TJRN - 0801422-66.2022.8.20.5112
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Vice-Presidencia
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Assistente Desinteressado Amicus Curiae
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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21/01/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Apodi BR 405, KM 76, Portal da Chapada, APODI - RN - CEP: 59700-000 Processo: 0801422-66.2022.8.20.5112 DEFENSORIA (POLO ATIVO): T.
A.
O.
R.
REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: FRANCISCA KALIANE DE OLIVEIRA PINTO EXECUTADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Considerando o valor incontroverso depositado nos autos R$ 11.424,00 (ID. 140333242 e 134997918), EXPEÇAM-SE ALVARÁS nos valores indicados pela parte interessada, conforme disposto no petitório de ID. 140380534.
Além disso, verifico que o prazo para pagamento voluntário da execução transcorreu sem que a operadora de saúde prestasse garantia ao apresentar a impugnação(ID. 134997915), conforme consta nos autos, por essa razão, aplico a multa processual prevista no art. 523, §2º, do CPC, diante da inércia da executada.
Realizada a fixação da multa processual, sendo o valor remanescente para adimplemento da execução, DEFIRO o pleito do exequente exposto no ID. 140380534, com base no art. 835, §1º do CPC, com isso realizem consulta de ativos financeiros dos executados indicados mediante a ferramenta SISBAJUD.
Havendo o bloqueio dos ativos financeiros, intime-se a parte executada, para, no prazo de 5 (cinco) dias, apresentar impugnação, caso queira (Art. 854, §3ª do CPC).
Publique-se.
Intimem-se.
Cumpra-se.
DECISÃO COM FORÇA DE MANDADO/OFÍCIO.
Apodi/RN, conforme data do sistema eletrônico. (assinatura digital conforme Lei nº 11.419/06) Antonio Borja de Almeida Junior Juiz de Direito -
09/12/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Apodi BR 405, KM 76, Portal da Chapada, APODI - RN - CEP: 59700-000 Processo nº 0801422-66.2022.8.20.5112 DECISÃO INTERLOCUTÓRIA I – RELATÓRIO THEO ASAF OLIVEIRA RODRIGUES (representado por FRANCISCA LAIANE DE OLIVEIRA PINTO) e UNIMED NATAL, de forma autônoma, apresentaram Embargos de Declaração visando a correção de suposta contradição contida na decisão proferida por este Juízo.
Alegam os embargantes, em síntese, que este Juízo na decisão embargada considerou que o cálculo com relação a obrigação de fazer fosse realizado considerando o valor integral, quando o correto seria considerar os valores praticados pela UNIMED NATAL, tendo o exequente alegado que os cálculos do pedido de cumprimento de sentença levou em consideração a tabela do plano de saúde executado.
Intimado para se manifestar acerca dos embargos apresentados pela executada, o exequente pugnou pelo acolhimento dos embargos.
Vieram-me os autos conclusos para decisão interlocutória. É o que importa relatar.
Fundamento e decido.
II – FUNDAMENTAÇÃO Os embargos de declaração visam aperfeiçoar as decisões judiciais, proporcionando uma tutela jurisdicional clara e completa.
Os embargos declaratórios não têm por finalidade revisar ou anular as decisões judiciais.
Apenas excepcionalmente, em face de aclaramento de obscuridade, desfazimento de contradição ou supressão de omissão, é que se prestam os embargos de declaração em modificar os julgados.
Os embargos de declaração, cujo prazo para manejo é de 05 (cinco) dias, constituem poderoso instrumento de colaboração no processo, permitindo um juízo plural, aberto e ponderado a partir de um diálogo que visa a um efetivo aperfeiçoamento da tutela jurisdicional.
Esta espécie recursal não tem efeito suspensivo, mas, desde que conhecidos os embargos, estes interrompem o prazo para interposição de recurso por qualquer das partes.
Compulsando os autos do processo em epígrafe, entendo que a decisão embargada merece reparos, uma vez que incorreu em contradição, pois a parte exequente pugnou pelo cumprimento de sentença já levando-se em consideração o valor de tabela do plano de saúde executado, ao passo que a decisão proferida por este Juízo determinou que o valor devido fosse integral, de modo que este Juízo incorreu em ultra petita, devendo o erro ser sanado.
III – DAS DETERMINAÇÕES Ante o exposto, com fulcro no art. 1.024 do CPC, conheço dos embargos de declaração de IDs 135765398 e 136540004, uma vez que presentes os pressupostos de admissibilidade, para, no mérito, ACOLHÊ-LOS, a fim de retificar a decisão proferida por este Juízo, alterando o teor do 12º (décimo segundo) parágrafo da decisão embargada (ID 135628215 – Pág. 3), a qual passará a ter o seguinte teor: “(…) Outrossim, com relação ao argumento de que para a realização dos cálculos no que tange à obrigação de fazer devem ser considerados os valores praticados pela UNIMED NATAL, verifico que os cálculos realizados pela parte exequente levaram em consideração os limites fixados na tabela da UNIMED NATAL, não havendo divergência entre as partes litigantes a tal ponto da impugnação”.
Ademais, mantenho a decisão embargada nos demais termos, inclusive o valor homologado judicialmente.
Considerando que o conhecimento dos embargos de declaração interrompem o prazo para interposição de recurso, aguarde-se a preclusão desta decisão.
Após, cumpram-se as determinações contidas na sentença de ID 135628215.
Publique-se.
Intimem-se.
Cumpra-se.
DECISÃO COM FORÇA DE MANDADO/OFÍCIO.
Apodi/RN, conforme data do sistema eletrônico. (assinatura digital conforme Lei nº 11.419/06) Antonio Borja de A.
Junior Juiz de Direito -
08/11/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Apodi BR 405, KM 76, Portal da Chapada, APODI - RN - CEP: 59700-000 Processo nº 0801422-66.2022.8.20.5112 DECISÃO INTERLOCUTÓRIA A UNIMED NATAL apresentou Impugnação ao Cumprimento de Sentença alegando, em síntese, que a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deveria levar em consideração o valor referente ao trimestre entre as avaliações no tratamento do paciente, além de considerar os valores praticados pelo plano de saúde.
Intimada, a parte exequente pugnou pela rejeição da impugnação.
Vieram-me os autos conclusos para decisão. É o que importa relatar.
Fundamento e decido.
A condenação em honorários deve ter como base de cálculo o proveito econômico do benefício pretendido na inicial e não o trimestre entre as avaliações no tratamento da criança.
Diga-se que nos conflitos de direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares é inegável que a obrigação de fazer determinada em sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível.
Dessa feita, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória de fornecer a cobertura pleiteada e os de pagar quantia certa do valor arbitrado na compensação dos danos morais deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações.
Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada. É esse, aliás, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça em casos de mesmo jaez, a exemplo do AgInt no REsp 1896523/CE, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 11/05/2021 e do REsp 1.738.737/RS, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, j. 8/10/2019, DJe 11/10/2019.
Portanto, o valor da causa sobre a qual incide o cálculo da verba honorária deve corresponder ao proveito econômico perseguido pela parte autora/exequente no tocante ao custeio de 01 (um) ano dos tratamentos e terapias continuadas julgadas procedentes no título executivo.
Nesse pórtico, o art. 292, § 2º, do Código de Processo Civil prevê: Art. 292.
O valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será: (…) § 2º O valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual, se a obrigação for por tempo indeterminado ou por tempo superior a 1 (um) ano, e, se por tempo inferior, será igual à soma das prestações.
No mesmo sentido cito precedente do Egrégio TJRN: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO EM CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.
DECISÃO QUE REJEITOU A IMPUGNAÇÃO À EXECUÇÃO.
ALEGATIVA DE EXCESSO NA EXECUÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS NÃO VERIFICADA NO CASO DOS AUTOS.
NOS PROCESSOS EM QUE SE DISCUTE A EXTENSÃO DA COBERTURA ASSISTENCIAL POR PARTE DOS PLANOS DE SAÚDE, A OBRIGAÇÃO DE FAZER DETERMINADA NA SENTENÇA POSSUI NATUREZA CONDENATÓRIA E PODE SER ECONOMICAMENTE AFERIDA, POR MEIO DO VALOR DA COBERTURA INDEVIDAMENTE NEGADA.
ART. 292, § 2º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.
A CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS DEVE TER COMO BASE DE CÁLCULO O PROVEITO ECONÔMICO DO BENEFÍCIO PRETENDIDO NA INICIAL E NÃO O VALOR TRIMESTRAL DO TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN.
AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810817-58.2023.8.20.0000, Des.
Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 14/11/2023, PUBLICADO em 14/11/2023 – Destacado).
Outrossim, o argumento de que para a realização dos cálculos no que tange à obrigação de fazer devem ser considerados os valores praticados pela UNIMED NATAL não merece prosperar, eis o que a ação originária foi ajuizada em 14/04/2022, quando ainda não havia rede credenciada pela operadora de saúde para prestar o serviço.
Ante o exposto, REJEITO A IMPUGNAÇÃO apresentada pela UNIMED NATAL no ID 134997915, homologando o valor da execução no importe de R$ 11.424,00 (onze mil, quatrocentos e vinte e quatro reais), a título de honorários sucumbenciais.
Proceda-se à liberação do valor incontroverso já depositado nos autos, cuja quantia deverá ser transferida para a conta bancária indicada no ID 132461467 – Pág. 3.
Após, intime-se a parte executada, para, no prazo de 15 (quinze) dias, realizar o depósito judicial da quantia remanescente, sob pena de penhora via SISBAJUD.
Publique-se.
Intimem-se.
Cumpra-se.
DECISÃO COM FORÇA DE MANDADO/OFÍCIO.
Apodi/RN, conforme data do sistema eletrônico. (assinatura digital conforme Lei nº 11.419/06) Thiago Lins Coelho Fonteles Juiz de Direito -
04/04/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL nº 0801422-66.2022.8.20.5112 RECORRENTE: T.
A.
O.
R. e outros ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA DECISÃO Trata-se de recurso especial (Id. 23337893) interposto com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).
O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 22682688): CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÕES CÍVEIS.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
JUÍZO SINGULAR QUE EXCLUIU A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.
PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.
OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.
COBERTURA QUE REDUNDARIA EM RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.
JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.
PEDIDO INICIAL QUE SE RESTRINGE À DISPONIBILIZAÇÃO DE AUXILIAR TERAPÊUTICO EM FAVOR DO AUTOR.
DEMAIS TERAPIAS REGULARMENTE DEFERIDAS PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
IMPROCEDÊNCIA INTEGRAL DA DEMANDA.
SENTENÇA REFORMADA.
RECURSOS CONHECIDOS.
DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO INTERPOSTA PELA PARTE AUTORA.
ACOLHIMENTO DO APELO MANEJADO PELA PARTE RÉ.
Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação aos arts. 1º, §2º e 2º, III, da Lei 12.764/2012; 3º, III, b, da Lei 14.454/22; 2º, 10, 12, da Lei 9.656/98 e divergência existente nos Tribunais sobre a aplicação e alcance da lei.
Recorrente beneficiário da justiça gratuita (Id.20014787) Contrarrazões apresentadas (Id. 23933109). É o relatório.
Apelo tempestivo contra decisão proferida em última instância por este Tribunal, exaurindo as vias ordinárias, além de preencher os pressupostos genéricos de admissibilidade.
Por haver sido suficientemente cumprido o requisito do prequestionamento da matéria objeto do recurso (cobertura do plano de saúde quanto à realização do tratamento multidisciplinar com terapia pelo método ABA em ambiente domiciliar e escolar), e verificando que a conclusão firmada pelo acórdão combatido se encontra em possível dissonância com o posicionamento reiteradamente lavrado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), entendo que a irresignação recursal deve prosseguir.
Nesse sentido, vejam-se os arestos do STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015.
NÃO OCORRÊNCIA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO MÉDICO.
ANS.
ROL TAXATIVO.
MITIGAÇÃO.
TERAPIA.
COBERTURA OBRIGATÓRIA.
LIMITAÇÃO DE SESSÕES.
IMPOSSIBILIDADE.
REEMBOLSO INTEGRAL.
PLANO DE SAÚDE.
OMISSÃO.
REVISÃO.
SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1.
Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2.
A Segunda Seção desta Corte Superior, quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.
Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4.
A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5.
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6.
A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7.
Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 8.
Agravo interno não provido." (AgInt no REsp n. 1.930.589/SP, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023, g.n.) - grifos acrescidos.
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.
DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.
ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.
ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.
GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.
SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.
ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.
CDC.
APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.
HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.
FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1.
A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.
Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2.
Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.
Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3.
Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.
Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4.
O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.
Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5.
A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.
De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018).
Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6.
Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide.
A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários.
Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7.
Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8.
Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas.
Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida.
Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9.
Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021).
Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10.
Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima.
Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto.
Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11.
Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12.
No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia.
Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.
Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13.
Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; sem grifo no original) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. 1.
A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2.
Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto.
Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada. 3.
Agravo interno desprovido.(AgInt nos EAREsp n. 1.328.686/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022).
Apesar disso, o acórdão recorrido (Id. 21881516) assentou que “não assiste direito ao autor quanto ao assistente terapeuta, posto que, como bem consignado pelo magistrado de origem na sentença: “(...) Nesse prumo, diferentemente dos demais tratamentos já deferidos à postulante, entendo que a cobertura de assistente terapêutico não pode ser imposta ao plano de saúde, por se tratar de profissão que carece de regulamentação, resultando em sua impossibilidade de credenciamento, relacionada com o acompanhamento evolutivo do paciente, de modo que a operadora não está obrigada, por lei ou pelo contrato, a arcar com tal custo.” (...).
Todavia, o entendimento no REsp nº 2008750/SP, foi no sentido de que “Há muito que a Jurisprudência desta Corte e do E.
STJ, já tem firmado o entendimento de que as empresas operadoras de Contratos de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, ou aquelas que celebram Contratos de Seguro para cobertura desses mesmos serviços, não podem interferir nas recomendações médicas, assim como não podem se recusar a cobrir tratamentos que tenham direta relação com doença coberta ou mesmo procedimentos e exames que dela decorram, tudo porque as recusas contrariam a própria natureza do contrato (...) Anoto que é imprescindível que se observe o Relatório Médico que prescreveu o tratamento mais adequado ao quadro do beneficiário, anotando-se que a falta dos tratamentos prescritos pode interferir diretamente no prognóstico da doença e na qualidade de vida do paciente.” (STJ – REsp: 2008750 SP 2022/0181972-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação 04/04/2023).
Ademais, em caso similar ao analisado nos autos e proveniente deste Tribunal (RECURSO ESPECIAL Nº 2086956 - RN (2023/0240931-3), a Ministra Nancy Andrighi, assim decidiu: PROCESSUAL CIVIL.
RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
NEGATIVA INDEVIDA. 1.
Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. 2.
A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.
Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 4.
Recurso especial conhecido e provido.
DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por H M C DE M, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional.
Recurso especial interposto em: 05/06/2022.
Concluso ao gabinete em: 31/07/2023.
Ação: de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por H M C DE M em face de UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento do TEA.
Sentença: julgou procedente a demanda para condenar a recorrida na cobertura do tratamento prescrito e no pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
Acórdão: deu parcial provimento à apelação da recorrida e negou provimento à apelação do recorrente, nos termos da seguinte ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELO AUTOR E PELO PLANO DE SAÚDE DEMANDADO.
POSSIBILIDADE DE EXAME CONJUNTO.
SIMILITUDE NOS TEMAS DE INTERESSE.
MÉRITO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
PRETENSÃO QUE BUSCA A CONCESSÃO DE TRATAMENTO EM FAVOR DE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE QUE ALEGA A REGULARIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA COM BASE NA AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL ESPECÍFICA E AUTORIZAÇÃO POR MEIO DE ROL DA ANS.
IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.
DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER.
PRECEDENTES DESTA CORTE.
TRATAMENTO QUE DEVE ALCANÇAR TODAS AS TERAPIAS RECONHECIDAMENTE ÚTEIS PARA A PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DO USUÁRIO E COM RELAÇÃO DE PERTINÊNCIA COM ESPECIALIDADES MÉDICAS E DE SAÚDE NATURAIS DAS ATIVIDADES DO PLANO DE SAÚDE.
DISPONIBILIZAÇÃO PREFERENCIALMENTE ATRAVÉS DOS SERVIÇOS EM REDE CREDENCIADA.
TERAPIAS MEDIANTE REEMBOLSO QUE DEVEM IGUALMENTE SER CUSTEADAS NA MESMA PROPORÇÃO DOS SERVIÇOS PAGOS NA REDE CREDENCIADA.
PAGAMENTO PELO USUÁRIO DOS VALORES EVENTUALMENTE EXCEDENTES.
EXCLUSÃO APENAS DOS SERVIÇOS VOLTADOS À MELHORIA DAS CONDIÇÕES EDUCACIONAIS, FAMILIARES E SOCIAIS DO USUÁRIO POSTO QUE NÃO CORRELACIONADAS COM ATIVIDADES PRÓPRIAS DE PLANOS DE SAÚDE.
REFORMA DA SENTENÇA NESTE SENTIDO RESTRITO.
DANO MORAL.
RESPONSABILIDADE OBJETIVA.
MÁ PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS EVIDENCIADA.
RECUSA DE COBERTURA IRREGULAR.
LESÃO MORAL DEMONSTRADA.
NEXO CAUSAL EVIDENCIADO.
INDENIZAÇÃO QUE SE IMPÕE.
INDENIZATÓRIO FIXADO QUANTUM EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
MANUTENÇÃO SENTENÇA EM SEUS DEMAIS PONTOS.
PROVIMENTO PARCIAL DO APELO INTERPOSTO PELO PLANO DE SAÚDE.
DESPROVIMENTO DO APELO AUTORAL.
Recurso especial: alega violação dos arts. 1º, §2º, 2º, III e 3º, III, da Lei 12.764/12, bem como dissídio jurisprudencial.
Sustenta a necessidade de cobertura das sessões com assistente terapêutico, haja vista que seria de fundamental importância ao conjunto do tratamento prescrito.
RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. […] Assim, o acórdão recorrido, ao excluir a cobertura do acompanhamento com assistente terapêutico, decidiu em desconformidade com a jurisprudência do STJ, além de não atender as normas regulamentares de regência e a atual determinação da ANS.
Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso especial, para DAR-LHE PROVIMENTO, com fundamento no art. 932, V, "a", do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, para determinar a cobertura de todas as terapias multidisciplinares prescritas. [...] (REsp n. 2.086.956, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 24/08/2023.) Assim, considerando haver uma aparente dissonância entre o teor do decisum recorrido e julgados recentes do STJ, entendo ser hipótese de admissão do recurso especial, para que possa enfrentar a controvérsia aduzida.
Ante o exposto, ADMITO o recurso especial, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil.
Publique-se.
Intimem-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente 7/6 -
21/02/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0801422-66.2022.8.20.5112 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 20 de fevereiro de 2024 TULIO FERNANDES DE MATTOS SEREJO Servidor(a) da Secretaria Judiciária -
18/12/2023 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801422-66.2022.8.20.5112 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA, BRUNO HENRIQUE registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo T.
A.
O.
R. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS, RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÕES CÍVEIS.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
JUÍZO SINGULAR QUE EXCLUIU A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.
PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.
OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.
COBERTURA QUE REDUNDARIA EM RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.
JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.
PEDIDO INICIAL QUE SE RESTRINGE À DISPONIBILIZAÇÃO DE AUXILIAR TERAPÊUTICO EM FAVOR DO AUTOR.
DEMAIS TERAPIAS REGULARMENTE DEFERIDAS PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
IMPROCEDÊNCIA INTEGRAL DA DEMANDA.
SENTENÇA REFORMADA.
RECURSOS CONHECIDOS.
DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO INTERPOSTA PELA PARTE AUTORA.
ACOLHIMENTO DO APELO MANEJADO PELA PARTE RÉ.
ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em dissonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conhecer dos recursos negar provimento ao apelo interposto pela parte autora e acolher a apelação manejada pela parte ré, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.
RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis que tem como parte Recorrente/Recorrida T.
A.
O.
R. e como parte Recorrida/Recorrente UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interpostas contra sentença proferida pelo Juiz de Direito da 2ª Vara da Comarca de Apodi/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (processo nº 0801422-66.2022.8.20.5112), proposta em face da operadora de plano de saúde, julgou a pretensão autoral nos seguintes termos: “JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o presente feito a fim de CONDENAR a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO: a) autorizar e custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor T.
A.
O.
R., diagnosticado com o Transtorno do Espectro Autista (TEA), na forma solicitada pelos profissionais médicos que o acompanham, notadamente os laudos de IDs 80982775, 80982776 e 80982777, com exceção do assistente terapêutico em âmbito domiciliar e escolar, tratamento este que deverá se limitar ao ambiente clínico; b) ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de indenização pelos danos morais, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária pelo INPC, incidente a contar desta data (Súmula 362, do STJ).
Ademais, JULGO IMPROCEDENTE o pedido autoral relativo a assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, de modo que resolvo no mérito o presente feito, nos termos do art. 487, I, do CPC.” Nas razões recursais, a parte demandada aduziu que “a sentença apresenta contradição, posto que, a ação tinha como único pedido de obrigação de fazer referente ao custeio do AT extraclínico, e seu consequente indeferimento ocasiona a IMPROCEDÊNCIA da ação, inexistindo, de todo modo, obrigação de indenizar ou condenação em honorários advocatícios.” Destacou que “o próprio autor, deste a inicial, confirmou que a Unimed Natal autoriza todo o tratamento do infante, tendo tão somente suspendido a autorização do Assistente Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.” Por fim, requereu o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença, julgando-se improcedente a demanda.
Subsidiariamente, pleiteou a redução do quantum indenizatório fixado.
A parte autora, em sua peça recursal, postulou pela alteração do julgado, a fim de que se “proceda a autorização e custeio do tratamento do apelante nos exatos termos da prescrição médica, incluindo os ambientes escolar e domiciliar.” As partes apresentaram contrarrazões.
A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento dos recursos para acolher o apelo manejado pela parte autora e negar provimento à apelação interposta pela parte ré. É o relatório.
VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.
O autor, ora Recorrente, se insurge contra sentença que rejeitou o fornecimento e custeio da terapia indicada de acordo com a prescrição médica, qual seja AT (Assistente Terapêutico) em ambiente escolar e domiciliar.
Reputo que não merece prosperar a irresignação do Apelante.
Analisando os autos, verifico que resta incontroverso que a parte demandante é portadora de autismo (ID 20074773), e que a patologia não está excluída da cobertura contratual, e que o tratamento tem expressa indicação médica ao quadro do beneficiário, ora Apelante, a fim de facilitar a sua comunicação e pleno desenvolvimento, possibilitando uma melhor interação social e capacidade de aprendizagem, o que evidencia a obrigação de cobertura do plano de saúde, em fornecer o método terapêutico mais adequado ao usuário.
Por sua vez, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento requerido para cobertura de assistente terapêutico no âmbito domiciliar e escolar, considerando que a cobertura do referido tratamento não se encontra previsto no rol de procedimentos e eventos em Saúde estabelecido pela ANS (ID 20073414).
Nesse prumo, diferentemente dos demais tratamentos já deferidos à postulante, entendo que a cobertura de assistente terapêutico não pode ser imposta ao plano de saúde, por se tratar de profissão que carece de regulamentação, resultando em sua impossibilidade de credenciamento, relacionada com o acompanhamento evolutivo do paciente, de modo que a operadora não está obrigada, por lei ou pelo contrato, a arcar com tal custo.
Em casos semelhantes, assim decidiu esta egrégia Câmara Julgadora, conforme arestos a seguir colacionados: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.
PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
NEGATIVA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.
CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.
ABUSIVIDADE.
DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO.
INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE.
TERAPÊUTICA ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO MENOR.
REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS PELO RECORRIDO QUE DEVE SER FEITO INTEGRALMENTE, HAJA VISTA A FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO.
ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.
INVIABILIDADE.
OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.
PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.
PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.
RECONHECIDO O DEVER DE INDENIZAR DIANTE DO CASO CONCRETO.
DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. (APELAÇÃO CÍVEL, 0813895-39.2021.8.20.5106, Des.
Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2023, PUBLICADO em 10/08/2023) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. .
TRATAMENTO MULTIDISSIPLINAR.
TERAPIA “ABA” E ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR.
INDICAÇÃO MÉDICA.
NEGATIVA DE COBERTURA QUANTO AO ACOMPANHAMENTO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR.
AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.
PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.
OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.
INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA RECUSA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805018-34.2023.8.20.0000, Des.
Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/07/2023, PUBLICADO em 31/07/2023) Assim, se de um lado há aparente obrigatoriedade do plano contratado em custear o tratamento do Autor, de outro certo é que deve haver o balanço com as normas contratuais pré-estabelecidas, de maneira que seria insensato obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com todo e qualquer procedimento requerido, inclusive aqueles que não apresentam conexão com a natureza contratual, como é o caso do custeio de um assistente terapêutico no âmbito domiciliar e escolar.
Noutro pórtico, defende a operadora de plano de saúde a tese de que o pleito autoral deve ser julgado improcedente na íntegra, vez que o pedido inicial colima tão somente no sentido de que seja garantido ao autor o acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar.
Reputo que merece guarida tal postulação.
Isto porque as demais terapias indicadas pelos profissionais médicos que acompanham o promovente vem sendo deferidas regularmente.
Conforme assentado na inicial, “o autor, através da sua genitora e representante legal, sempre procurou a UNIMED NATAL, ora ré, visando a autorização e custeio das terapias mencionadas, que foi continuamente DEFERIDO pelo plano de saúde, conforme se comprova através das guias de autorizações que acompanham a presente inicial, sendo a primeira, dentre as que estão em anexo, datada de 26.07.2021.” Analisando o histórico de autorizações de ID 20074777, verifica-se que, de fato, a Unimed Natal tem disponibilizado em favor do beneficiário o acompanhamento por psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, em atenção à indicação médica prescrita, de acordo com os laudos médicos acostados (ID 20074773 ao ID 20074775).
Destarte, diante do não acolhimento do pedido de custeio de auxiliar terapêutico, forçoso reconhecer a improcedência integral da presente ação.
Diante do exposto, em dissonância com parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conheço dos recursos para negar provimento ao apelo interposto pela parte autora e acolher a apelação manejada pela parte ré, para reformar a sentença, julgando-se totalmente improcedente a demanda.
Altero o ônus sucumbencial, condenando a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, a teor do que dispõe o art. 85, § 2º, do CPC. É como voto.
Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 12 de Dezembro de 2023. -
11/12/2023 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801422-66.2022.8.20.5112, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 12-12-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 9 de dezembro de 2023. -
27/11/2023 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801422-66.2022.8.20.5112, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 28-11-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala para Videoconferência).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 25 de novembro de 2023. -
11/10/2023 11:20
Conclusos para decisão
-
11/10/2023 10:56
Juntada de Petição de parecer
-
06/10/2023 11:15
Expedição de Outros documentos.
-
06/10/2023 11:04
Proferido despacho de mero expediente
-
13/07/2023 11:07
Conclusos para decisão
-
13/07/2023 11:07
Redistribuído por encaminhamento em razão de Determinação judicial
-
13/07/2023 09:23
Determinação de redistribuição por prevenção
-
21/06/2023 11:44
Recebidos os autos
-
21/06/2023 11:44
Conclusos para despacho
-
21/06/2023 11:44
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
13/07/2023
Ultima Atualização
25/03/2024
Valor da Causa
R$ 0,00
Detalhes
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