TJRN - 0845288-69.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0845288-69.2022.8.20.5001 Polo ativo ASL ASSISTENCIA A SAUDE LTDA Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO Polo passivo MARIA IVANEIDE DE SENA AQUINO Advogado(s): DIOGO SARMENTO BARBOSA EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO(A) COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO ATO CIRÚRGICO NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

NEGATIVA INJUSTIFICADA.

LAUDO PERICIAL CORROBORANDO A NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS MENCIONADOS, ASSIM COMO DOS MATERIAIS SOLICITADOS E A NECESSIDADE DE CIRURGIA EM AMBIENTE HOSPITALAR.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ATENDIMENTO À RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS.

DIVERGÊNCIA TÉCNICA EMITIDA PELA JUNTA MÉDICA.

PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE SE SOBREPOR.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.

CIRURGIÃO ESCOLHIDO PELA PACIENTE.

PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS EM VALOR CORRESPONDENTE AO PREVISTO NA TABELA PARA OS MÉDICOS CONVENIADOS, FICANDO A QUANTIA EXCEDENTE A CARGO DA CONSUMIDORA.

PRECEDENTES.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com a 11ª Procuradora de Justiça, em conhecer e dar provimento parcial à apelação cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, em face da sentença do Juízo de Direito da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por MARIA IVANEIDE DE SENA AQUINO, julgou procedente o pedido autoral, "para condenar a demandada a autorizar e custear o procedimento cirúrgico, bem como de todos os materiais solicitados pelo cirurgião assistente”.

Na mesma decisão, deferiu a tutela de urgência, “devendo a parte ré autorizar e custear a internação da parte autora em ambiente hospitalar, a anestesia geral e os honorários do cirurgião assistente credenciado, adotando-se todas as cautelas de praxe, cujo os materiais necessários e indicados pelo cirurgião para os procedimentos cirúrgicos: Osteotomias Alvéolo Palatinas (1x) - código nº 30208033; Osteotomia dos maxilares (1x) - código nº 30208041 e Reconstrução parcial de mandíbula (1x) - código nº 30208106, são os discriminados na solicitação de cirurgia”.

Condenou a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões (Id 23458622), a parte ré defende, em síntese: a) a negativa ocorreu em razão de parecer do desempatador, no processo de junta médica, tendo em vista que o procedimento solicitado não é indicado para o caso; b) o cirurgião indicou apenas um único fabricante para os materiais solicitados, contrariando a Resolução 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina que determina que o médico ao solicitar autorização para materiais, deverá informar pelo menos 3 (três) marcas para a operadora; c) Prevalência da Lei dos Planos de Saúde sobre o CDC; d) desequilíbrio econômico provocado pela imposição de obrigações não previstas em contrato; e) a parte ré não tem obrigação de arcar com os custos de tratamento junto a profissionais não credenciados; f) o reembolso seja realizados conforme os múltiplos do Contrato; g) a valoração na condenação aos honorários sucumbenciais seja pelo valor da causa; h) a parte recorrida deve ser condenada ao pagamento proporcional das despesas processuais, quais sejam, custas judiciais e honorários advocatícios, conforme prevê o art. 86 do CPC.

Por fim, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, com a “reforma da r. sentença uma vez que o processo de Junta técnica documental com parecer do desempatador totalmente desfavorável e mesmo assim houve o devido cumprimento da liminar, mas a apelada realizou em rede particular mesmo que a OPS tenha disponibilizado rede credenciada.

Requer que reembolsos que sejam realizados, seja reformada a sentença para que sejam conforme os múltiplos do contrato”.

Pede, ainda, “Que haja a condenação em honorários sucumbenciais no que tange ao valor da causa, em razão do valor exorbitante quanto ao da condenação”.

Contrarrazões da parte autora (Id 23458661), pleiteando o desprovimento do recurso.

A 11ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 25013267). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível.

Como cediço, aos contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF , o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, verifico que a parte autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pelo réu, encontrando-se adimplente, e necessitou realizar com urgência os procedimentos denominados “reconstrução de mandíbula, osteotomia dos maxilares e osteotomias alvéolos palatinas”, conforme laudo do cirurgião Buco-Maxilo-Facial (Id 23458478 e 23458479).

Entretanto, o procedimento cirúrgico foi negado pela parte Ré (Id 23458481).

Além disso, consta a realização de laudo pericial confirmando a necessidade dos procedimentos mencionados, assim como dos materiais solicitados e a execução cirúrgica em ambiente hospitalar (Id. 23458602).

Portanto, vê-se que a recorrida apresentou relatório médico, corroborado por laudo pericial, capaz de amparar a necessidade dos procedimentos cirúrgicos nos termos pleiteados.

Por outro lado, depreende-se dos autos, que a Operadora ré não autorizou o tratamento solicitado, sob o argumento de que o plano da autora não possui a cobertura odontológica prevista e, além do mais, após análise da Junta Médica, somente uma parte dos procedimentos/materiais pleiteados deveriam ser autorizados.

Ocorre que, os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais e demais materiais necessários ao ato cirúrgico no período de internação hospitalar é de cobertura obrigatória, conforme a Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; A propósito, quanto ao material solicitado, o art. 1° da Resolução n° 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina dispõe que: “Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento.” Logo, constata-se o acerto do Juízo Sentenciante eis que, a conduta da ré em obstar o custeio do tratamento prescrito pela profissional de saúde, sob a alegativa de ausência de eficácia ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde ao avaliar os métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, porquanto os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.

Nesse sentido, transcrevo o posicionamento reiteradamente lavrado pela jurisprudência pátria quanto à matéria, na mesma linha intelectiva, inclusive desta Corte de Justiça: EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE DO NEUROESTIMULADOR (INTERSTIM®).

ARGUIÇÕES PELA OPERADORA DE SAÚDE SOBRE A DESNECESSIDADE/EXCESSIVIDADE DA SOLICITAÇAO, CONFORME CONCLUSÃO DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA.

PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO USUÁRIO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PARTE RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DE PROVAR A OCORRÊNCIA DE FATO EXTINTIVO, IMPEDITIVO OU MODIFICATIVO DO DIREITO DA PARTE AUTORA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PRECEDENTES DE DIVERSOS TRIBUNAIS PÁTRIOS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0143391-61.2012.8.20.0001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/11/2023, PUBLICADO em 25/11/2023).

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

DOENÇA DE PARKINSON.

CIRURGIA.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS E DIANTE DO DESATENDIMENTO À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA O TRATAMENTO MÉDICO.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

ROL DA ANS COM TAXATIVIDADE MITIGADA.

NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE HAVER UM PROCEDIMENTO EQUIVALENTE EFICAZ, EFETIVO E SEGURO AO PRESCRITO PELO MÉDICO.

COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE.

INOCORRÊNCIA.

RECUSA TAMBÉM BASEADA EM PARECER DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA.

ESCOLHA DO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE QUE DEVE SE SOBREPOR.

NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS QUE GARANTEM O DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO (APELAÇÃO CÍVEL, 0801696-24.2022.8.20.5114, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2023, PUBLICADO em 19/12/2023).

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (COM PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA DE URGÊNCIA) - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTÊNTE - NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1.

Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente, eis que é cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado. 2.

Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento e o fornecimento dos materiais necessários para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica. 3.

Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto. 4.

Sentença mantida. 5.

Recurso desprovido. (TJMT – N.U 1000609-27.2021.8.11.0008, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/09/2023, Publicado no DJE 13/09/2023).

Apelação – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Sentença de procedência – Preliminar afastada – Cerceamento de defesa não verificado – Mérito – Beneficiário diagnosticado com retinopatia diabética proliferativa associada a edema macular diabético no olho esquerdo – Prescrição de tratamento quimioterápico antiangiogênico (ranibizumabe 10 mg/mlLucentis) intravítreo – Negativa abusiva – Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E.

Tribunal – Plano de saúde não pode negar a cobertura ao tratamento e medicamentos prescritos pelo médico assistente – Direito do beneficiário de obter o tratamento mais avançado, para controle da doença – Divergência quanto às Diretrizes de Utilização para Cobertura que não legitimam a negativa – Doença prevista no rol da ANS – Junta médica não pode estabelecer qual o método ou materiais mais adequados para tratamento da doença – Prevalência da prescrição do médico assistente – Entendimento do c.

STJ - Julgados reiterados deste E.

Tribunal com relação ao mesmo tratamento – Inexistência de precedentes de Cortes Superiores com efeito vinculante – Cobertura devida – Sentença mantida – Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1000873-12.2021.8.26.0498; Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Bonito - Vara Única; Data do Julgamento: 26/07/2022; Data de Registro: 26/07/2022).

Neste desiderato, forçosa é a conclusão de abusividade da conduta da ré em recusar a cobertura do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, especialmente se confrontada com o fato de que a apelante arbitrariamente com sua atitude interfere no tratamento do autor.

Com efeito, o objetivo precípuo da assistência médica contratada, é o de restabelecer a saúde do paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação contratual alguma que impeça a prestação do serviço médico-hospitalar.

Nessa toada, como o deslinde da questão é precisamente evitar o dano e salvaguardar o bem da vida e da saúde do tutelado, a tese ventilada pela apelante/Ré não merece acolhida, devendo a assistência médica fornecer o tratamento imprescindível ao paciente para a plena recuperação deste, considerando o estado de saúde do mesmo e a indicação do seu médico.

Portanto, a decisão a quo se deu em conformidade com os preceitos legais neste aspecto.

Em suma, patente a responsabilidade da apelante em autorizar a realização dos procedimentos cirúrgicos em ambiente hospitalar indicados pelo profissional que assiste o apelado, sem obstar cobertura por conta de exclusão contratual ou discordância quanto aos materiais a serem utilizados.

Quanto aos honorários destinados ao cirurgião, constata-se que a parte demandada deverá realizar o pagamento do valor correspondente ao previsto na tabela para os médicos conveniados, ficando a quantia excedente a cargo da consumidora.

A esse respeito, colaciono os seguintes precedentes das três Câmaras Cíveis desta Corte de Justiça, na mesma linha intelectiva, observando as similaridades dos casos concretos: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA DEFERINDO A MEDIDA LIMINAR PARA DETERMINAR QUE A PARTE RÉ ADOTASSE AS PROVIDÊNCIAS PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO EM FAVOR DO AUTOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TESE RECURSAL DE QUE O PROCEDIMENTO POSSUI CARÁTER ELETIVO, NÃO HAVENDO ELEMENTOS A CONFIGURAR A URGÊNCIA, SENDO A LIDE COMPLEXA EXIGINDO A REALIZAÇÃO DE PERÍCIA TÉCNICA E CONTRADITÓRIO.

DESCABIMENTO.

DIREITO À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO NOS TERMOS VINDICADOS.

INTERNAÇÃO SOLICITADA EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

NECESSIDADE DEMONSTRADA EM LAUDO CIRCUNSTANCIADO.

CIRURGIA EXPRESSAMENTE PREVISTA NA RESOLUÇÃO Nº 465/21 DA ANS.

DEVENDO O PLANO DE SAÚDE CUSTEAR AS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES, INCLUSIVE OS MATERIAIS NECESSÁRIOS HONORÁRIOS DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS, CONTUDO ESTE DEVE SER LIMITADO À TABELA DE PAGAMENTO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, ACASO O RECORRIDO DESEJE REALIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM O SEU CIRURGIÃO DENTISTA QUE NÃO PERTENCE À REDE CREDENCIADA.

REFORMA EM PARTE DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804013-74.2023.8.20.0000, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 21/02/2024, PUBLICADO em 22/02/2024).

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA.

MEDIDA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

ORDEM DE MANUTENÇÃO DO PACTO E CUSTEIO DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL, COM TODOS OS CUSTOS INERENTES AO PROCEDIMENTO, INCLUSIVE HONORÁRIOS DO RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO FORMULADO PELA RÉ.

TESES ARGUIDAS: DOENÇA PRÉ-EXISTENTE OMITIDA PELA AUTORA QUE CONFIGURA FRAUDE CONTRATUAL; CARÊNCIA DE 24 MESES PARA ENFERMIDADES ANTERIORES À RELAÇÃO JURÍDICA; AJUSTE SEM ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA, CUJA INTERVENÇÃO FOI SOLICITADA EM AMBIENTE HOSPITALAR SEM INDICAÇÃO DE SUA NECESSIDADE E AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME) PARA INTERVENÇÕES SOLICITADAS EM CARÁTER ELETIVO.

VERSÕES FRÁGEIS.

DIAGNÓSTICO ATESTADO POR PROFISSIONAL COMPETENTE APÓS ENTABULADO O AJUSTE.

CARÊNCIA DE 180 DIAS PARA INTERNAÇÕES E CIRURGIAS, PRAZO SUPERADO.

FORNECIMENTO DE INSUMOS COM PREVISÃO EXPRESSA NO ANEXO I DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 (ANS), QUE REGULAMENTA A LEI Nº 9.656/98.

DECISÃO DE ORIGEM RATIFICADA EM RELAÇÃO À MANUTENÇÃO DA AVENÇA E AO CUSTEIO DA INTERVENÇÃO.

CIRURGIÃO ESCOLHIDO PELA PACIENTE QUE NÃO INTEGRA A REDE CREDENCIADA DO PLANO.

OBRIGAÇÃO, QUANTO AOS HONORÁRIOS, DE PAGAMENTO EM VALOR CORRESPONDENTE AO PREVISTO NA TABELA PARA OS MÉDICOS CONVENIADOS, FICANDO A QUANTIA EXCEDENTE A CARGO DA CONSUMIDORA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810459-30.2022.8.20.0000, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 12/05/2023, PUBLICADO em 23/05/2023).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

RECONSTRUÇÃO DO SISTEMA MASTIGATÓRIO EMPREGANDO O USO DE PRÓTESE SOB MEDIDA.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA.

PRETENSÃO RECURSAL PARA DESOBRIGAR O FORNECIMENTO DO MATERIAL.

NÃO ACOLHIMENTO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

URGÊNCIA E PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

COBERTURA OBRIGATÓRIA DE ÓRTESES E PRÓTESES QUANDO INERENTES À PRÓPRIA CIRURGIA.

ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98.

EMPRESA INDICADA PELO AGRAVADO QUE NÃO SE ENCONTRA DENTRE AS OPÇÕES OFERECIDAS PELA OPERADORA DE SAÚDE EM SUA REDE DE CREDENCIAMENTO.

NECESSIDADE DO MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO.

DIREITO AO REEMBOLSO.

RESTITUIÇÃO PECUNIÁRIA QUE DEVE FICAR LIMITADA AO VALOR DA TABELA OPERACIONALIZADA PELO PLANO DE SAÚDE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

PRECEDENTES.- A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) estabelece como cobertura obrigatória as órteses e próteses exigidas para realização de procedimento cirúrgico, possuindo cobertura obrigatória pelos planos de saúde, ressalvada a hipótese do art. 10, VII, da Lei 9.656/98, quando não estiverem voltados ao ato cirúrgico.

No presente caso, a “prótese sob medida” requerida pelo cirurgião é fator inerente à própria cirurgia de reconstrução total de mandíbula e de maxila.- É incontestável o direito do paciente ao procurar a clínica de sua confiança, bem como o reembolso das despesas médicas efetuadas, principalmente em casos de urgência e emergência, o que parece ser o caso, de acordo com o laudo médico elaborado.

Não obstante, diante da existência de clínicas credenciadas, a restituição pecuniária deve ficar limitada ao valor da tabela operacionalizada pela agravante, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801049-11.2023.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/05/2023, PUBLICADO em 11/05/2023).

EMENTA: CONSTITUCIONAL E RESPONSABILIDADE CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA.

ALEGAÇÃO DE NÃO OBRIGATORIEDADE DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA PRETENDIDA, EM RAZÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO SEM COBERTURA CONTRATUAL.

NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS CONFORME A TABELA ESTABELECIDA CONTRATALMENTE.

PRECEDENTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

PREJUDICIALIDADE DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO MANEJADOS PELA PARTE AGRAVADA, EM RAZÃO DO JULGAMENTO DE MÉRITO DO PRESENTE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811151-63.2021.8.20.0000, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 02/12/2021, PUBLICADO em 08/12/2021) Por fim, quanto aos honorários advocatícios sucumbenciais, é cediço que, nos termos do §2º do art. 85 do CPC/2015, serão suportados pelo vencido e deverão ser fixados entre o mínimo de 10% e o máximo de 20% do valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos os parâmetros arrolados nos incisos I a IV do referido parágrafo 2º.

Estabelece, ainda, o inciso III do parágrafo 4º do mesmo dispositivo legal que, nas causas em que não houver condenação principal ou não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, a condenação em honorários dar-se-á sobre o valor atualizado da causa.

Diante destes parâmetros, constata-se que a fixação dos honorários advocatícios na hipótese deve incidir sobre o valor da condenação, ou seja, o valor total do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora, e não sobre o valor da causa, por ser o valor que mais se amolda aos critérios contidos no art. 85 do CPC/85.

Ante o exposto, dou provimento parcial ao recurso do Plano de Saúde demandado para determinar que eventual reembolso das despesas feitas pela parte autora, relativas ao seu tratamento, desde que apresentados os devidos comprovantes, ocorrerão no limite do que determina a tabela do plano de saúde réu.

Em que pese o provimento parcial do recurso, verificada a sucumbência mínima da parte autora, mantenho a condenação da parte ré ao pagamento integral de custas processuais e honorários advocatícios, conforme já fixado na sentença recorrida. É como voto.

Natal, data da sessão.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3 Natal/RN, 26 de Agosto de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0845288-69.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 26-08-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 5 de agosto de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Apelação Cível nº 0845288-69.2022.8.20.5001 Origem: 15ª Vara Cível da Comarca de Natal Apelante: AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A Advogado: ANTÔNIO DE MORAES DOURADO NETO Apelado: MARIA IVANEIDE DE SENA AQUINO Advogado: Diogo Sarmento Barbosa DESPACHO Compulsando os autos, observo ter a recorrente efetuado o pagamento do preparo recursal em valor menor do que o estabelecido na tabela I anexa à Lei nº 11.038, de 22/12/2021 – Portaria nº 1984, de 30/12/2022 – código 1100218 (Id 23458620 e 23458621).

Assim, chamo o feito à ordem e, com arrimo no artigo 1.007, §2º, do CPC, concedo à parte recorrente o prazo de 5 (cinco) dias, para complementação do valor devido, sob pena de deserção e, por conseguinte, de não conhecimento do recurso.

Após, à conclusão.

Publique-se.

Intime-se.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amilcar Maia na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra.

Martha Danyelle Barbosa Agravo de Instrumento n.º 0845288-69.2022.8.20.5001 Apelante: ASL Assistência à Saude Ltda.

Advogado: Antonio de Moraes Dourado Neto Apelado: Maria Ivaneide de Sena Aquino Advogado: Diogo Sarmento Barbosa Relatora: Juíza convocada Martha Danyelle DESPACHO Do exame dos autos eletrônicos, verifico que o recurso interposto não foi devidamente preparado, estando ausente, pois, um dos seus requisitos extrínsecos de admissibilidade.

Com efeito, o apelante acostou comprovante de recolhimento no importe de R$ 165,74, que se refere a guia de recolhimento para Recurso e atos nos Juizados Especiais - Tabela II (código 1100225), previsto na Portaria nº 1984, da Presidência deste Tribunal, de 30 de dezembro de 2022, portanto, sem qualquer correspondência com o ato processual praticado – interposição de apelação cível.

Como lecionam NELSON NERY JUNIOR e ROSA MARIA DE ANDRADE NERY1, "é de se reconhecer que, de acordo com o CPC, a deserção deixou de ser uma consequência automática do não recolhimento do preparo e do porte de remessa e retorno.

O sistema confere à parte uma segunda chance para evitar a deserção", não sem, evidentemente, aplicar-lhe uma sanção para o saneamento do vício, qual seja, o recolhimento, na forma do art. 1007, § 4º, do CPC.

Ante o exposto, determino a intimação da parte recorrente para que proceda ao recolhimento do valor do preparo, nos termos do art. 1.007, § 4º, do CPC[1], no prazo de cinco dias, sob pena de deserção do seu recurso.

Após o que, à conclusão.

Intime-se.

Natal, data registrada no sistema.

Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora [1] “Art. 1.007.

No ato de interposição do recurso, o recorrente comprovará, quando exigido pela legislação pertinente, o respectivo preparo, inclusive porte de remessa e de retorno, sob pena de deserção. (...) § 4º O recorrente que não comprovar, no ato de interposição do recurso, o recolhimento do preparo, inclusive porte de remessa e de retorno, será intimado, na pessoa de seu advogado, para realizar o recolhimento em dobro, sob pena de deserção”.