TJRN - 0805161-65.2022.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0805161-65.2022.8.20.5300 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): TERESA RAQUEL COSTA DE FARIAS Réu: AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL) ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte ré, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 5 de novembro de 2024.

MARIA CLAUDIA BANDEIRA DE SOUZA Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Contato: (84) 36159300 - Email: [email protected] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0805161-65.2022.8.20.5300 Autor: TERESA RAQUEL COSTA DE FARIAS Réu: AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL) SENTENÇA Vistos etc.

Teresa Raquel Costa de Farias, já qualificada nos autos, via advogado, ingressou com "AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR" em desfavor de AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL), também qualificada, alegando, em síntese, que: a) é usuária do plano de saúde demandado e encontra-se em dia com o pagamento das mensalidades; b) foi diagnosticada com neoplasia maligna na mama direita e devido à gravidade da doença, o médico oncologista optou pela cirurgia de mastectomia (retirada integral da mama afetada pelo câncer); c) realizou a cirurgia de mastectomia e, após o procedimento, precisou fazer cirurgias de reconstrução da mama retirada, dentre elas a colocação de uma prótese, que foi autorizada pela demandada; d) faltando nove dias para a cirurgia, que foi realizada em 23/03/2022, sem a chegada da prótese, para não ter que adiar a data do procedimento, comprou as próteses para depois solicitar o ressarcimento do valor ao plano, mas a demandada se negou a realizar o pagamento o pagamento; e) para que a reconstrução mamária seja realmente um sucesso, são necessárias várias cirurgias, porém, o médico que a acompanha informou que se a cirurgia que precisa fazer fosse realizada com o material específico (Kit Introdutor LP - CT de fibra ótica), provavelmente seria o último procedimento cirúrgico; f) fez a solicitação do novo procedimento à demandada, que autorizou a cirurgia, mas se negou a fornecer o material (Kit Introdutor LP - CT de fibra ótica) solicitado pelo médico, sob o argumento de que o referido material não estaria no rol da ANS; g) experimentou danos morais e estéticos em decorrência da negativa da ré; e, h) experimentou danos materiais tendo em mira que resolveu comprar a prótese que já estava autorizada pelo plano de saúde, contudo não foi entregue.

Escorada nos fatos narrados, a autora requereu a concessão de tutela de urgência, inaudita altera parte, para que a demandada fosse compelida a fornecer o material solicitado pelo médico, bem como todo e qualquer material necessário à realização da cirurgia, já autorizada pela ré, sob pena de multa.

Ao final, pleiteou: a) a concessão da gratuidade judiciária; b) a confirmação da tutela de urgência requerida; c) a condenação da ré a ressarcir os valores que a autora pagou nas próteses no valor de R$ 3.920,00 (três mil e novecentos e vinte reais); e, d) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais e estéticos no importe de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

Com a inicial foram acostados os documentos de IDs nºs 91239493, 91239495, 91239496, 91239497, 91239498, 91239499, 91239501, 91239502, 91239504, 91239505, 91239506, 91239507, 91239508, 91239509, 91239510, 91239511, 91239512, 91239513, 91239514, 91239515, 91239516, 91239517, 91239518, 91239519, 91239520, 91239521 e 91239522.

Este Juízo indeferiu o pedido formulado em sede de tutela de urgência e concedeu o benefício da assistência judiciária gratuita à autora (ID nº 91439491).

Citada, a parte ré apresentou contestação (ID nº 92382507), na qual impugnou o pedido de justiça gratuita.

No mérito, aduziu, em suma, que: a) não recepcionou qualquer sinalização por parte do prestador ou do médico assistente de que existiria pendência de autorização de materiais para a realização do procedimento de reconstrução mamaria; b) a parte autora não produz prova de que no momento da aquisição das próteses o status da autorização era "pendente" ou "não validado", na realidade, de acordo com a narrativa autoral, a demandante foi submetida ao procedimento cirúrgico em 23/09/2022; c) verifica-se na nota fiscal que a aquisição das próteses ocorreu em 28/03/2022, 5 (cinco) dias após a realização da cirurgia, não sendo possível concluir que as próteses foram utilizadas na realização da cirurgia de reconstrução mamária autorizada e custeada pela ré; d) o "kit introdutor LP CT" foi negado por se tratar de material utilizado na técnica de cirurgia à laser, sendo uma técnica especial, não coberta pelo rol da ANS; e) a ré não se nega a custear o procedimento e sim a técnica exigida pelo profissional para a realização, que é excluída expressamente do rol da ANS; f) a técnica convencional é exatamente o substituto terapêutico eficaz constante no rol da ANS; g) o rol da ANS é referência básica para análise de cobertura das operadoras de plano de saúde, devendo autorizar o benefício médico pretendido apenas se existir comprovação de eficácia, à luz da medicina baseada em evidências ou caso exista recomendação do Conitec ou de um órgão internacional de renome; h) o procedimento médico pretendido não se encontra presente nos requisitos balizadores estabelecidos; i) não resta comprovado que as próteses adquiridas foram exigência do médico assistente e que houve negativa de autorização por parte da ré ou que a autora tenha solicitado reembolso administrativo; j) o reembolso poderá ser realizado para procedimentos realizados fora da rede credenciada em situações que envolvam urgência ou emergência, caso a circunstância não possibilite a utilização dos profissionais e estabelecimentos da rede conveniada; e k) inexistem danos morais indenizáveis.

Ao final, requereu o indeferimento do pedido de justiça gratuita e a total improcedência dos pleitos autorais.

Com a peça contestatória vieram os documentos de IDs nºs 92382508, 92382509 e 92382511.

Intimada (ID nº 92579179), a parte autora ofertou réplica (ID nº 92860122) por meio da qual reiterou os termos da inicial e pugnou pela total procedência dos pedidos formulados na inicial.

Intimadas (ID nº 92579179), as partes não protestaram pela produção de outras provas (ID nº 93308218).

Petição da autora (ID nº 103475459) na qual discorreu que a empresa Slimed disponibiliza em torno de 3 (três) modelos de prótese com tamanhos diferentes, essas próteses são encaminhadas ao hospital onde será feita a cirurgia para que o médico escolha a prótese que melhor se adapta ao paciente.

Além disso, afirmou que, depois de feita a cirurgia na data de 23/03/2022, o médico informou à empresa Slimed qual a prótese que utilizou na paciente e a empresa emitiu a nota fiscal com os detalhes da prótese que foi comprada, por isso a data da emissão da nota fiscal está 28/03/2022.

Ao final, pleiteou a total procedência dos pedidos elaborados na exordial.

Com a petição, foram acostados os documentos de IDs nºs 103475461 e 103475464.

Intimada para se manifestar sobre os documentos acostados pela autora (ID nº 109298229), a ré sustentou que a autora não trouxe aos autos nenhuma comprovação da realização e utilização dos materiais da nota fiscal e não produziu prova de que no momento da aquisição das próteses o status da autorização era "pendente" ou "não validado".

Petição da demandante (ID nº 110892742) na qual narrou que a empresa somente emite a nota fiscal após a realização da cirurgia. É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

De início, impende anotar que a lide em apreço comporta julgamento antecipado, por força do disposto no art. 355, I, do CPC, dado que versa sobre direito disponível e as partes, em que pese intimadas para tanto (ID nº 93308218), não protestaram pela produção de provas além das já acostadas.

I – Da impugnação à justiça gratuita É cediço que o art. 99, §3º, do CPC consagra a presunção relativa de pobreza para a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural, ou seja, para fazer jus à concessão da gratuidade judiciária, basta a alegação de que é pobre na forma da lei, não se fazendo necessárias maiores dilações a respeito.

Nesse contexto, após o deferimento do benefício da justiça gratuita à pessoa natural, incumbe à parte adversa desconstituir as presunção juris tantum estabelecida pela legislação de regência, apresentando elementos probatórios que evidenciem que a parte impugnada possui condições financeiras de arcar com as despesas processuais, o que não ocorreu na hipótese.

Com efeito, ao impugnar o pedido de justiça gratuita, a requerida escorou-se na alegação de que existiriam consideráveis indícios acerca da inexistência dos requisitos essenciais à concessão da assistência judiciária, o que, por si só não é apto a afastar a presunção mencionada e/ou a comprovar a capacidade da parte demandante de arcar com as despesas do processo.

Portanto, não merece guarida a impugnação à justiça gratuita apresentada pela parte ré.

II - Da relação de consumo Com abrigo nas definições apresentadas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, tanto o demandante quanto a demandada enquadram-se, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, atraindo a incidência da referida legislação no caso em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Em se tratando de relação de consumo ou a ela equiparada (art. 17 do CDC), é cediço que a responsabilidade do fornecedor pelo fato do produto ou do serviço é objetiva, ou seja, despicienda a comprovação da culpa - art. 14 do CPC.

Prescinde-se, pois, do elemento culpa ou dolo, exigindo-se apenas a presença de três pressupostos: a) conduta ilícita (ação ou omissão); b) dano à vítima; e c) a existência de nexo de causalidade entre a conduta comissiva ou omissiva ilícita do agente e o dano sofrido pela vítima.

Ainda conforme o §3º do mesmo dispositivo legal, o fornecedor de serviços somente não será responsabilizado quando provar (inversão do ônus da prova ope legis) a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros ou que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste.

III – Do mérito Da análise dos autos, verifica-se que não há controvérsia em relação à existência de relação contratual entre as partes (ID nº 92382508).

Ademais, da análise dos documento de ID nº 91239507, constata-se a solicitação do material "Kit Introdutor LP - CT de fibra ótica - DMC".

Observa-se, ainda, ser incontroversa a negativa de fornecimento do "kit introdutor LP-CT de fibra ótica para enxertia" por parte do plano de saúde, a qual foi acostada aos autos pela parte autora no ID nº 91239497 e confirmada pela demandada em sua contestação (ID nº 92382507, pág. 5), que recusou a autorização sob o fundamento de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Em suma, tem-se que o plano de saúde não está se recusando a prestar o tratamento cirúrgico à autora, mas se negou a autorizar a realização do procedimento com o material "kit introdutor LP-CT de fibra ótica para enxertia" , uma vez que utilizaria técnica de laser, que não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tendo, em substituição ao material indeferido, autorizado material compatível com a técnica convencional.

Portanto, a controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, de a parte demandada prestar a cobertura do material solicitado pela autora, assim como na aferição de eventuais danos patrimoniais e extrapatrimoniais em decorrência da negativa perpetrada pelo plano de saúde.

No que concerne ao procedimento com o referido material, segundo informações prestadas pela ANVISA (https://consultas.anvisa.gov.br/#/saude/25351313014201879/), utiliza técnica de laser.

Nessa linha, cumpre registrar que a Resolução Normativa - RN nº 465/2021 estabelece em seu art. 12 que os procedimentos realizados por "laser (...) somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I" (grifos acrescidos).

Veja-se: "Art. 12.

Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I." (grifos acrescidos) Dessa forma, em observância ao dispositivo legal supramencionado, da análise do Anexo I da Resolução Normativa - RN nº 465/2021, conclui-se que o procedimento com o material almejado não é incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021).

Destaque-se que esta magistrada sempre entendeu pela taxatividade do rol, mesmo antes de a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em 08 de junho de 2022, nos embargos de divergência opostos nos processos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, ter firmado posição pela taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), desobrigando as operadoras de planos de saúde, em regra, a cobrir tratamentos não incluídos na referida lista.

Não obstante o posicionamento firmado pelo STJ, válido lembrar que, no dia 21 de setembro de 2022, foi sancionada pelo Governo Federal a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, permitindo a cobertura de procedimentos que estejam fora do rol taxativo da ANS, prevalecendo, por conseguinte, o que restou consignado no texto da lei.

Ressalte-se, todavia, que, mesmo com a alteração procedida na lei de planos de saúde, a permissibilidade legal para a cobertura de tratamentos não previstos no aludido rol não é irrestrita, pois o legislador estabeleceu duas condições que devem ser observadas para avalizar a autorização do procedimento pela operadora, descritas no § 13 do seu art. 10, in verbis: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (grifou-se) Destarte, em decorrência de expressa disposição legal, para a cobertura de tratamento não constante do rol é exigida a comprovação de sua eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou, alternativamente, a existência de recomendações exaradas pela Conitec ou provenientes de pelo menos um órgão renomado de avaliação de tecnologias em saúde.

Do compulsar dos autos, percebe-se que a documentação médica que acompanha a inicial, embora ateste a situação da autora, bem como a indicação do material, não é suficiente para denotar a sua eficácia, haja vista ausência de qualquer indicação de suporte científico e de plano terapêutico com prognóstico de evolução.

Ademais, saliente-se que em substituição ao material indeferido, a ré autorizou material compatível com a técnica convencional.

Ademais, além de o material "kit introdutor LP-CT de fibra ótica para enxertia" não ter a sua cobertura assegurada pelo rol da ANS, a situação vertida nos autos carece de elementos que comprovem a sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e inexiste nos autos qualquer documentação e/ou menção à existência de recomendação de seu uso por parte do Conitec ou outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde.

Frise-se que a prescrição médica, ainda que proveniente de profissional credenciado ao plano, não tem o condão de dotar de eficácia ao material solicitado como se, por si só, fosse capaz de atribuir respaldo técnico para a indicação.

O critério científico deve ser observado em cada caso como forma de atribuir certa equivalência entre os materiais, tratamentos e procedimentos não previstos no rol com aqueles nele previstos, na medida em que permite uma avaliação que se aproxima do rigor técnico existente na prévia inclusão na lista da ANS, para a qual se verifica a eficácia, a efetividade e o custo das intervenções. É válido dizer que há diferença entre o beneficiário precisar de um tratamento/procedimento/material específico e o plano de saúde ser obrigado a assegurá-lo a todo custo, sem observar critérios mínimos de evidência e a abrangência da cobertura, sob risco de comprometer o equilíbrio atuarial da relação.

Dessa maneira, em virtude de o material pleiteado não constar do rol da ANS e tendo em mira que inexiste evidência científica da s eficácia do "kit introdutor LP-CT de fibra ótica para enxertia" para o procedimento ao qual a autora foi submetida, o plano demandado não é obrigado a autorizá-lo na hipótese, conduzindo à improcedência do respectivo pedido deduzido na inicial.

No que concerne especificamente ao pleito de ressarcimento pelos "valores que a autora pagou nas próteses no valor de R$ 3.920,00" (ID nº 91239492), há de se pontuar que o art. 12, VI da Lei nº 9.656/98 estabelece a hipótese em que o reembolso deve ocorrer.

Veja-se: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Logo, para que reste atestada a obrigação de a ré custear o valor pago com material o dispositivo supramencionado exige que seja comprovado: 1) o caráter de urgência ou emergência (cuja definição se encontra presente no art. 35-C, I e II da mencionada lei); e, 2) a impossibilidade de se proceder com a utilização dos serviços fornecidos pela operadora.

Como reforço, eis o pensar do Superior Tribunal de Justiça: “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 145984/ES Embargos de Divergência em Agravo em Recusto Especial 2019/0057940-8, Rel.

Marco Aurélio Bellizze, S2, j. 14/10/2020, DJe 17/12/2020).

O Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado também já decidiu neste sentido: “O custeio e/ou reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada é admitido em casos excepcionais, tais como: a) caráter urgente do atendimento; b) inexistência de rede credenciada no local ou impossibilidade de sua utilização; c) indisponibilidade do tratamento ou procedimento nas clínicas e hospitais credenciados; d) falta de capacitação técnica do corpo médico; e) recusa de atendimento pela rede credenciada. (TJ-RN - AI: 08021646720238200000, Relator: IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Data de Julgamento: 23/05/2023, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 29/05/2023)”.

No caso em tela, da análise das documentações médicas carreadas aos autos (IDs nºs 91239496 e 91239507) não se vislumbra a existência de um caráter de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C, incisos I e II da Lei nº 9.656/98, e tampouco restou demonstrada a impossibilidade de fazer uso dos serviços prestados pela ré.

Em verdade, da análise dos documentos acostados pela própria autora, conclui-se que os procedimentos em si "foram integralmente autorizados, em 08/09/2022" (ID nº 91239497, pág. 2).

Consequentemente, no caso, a negativa de cobertura não configura má prestação de serviços ou prática de ato ilícito e, consequentemente, não há como prosperar a pretensão indenizatória formulada na peça vestibular.

Ante o exposto, rejeito a impugnação à justiça gratuita formulada na contestação e JULGO IMPROCEDENTE a pretensão autoral Julgo extinto o feito, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, que ora arbitro no percentual de 10% do valor atualizado da causa (art. 85, §2º do CPC).

Todavia, com arrimo no art. 98, § 3º, do CPC/2015, suspendo a cobrança/execução das verbas a serem pagas pela demandante em decorrência da gratuidade de justiça outrora concedida (vide ID nº 91439491).

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se.

NATAL/RN, 30 de setembro de 2024.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0805161-65.2022.8.20.5300 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor: TERESA RAQUEL COSTA DE FARIAS Réu: AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) DESPACHO Vistos etc.

Com arrimo nos arts. 9º e 10 do CPC, intime-se a parte ré para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se sobre os documentos apresentados pela parte autora nos IDs nos 103475461 e 103475464.

Transcorrido o citado prazo, com ou sem manifestação, venham-me os autos conclusos para sentença.

Expedientes necessários.

NATAL/RN, 20 de outubro de 2023.

RICARDO ANTONIO MENEZES CABRAL FAGUNDES Juiz de Direito Designado (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)