA, Data de Publicação: 26/01/2024) Saliento, por fim,que o fato de o valor do dano moral ter sido arbitrado abaixo do valor pleiteado não implica em sucumbência recíproca, nos termos da súmula 326, do STJ.

Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca.

A tempo, consigno, para fins do artigo 489, (sec) 1º, IVdo Código de Processo Civil, que as demais teses veiculadas pelas partes são incompatíveis com a fundamentação supra e inaptas a alterar a decisão ora proferida.

Posto isso, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTEos pedidos deduzidos na petição inicial, com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC/15, para: 1.CONFIRMAR a decisão concessiva de tutela de urgência (ID: 78378009; 105374173) para torná-la definitiva. 2.CONDENARa Ré ao pagamento da quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, deve incidir juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC/IGP-DI, a partir da data do arbitramento.

Sendo que a partir da publicação da presente sentença, deverá ser substituído a cumulação de correção monetária e juros de mora pela taxa SELIC, isoladamente, na forma da EC 113/2021 c/c art. 406 do CC/02, com redação data pela Lei 14.905/2024 e Resolução CMN 5171/24.

CONDENO, ainda, a parte ré ao pagamento das despesas processuais (art. 82, (sec)2º e art. 84, ambos do CPC/15) e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, (sec)2º do CPC/15.

Sem prejuízo, no que se refere a execução provisória da multa cominatória imposta na decisão concessiva de tutela de urgência, observa-se o disposto na decisão de ID: 83744945, aguardando-se o cumprimento de sentença.

Com o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido pelas partes, dê-se baixa e remetam-se os autos ao arquivo.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Cumpram-se.

RIO DE JANEIRO, 18 de agosto de 2025.

VICTOR VASCONCELLOS DE MATTOS Juiz Grupo de Sentença

parte autora sobre os documentos juntados no IE 132860220, na forma do art. 437, § 1º do CPC.