TJRN - 0872387-82.2020.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0872387-82.2020.8.20.5001 RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACO E OUTROS RECORRIDO: LIDUINA MARIA DANTAS E MELO ADVOGADO: JULIO CESAR FARIAS DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 31294987) com fundamento no art. 105, III, "a" e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 30557308) restou assim ementado: Ementa: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECUSA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO MONTANTE FIXADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer, com pedido de indenização por danos morais, em que a autora, paciente pós-cirurgia bariátrica, requer a cobertura de cirurgia reparadora para tratamento de flacidez e excesso de pele, com impacto na sua saúde física e psicológica.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) Definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora e funcional, necessários após cirurgia bariátrica, mesmo que não estejam no rol de procedimentos da ANS; (ii) Estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral, considerando a justificativa razoável da operadora sobre a interpretação do contrato.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.069, consolidou a tese de que as cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de cirurgia bariátrica, com caráter funcional e reparador, são obrigatoriamente cobertas pelos planos de saúde, mesmo fora do rol da ANS. 4.

No caso, a autora demonstrou a necessidade da cirurgia por meio de laudos médicos e psicológicos, evidenciando que o procedimento visa a reabilitação física e mental, afastando a interpretação de caráter meramente estético. 5.

A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde configura recusa indevida ao tratamento, violando o direito à saúde integral garantido ao consumidor, conforme o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/98. 6.

A recusa gerou sofrimento psicológico adicional à autora, configurando danos morais, sendo adequada a indenização fixada no primeiro grau, conforme os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 7.

O argumento de desequilíbrio econômico-financeiro não é acolhido, pois a cobertura do procedimento solicitado é obrigação do plano de saúde, conforme a legislação e precedentes do STJ.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A cirurgia plástica reparadora decorrente de cirurgia bariátrica, quando necessária para a saúde do paciente, é obrigatoriamente coberta pelos planos de saúde, mesmo que não conste no rol da ANS. 2.

A indenização por danos morais deve ser fixada com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, conforme as circunstâncias do caso.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, VI; Lei nº 9.656/98, art. 10; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, j. 30.09.2020.

Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitadas, relativa a definir se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1365).

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil (CPC), determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ.

Necessário destacar que a matéria do Tema 1069, a qual trata sobre definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, possui Tese firmada no STJ e encontra relação direta com o presente caso, devendo ser observada posteriormente. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do(a) advogado(a) IGOR MACEDO FACÓ (OAB/CE 16.470).

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 8

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0872387-82.2020.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 31294987) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 28 de maio de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0872387-82.2020.8.20.5001 Polo ativo LIDUINA MARIA DANTAS E MELO Advogado(s): JULIO CESAR FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, PRISCILA COELHO DA FONSECA BARRETO registrado(a) civilmente como PRISCILA COELHO DA FONSECA BARRETO, IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES APELAÇÃO CÍVEL Nº 0872387-82.2020.8.20.5001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACÓ APELADA: LIDUINA MARIA DANTAS E MELO ADVOGADO: JÚLIO CÉSAR FARIAS Ementa: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECUSA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO MONTANTE FIXADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer, com pedido de indenização por danos morais, em que a autora, paciente pós-cirurgia bariátrica, requer a cobertura de cirurgia reparadora para tratamento de flacidez e excesso de pele, com impacto na sua saúde física e psicológica.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) Definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora e funcional, necessários após cirurgia bariátrica, mesmo que não estejam no rol de procedimentos da ANS; (ii) Estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral, considerando a justificativa razoável da operadora sobre a interpretação do contrato.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.069, consolidou a tese de que as cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de cirurgia bariátrica, com caráter funcional e reparador, são obrigatoriamente cobertas pelos planos de saúde, mesmo fora do rol da ANS. 4.

No caso, a autora demonstrou a necessidade da cirurgia por meio de laudos médicos e psicológicos, evidenciando que o procedimento visa a reabilitação física e mental, afastando a interpretação de caráter meramente estético. 5.

A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde configura recusa indevida ao tratamento, violando o direito à saúde integral garantido ao consumidor, conforme o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/98. 6.

A recusa gerou sofrimento psicológico adicional à autora, configurando danos morais, sendo adequada a indenização fixada no primeiro grau, conforme os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 7.

O argumento de desequilíbrio econômico-financeiro não é acolhido, pois a cobertura do procedimento solicitado é obrigação do plano de saúde, conforme a legislação e precedentes do STJ.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A cirurgia plástica reparadora decorrente de cirurgia bariátrica, quando necessária para a saúde do paciente, é obrigatoriamente coberta pelos planos de saúde, mesmo que não conste no rol da ANS. 2.

A indenização por danos morais deve ser fixada com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, conforme as circunstâncias do caso.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, VI; Lei nº 9.656/98, art. 10; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, j. 30.09.2020.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer da apelação e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra a sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (Id 28078981), que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pretensão indenizatória (proc. nº 0872387-82.2020.8.20.5001) ajuizada por LIDUINA MARIA DANTAS E MELO, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, condenando a operadora a autorizar os procedimentos solicitados, com exceção ao fornecimento de cintas modeladoras, meias de compressão, medicamentos domiciliares e drenagem linfática pós-operatória.

Além disso, foi concedida indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões (Id 28078984), a apelante argumentou que os procedimentos solicitados são de caráter estético e, portanto, não cobertos pelo plano de saúde, conforme as diretrizes estabelecidas pelo rol da ANS e a legislação pertinente.

Por fim, pediu a reforma da sentença para que seja isenta de qualquer obrigação.

As contrarrazões foram apresentadas pela apelada, defendendo que a negativa de cobertura configura abuso por parte do plano de saúde, violando os direitos do consumidor e as disposições do Código de Defesa do Consumidor, além de causar danos morais à autora (Id 28078988).

Com vista dos autos, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento da apelação (Id 29439786). É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade do recurso, dele conheço.

Com efeito, evidenciam-se o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade e a regularidade formal, havendo sido recolhido o preparo recursal (Id 28078985).

A controvérsia dos autos envolve a obrigação da operadora de plano de saúde de cobrir procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, necessários em decorrência da perda de peso expressiva pós-cirurgia bariátrica, que resultou em excesso de pele e flacidez em diversas partes do corpo.

A autora, ora apelada, demonstrou, por meio de laudos médicos e psicológicos que tais condições causam impactos significativos na sua saúde mental e social, motivos que amparam a prescrição médica para as cirurgias reparadoras.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1069, firmou entendimento de que as cirurgias plásticas pós-bariátricas que possuem caráter funcional e reparador são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, independentemente de sua previsão no rol da ANS, quando indicadas para assegurar a saúde e funcionalidade do paciente.

O STJ fixou a seguinte tese: Tema 1.069 do STJ – Tese: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

No caso, a requerente comprovou, por meio de documentação médica e psicológica, a existência de um quadro clínico que envolve não apenas a flacidez de pele, mas também problemas psicológicos como baixa autoestima e ansiedade.

Esse contexto demonstra a essencialidade da cirurgia para sua reabilitação plena, afastando qualquer interpretação de que se trate de mero procedimento estético.

A recusa de cobertura, portanto, configura negativa indevida de tratamento, considerando o entendimento consolidado pelo STJ no tema repetitivo mencionado.

Cabe ressaltar que o contrato, ainda que preveja exclusão para procedimentos estéticos, não pode se sobrepor ao direito do consumidor à saúde integral, conforme assegurado pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98.

A cláusula de exclusão de cobertura para intervenções estéticas deve ser interpretada restritivamente, considerando-se abusiva quando utilizada para negar cobertura de tratamentos necessários à recuperação funcional do beneficiário.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, verifico que a negativa de cobertura impôs sofrimento psicológico adicional à apelada, que, além dos desafios de saúde física, foi impactada pela frustração e ansiedade diante da negativa de tratamento recomendado para sua recuperação.

Nesse sentido, considerando a recusa de cobertura sem justa causa, especialmente em casos que envolvem a dignidade e a saúde do paciente, é devida a reparação por danos morais.

O valor arbitrado pelo Juízo a quo, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso.

Por fim, destaque-se que o argumento de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não merece acolhida, pois a cobertura dos procedimentos solicitados, com indicação médica fundamentada, não representa ônus desproporcional à operadora.

Ao contrário, trata-se de assegurar o cumprimento do dever contratual de prover a saúde e bem-estar do beneficiário, não se justificando a invocação de questões financeiras para mitigar esse direito essencial.

Nesse sentido: EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM QUADRO DE OBESIDADE MÓRBIDA.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COMPLEMENTAÇÃO AO TRATAMENTO DE OBESIDADE.

COBERTURA DEVIDA.

JULGAMENTO DO TEMA 1069 PELO STJ.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00).

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO.

LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA.

APELO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0803160-53.2022.8.20.5124, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/09/2024, PUBLICADO em 12/09/2024).

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

NATUREZA REPARADORA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

TEMA 1.069/STJ.

DANO MORAL.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE QUE DECORREU DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

OCORRÊNCIA DE DÚVIDA RAZOÁVEL.

INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE POTIGUAR.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.1.

A cirurgia plástica reparadora decorrente de cirurgia bariátrica, quando comprovada sua necessidade para evitar complicações médicas ou garantir a saúde do paciente, deve ser coberta pelo plano de saúde, mesmo que não conste expressamente no rol de procedimentos da ANS, consoante estabelecido pelo Tema 1.069/STJ.2.

Recusa do plano de saúde que decorreu de dúvida razoável na interpretação do contrato não acarreta dano moral. 3.

Apelo conhecido e parcialmente provido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0842698-85.2023.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/10/2024, PUBLICADO em 27/10/2024).

Considerando, pois, tudo o que dos autos consta, conheço da apelação e nego-lhe provimento.

Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários fixados na sentença em 2% (dois por cento).

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir a decisão, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 10 Natal/RN, 7 de Abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0872387-82.2020.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 31-03-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 18 de março de 2025.