TJRN - 0800041-62.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0800041-62.2024.8.20.0000 Polo ativo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO Polo passivo MARIA DAS NEVES AZEVEDO DE MENDONCA Advogado(s): LUCIANNE MARIA DE SOUZA VALENCA E SILVA EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

CIRURGIA CARDIOLÓGICA TAVI – IMPLANTE DE VALVA AÓRTICA TRANS-CATETER.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGATIVA DE AUSÊNCIA DE COBERTURA.

NECESSIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADAS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À VIDA E A SAÚDE A SEREM PRIORIZADOS.

PRECEDENTES DO STJ.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao presente agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, em face de decisão do Juízo de Direito da 4ª Vara Cível de Natal, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais 0872406-83.2023.8.20.5001087, deferiu a tutela de urgência pleiteada, para determinar que a ré “... autorize a cobertura em favor de MARIA DAS NEVES AZEVEDO DE MENDONCA do procedimento cirúrgico Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), integralmente nos termos da prescrição do médico assistente, a ser realizado, preferencialmente, por equipe médica credenciada ao plano de saúde demandado, ou, na indisponibilidade, por equipe médica não credenciada com custos de honorários médicos, internação e insumos integralmente suportados pelo plano de saúde....” (id 112593670 - PJe 1º grau).

Nas razões recursais, a Agravante alega, em suma, que o procedimento foi solicitado através de prestador sem acordo comercial com a Operadora de Saúde, estando a negativa assentada neste motivo.

Esclarece não estar obrigada contratualmente a manter custos de procedimentos médicos advindos de prestador que não faz parte do seu grupo de cadastrados, como requer a agravada, bem assim que sua rede conveniada dispõe de profissionais aptos e qualificados para o atendimento do procedimento específico solicitado, sendo que, excepcionalmente, a operadora de saúde reembolsa despesas fora da rede credenciada.

Pontua acerca da desnecessidade e exorbitância da multa cominatória arbitrada, sobretudo porque inocorrente o descumprimento da decisão.

Pede, ao cabo, a concessão do efeito suspensivo, pois presentes os requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora, porquanto “... a manutenção da decisão combatida acarretará prejuízos de grave e difícil reparação para a Agravante, pois se vê na iminência de ter seu patrimônio lesado...”.

No mérito, postula o provimento do recurso para reformar a decisão interlocutória agravada.

Efeito suspensivo indeferido (id 22839177).

Contrarrazões colacionadas ao id 23243133.

Instada a se pronunciar, a 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

De acordo com o caderno processual, a agravada é portadora Estenosa Valvar Aórtica grave, que resulta em “dispneia aos pequenos esforços, com piora progressiva (CF III da NYHA) e lipotimias”, tendo a equipe médica assistente, composta por cardiologistas, indicado tratamento de implante de valva aórtica trans-cateter (TAVI) de forma urgente, conforme laudo médico (id 112284840 – autos de origem).

Todavia, o plano de saúde réu negou a solicitação sob a alegação de ausência de cobertura contratual, qual seja “prestador sem acordo comercial para realização do procedimento” (id 112284842 – autos de origem).

Com a concessão da tutela de urgência na origem, o plano de saúde réu recorre, alegando, em linhas gerais, não estar obrigada a manter custos de procedimentos médicos fora de sua rede conveniada.

Na hipótese, é incontroverso que a usuária necessita do tratamento indicado, vez que solicitado pelo médico assistente.

Nesse contexto, o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde.

Nesse rumo, os elementos de prova contidos nos autos originários, máxime o laudo médico circunstanciado, dão conta da urgência do procedimento, a fim de evitar o agravamento da doença e o aparecimento de outros males, sobretudo em virtude da elevada idade da Agravada, a qual conta com 86 (oitenta e seis) anos de idade.

No respeitante ao motivo da negativa dada pela OPS, laborou com acerto o juízo de primeiro grau, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, é abusiva, especialmente diante do risco impingido à Paciente, máxime porque o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.

Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são também contratos de adesão.

Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados.

Assim sendo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.

Noutro vértice, e mais importante, no caso concreto está em jogo a vida da pessoa humana, não podendo ser ceifada da parte agravada a oportunidade de ser tratada adequadamente da doença que a atinge.

Assim, é de bom alvitre enfatizar que a negativa de cobertura, no caso sob exame, fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, preconizado pelo Constituinte originário como um dos pilares do ordenamento jurídico nacional.

Vale ressaltar que o particular, quando presta serviços na área da saúde, deve prestar ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor. É este o risco assumido por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Portanto, diante do quadro clínico da agravada, há de se ponderar que, caso não seja disponibilizado o medicamento solicitado, conforme prescrito pelo(a) médico(a) assistente, a saúde da recorrida será afetada, em razão da comprovada necessidade do procedimento indicado.

Nesse sentido é a jurisprudência desta Corte: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DA CIRURGIA DE IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI).

NECESSIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADAS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

DIREITO À VIDA E A SAÚDE.

PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS QUE DEVEM SER OBSERVADOS E PRIORIZADOS.

PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DA CORTE ESTADUAL.

MULTA POR DESCUMPRIMENTO.

RAZOABILIDADE.

DECISÃO MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL. - Demonstrada a necessidade e a urgência do procedimento cirúrgico prescrito por equipe médica, é cabível o deferimento da tutela de urgência para determinar a autorização e custeio do tratamento, fazendo prevalecer o direito à vida e à saúde. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805845-79.2022.8.20.0000, Desª.

Lourdes de Azevedo, Juiz Convocado Eduardo Pinheiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 27/01/2023, PUBLICADO em 30/01/2023); CIVIL E PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA, PARA DETERMINAR A OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER AO AUTOR IMEDIATO ATENDIMENTO PARA INTERNAÇÃO E INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PARA IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA – TAVI.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA.

NÃO CABIMENTO.

TRATAMENTO EXPRESSAMENTE INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

PRESTAÇÃO DE SAÚDE NECESSÁRIA PARA CONTROLE DA DOENÇA QUE ACOMETE O AUTOR.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento n. 0804191-57.2022.8.20.0000, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, j.20/10/2022).

No tocante à retórica de que existe rede credenciada hábil a prestar o serviço/procedimento solicitado, o próprio Juízo Processante foi esclarecedor ao pontuar que a cobertura do procedimento cirúrgico para Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) deve se dar nos termos da prescrição do médico assistente, e ser realizado, preferencialmente, por equipe médica credenciada ao plano de saúde Agravante, ou, na indisponibilidade, por equipe médica não credenciada com custos de honorários médicos, internação e insumos integralmente suportados pelo plano de saúde, inexistindo qualquer impropriedade em tal determinação.

A propósito, o STJ possui entendimento no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

No respeitante à multa cominatória e ao patamar arbitrado, há de se levar em consideração o grave quadro clínico da Agravada e sua avançada idade, sendo certo que a demora na realização do procedimento cirúrgico põe em risco a saúde e a própria vida da Paciente, não merecendo qualquer reforma a decisão combatida.

Em suma, patente a responsabilidade da Agravante em custear a terapêutica indicada pelo profissional que assiste a Agravada, porquanto, além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela autora, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, de forma que presentes os requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência em seu favor.

Isto posto, nego provimento ao presente agravo de instrumento, mantendo a decisão recorrida por todos os seus fundamentos. É como voto.

Natal, data da sessão.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 8 Natal/RN, 18 de Março de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800041-62.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 18-03-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de fevereiro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0800041-62.2024.8.20.0000 Origem: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal (0872406-83.2023.8.20.5001) Agravante: AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A Advogado: Antônio de Moraes Dourado Neto Agravada: MARIA DAS NEVES AZEVEDO DE MENDONÇA Relator: Juiz Convocado Eduardo Pinheiro DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, em face de decisão do Juízo de Direito da 4ª Vara Cível de Natal, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais 0872406-83.2023.8.20.5001087, deferiu a tutela de urgência pleiteada, para determinar que a ré “... autorize a cobertura em favor de MARIA DAS NEVES AZEVEDO DE MENDONCA do procedimento cirúrgico Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), integralmente nos termos da prescrição do médico assistente, a ser realizado, preferencialmente, por equipe médica credenciada ao plano de saúde demandado, ou, na indisponibilidade, por equipe médica não credenciada com custos de honorários médicos, internação e insumos integralmente suportados pelo plano de saúde....” (id 112593670 - PJe 1º grau).

Nas razões recursais, a Agravante alega, em suma, que o procedimento foi solicitado através de prestador sem acordo comercial com a Operadora de Saúde, estando a negativa assentada neste motivo.

Esclarece não estar obrigada contratualmente a manter custos de procedimentos médicos advindos de prestador que não faz parte do seu grupo de cadastrados, como requer a agravada, bem assim que sua rede conveniada dispõe de profissionais aptos e qualificados para o atendimento do procedimento específico solicitado, sendo que, excepcionalmente, a operadora de saúde reembolsa despesas fora da rede credenciada.

Pontua acerca da desnecessidade e exorbitância da multa cominatória arbitrada, sobretudo porque inocorrente o descumprimento da decisão.

Pede, ao cabo, a concessão do efeito suspensivo, pois presentes os requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora, porquanto “... a manutenção da decisão combatida acarretará prejuízos de grave e difícil reparação para a Agravante, pois se vê na iminência de ter seu patrimônio lesado...”.

No mérito, postula o provimento do recurso para reformar a decisão interlocutória agravada. É o relatório.

Como cediço, a permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre hoje dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do CPC, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.

No caso sob exame, presente o pedido de suspensividade, observo que a parte agravante não cuidou, satisfatoriamente, em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar parcialmente o pleito.

De acordo com o caderno processual, a Agravada é portadora Estenosa Valvar Aórtica grave, que resulta em “dispneia aos pequenos esforços, com piora progressiva (CF III da NYHA) e lipotimias”, tendo a equipe médica assistente, composta por cardiologistas, indicado tratamento de implante de valva aórtica trans-cateter (TAVI) de forma urgente, conforme laudo médico (id 112284840 – autos de origem).

Todavia, o plano de saúde réu negou a solicitação, sob a alegação de ausência de cobertura contratual, qual seja “prestador sem acordo comercial para realização do procedimento” (id 112284842 – autos de origem).

Com a concessão da tutela de urgência na origem, o plano de saúde réu recorre, alegando, em linhas gerais, não estar obrigadsa a manter custos de procedimentos médicos fora de sua rede conveniada.

Na hipótese, é incontroverso que a usuária necessita do tratamento indicado, vez que solicitado pelo médico assistente.

Nesse contexto, o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde.

Nesse rumo, os elementos de prova contidos nos autos originários, máxime o laudo médico circunstanciado, dão conta da urgência do procedimento, a fim de evitar o agravamento da doença e o aparecimento de outros males, sobretudo em virtude da elevada idade da Agravada, a qual conta com 86 (oitenta e seis) anos de idade.

No respeitante ao motivo da negativa dada pela OPS, laborou com acerto o juízo de primeiro grau, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, é abusiva, especialmente diante do risco impingido à Paciente, máxime porque o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.

Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são também contratos de adesão.

Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados.

Assim sendo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.

Portanto, diante do quadro clínico da agravada, há de se ponderar que, caso não seja disponibilizado o medicamento solicitado, conforme prescrito pelo(a) médico(a) assistente, a saúde da recorrida será afetada, em razão da comprovada necessidade do procedimento indicado.

Nesse sentido é a jurisprudência desta Corte: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DA CIRURGIA DE IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI).

NECESSIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADAS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

DIREITO À VIDA E A SAÚDE.

PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS QUE DEVEM SER OBSERVADOS E PRIORIZADOS.

PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DA CORTE ESTADUAL.

MULTA POR DESCUMPRIMENTO.

RAZOABILIDADE.

DECISÃO MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL. - Demonstrada a necessidade e a urgência do procedimento cirúrgico prescrito por equipe médica, é cabível o deferimento da tutela de urgência para determinar a autorização e custeio do tratamento, fazendo prevalecer o direito à vida e à saúde. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805845-79.2022.8.20.0000, Desª.

Lourdes de Azevedo, Juiz Convocado Eduardo Pinheiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 27/01/2023, PUBLICADO em 30/01/2023); CIVIL E PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA, PARA DETERMINAR A OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER AO AUTOR IMEDIATO ATENDIMENTO PARA INTERNAÇÃO E INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PARA IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA – TAVI.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA.

NÃO CABIMENTO.

TRATAMENTO EXPRESSAMENTE INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

PRESTAÇÃO DE SAÚDE NECESSÁRIA PARA CONTROLE DA DOENÇA QUE ACOMETE O AUTOR.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento n. 0804191-57.2022.8.20.0000, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, j.20/10/2022).

No tocante à retórica de que existe rede credenciada hábil a prestar o serviço/procedimento solicitado, o próprio Juízo processante foi esclarecedor ao pontuar que a cobertura do procedimento cirúrgico para Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) deve se dar nos termos da prescrição do médico assistente, e ser realizado, preferencialmente, por equipe médica credenciada ao plano de saúde Agravante, ou, na indisponibilidade, por equipe médica não credenciada com custos de honorários médicos, internação e insumos integralmente suportados pelo plano de saúde, inexistindo qualquer impropriedade em tal determinação.

A propósito, o STJ possui entendimento no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

No respeitante à multa cominatória e ao patamar arbitrado, há de se levar em consideração o grave quadro clínico da Agravada e sua avançada idade, sendo certo que a demora na realização do procedimento cirúrgico põe em risco a saúde e a própria vida da Paciente, não merecendo qualquer reforma a decisão combatida.

Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

Intime-se a parte agravada para que responda o agravo de instrumento no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015).

Independentemente de novo ordenamento, cumpridas as determinações, remetam-se à Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer.

Publique-se.

Intime-se.

Natal/RN, data da assinatura eletrônica.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 8