TJRN - 0875297-43.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª SECRETARIA UNIFICADA DAS VARAS CÍVEIS DA COMARCA DE NATAL Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - E-mail: [email protected] Processo nº 0875297-43.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): CHRISTIANE OLIVEIRA DE ARAUJO Réu: AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL) ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte autora a, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 12 de junho de 2025.

JAMARA COSTA DE MELO Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 14ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo: 0875297-43.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CHRISTIANE OLIVEIRA DE ARAÚJO RÉU: AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) SENTENÇA Tratam-se os autos de ação de obrigação de fazer c/c danos morais, formulada por CHRISTIANE OLIVEIRA DE ARAÚJO em desfavor AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL), qualificados.

Em petição inicial de Id. 135475124, a parte autora aduziu que é usuária de plano de saúde operado pela parte ré e que foi diagnosticada com cervicobraquialgia, irradiando para membro superior esquerdo de longa data de agravamento do quadro, de sorte que o tratamento inadequado poderá resultar em sequelas permanentes, ocorrendo, porém, que o procedimento solicitado pelo médico assistente fora negado pela demandada.

Requereu, por fim, a condenação da requerida em danos morais e na obrigação de custeio de: 30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina; 30715024 Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico; 30715369 Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento; 40811026 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração); 30715393 Hérnia de disco cervical – tratamento cirúrgico.

Em Decisão Interlocutória de Id. 135482948, houve concessão da gratuidade judiciária e da antecipação de tutela.

Citada, a ré contestou (Id. 137681679).

Não suscitou preliminares.

No que concerne, por sua vez, ao mérito, defendeu que não há ilegalidade na conduta, diante da limitação de cobertura assistencial.

Argumentou que, após análise da junta médica, percebeu-se que havia excesso na solicitação, se tratando de uma análise técnica e que o dever assumido pelo plano se limita ao rol da ANS e suas diretrizes de utilização, diante do que a ré analisou o pedido sob a égide do rol da ANS.

Sustentou, por fim, a improcedência da pretensão, inclusive quanto ao pedido de danos morais, pois a empresa apenas resistiu ao custeio daquilo que o corpo técnico concluiu como sendo sem cobertura.

A parte autora se manifestou quanto a defesa e documentos anexados (Id. 140643295).

Decisão no agravo de instrumento de n. 0817145-67.2024.8.20.0000, protocolado pela parte ré, negando o efeito suspensivo pretendido (Id. 138529831).

Decisão de saneamento e de organização do processo em Id. 140718012.

Documentos juntados por parte a parte.

Formalidades observadas no feito.

Dispensada a produção de demais provas.

Vieram conclusos para sentença.

Era o que importava relatar.

Segue a fundamentação.

Declaro a relação estabelecida como de consumo, sendo aplicável como norte o Código de Defesa do Consumidor, visto que se encaixam nos conceitos delimitados pelos arts. 2° e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Assim: Súmula 608 do STJ.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Passo, pois, ao mérito.

O pano de fundo da controvérsia reside em saber se foi comprovado ou não falha na prestação do serviço e entendo que sim.

Outrossim, o art. 14, do CDC, deveras, assim estabelece: Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

E em que pese a alegativa da ré de necessidade de ausência de ato lesivo de sua parte para justificar o custeio parcial do procedimento solicitado pelo médico que assiste a parte autora, a argumentativa confronta o art. 35-C, inc.

I da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, in literis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;(...) E assim, pode-se entender pois a operadora do plano de saúde não pode limitar o melhor tratamento e todos os materiais necessários à consecução do procedimento receitado pelo médico que assiste a autora, sob pena de agravamento irreversível do quadro, com perda, inclusive, do movimento dos segmentos da coluna da parte demandante.

Nesse ponto, transcrevo do laudo médico (Id. 135478382): “(...) Declaro que paciente acima citada, apresenta quadro de cervicobraquialgia (dor na coluna cervical com irradiação) irradiando para membro superior esquerdo de longa data com agravamento do seu quadro recentemente.

A dor é incapacitante promovendo perda em sua qualidade de vida profissional e social e impossibilitando a mesma de exercer atividades de rotina.

Refere que já realizou diversas modalidades de tratamento como fisioterapia, medicações de diversas classes, repouso, alongamentos, sem resultado positivo que retirassem suas dores.

Ressonância de coluna cervical demonstra 2 hérnias de disco comprimindo as estruturas neurais compatíveis com os sintomas da paciente.

O convênio Amil extrapolou as suas condutas, onde negou parte dos procedimentos solicitados além de infringir o código de ética médica alterando parte dos materiais os quais solicitei com negativas infundadas pelo colega auditor.

Essas alterações de opme implicam em mudanças de técnicas e prognósticos visto que o solicitado foi prótese de disco cervical (mecanismo o qual mantém a flexibilidade e movimento da Coluna) e o autorizado foram capazes para artrodese (procedimento que bloqueia e fixa a coluna cervical) onde a paciente perderá os movimentos desses 2 segmentos desnecessariamente (...)”.

Diante de tal cenário, calha rememorar que a jurisprudência da Corte Cidadã assenta que, muito embora a operadora do plano de saúde possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, não pode limitar o tratamento: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA N. 83/STJ.

REVISÃO.

SÚMULA N. 7/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico.

Súmula n. 83/STJ. 2.

A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ). 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.) (grifos acrescidos) Portanto, a recusa da ré em custear o procedimento não se justifica isso porque, havendo prescrição médica quanto a adoção nos moldes solicitados, a única conduta a ser adotada pelo plano de saúde, diante da adimplência da demandante, seria a autorização, fornecimento e custeio na exata forma prescrita, de modo que não se mostra lídimo possibilitar que os planos de saúde deixem de proporcionar os meios necessários, e a melhor técnica, ao tratamento da paciente.

Dessa forma, não cumpre ao plano de saúde se imiscuir em atividade que não lhe cumpre, mormente quando a prescrição médica demanda expertise de profissional médico especialista na moléstia da qual padece a paciente.

Logo, não há como se permitir que o plano de saúde altere ou obste aquilo que foi prescrito pelo médico que assistiu o autor.

Diante desse contexto, é bom lembrar que a jurisprudência da Casa assenta que - entre a declaração do médico assistente justificativa do tratamento e o parecer da junta médica - prevalece a primeira, sob o corolário de proteção à vida e à saúde: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

PROCEDIMENTOS DE “RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO” E “OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA”.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO DE NATUREZA ODONTOLÓGICA E SUPOSTA EXCESSIVIDADE DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA.

NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA.

LAUDO MÉDICO QUE PRELECIONA A URGÊNCIA DA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS, SOB PENA DE CONSEQUÊNCIAS GRAVOSAS À SAÚDE DA PACIENTE.

LAUDO PERICIAL CORROBORANDO A URGÊNCIA DOS PROCEDIMENTOS MENCIONADOS, ASSIM COMO DOS MATERIAIS SOLICITADOS E A NECESSIDADE DE CIRURGIA EM AMBIENTE HOSPITALAR.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ATENDIMENTO À RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS.

DIVERGÊNCIA TÉCNICA EMITIDA PELA JUNTA MÉDICA.

PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE SE SOBREPOR.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.

CIRURGIÃO ESCOLHIDO PELA PACIENTE.

PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS EM VALOR CORRESPONDENTE AO PREVISTO NA TABELA PARA OS MÉDICOS CONVENIADOS, FICANDO A QUANTIA EXCEDENTE A CARGO DA CONSUMIDORA.

PRECEDENTES DAS TRÊS CÂMARAS CÍVEIS DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

SENTENÇA PRESERVADA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0823050-22.2023.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 08/05/2024, PUBLICADO em 08/05/2024) (grifos acrescidos) Transcrevo, ainda, na mesma vertente: EMENTA: RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AUTORA DIAGNOSTICADA COM COXOARTROSE SEVERA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL.

ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA.

PARECER DE AUTORIZAÇÃO PARCIAL.

PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE.

RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE.

DIREITO À VIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0813429-35.2022.8.20.5001, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 02/03/2024, PUBLICADO em 03/03/2024) (grifos acrescidos) Aliás, um pequeno parêntese cabe ser traído à baila também, pois é fato público e notório que a 2ª Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência em REsp nº 1.886.929 – SP e nos Embargos de Divergência em REsp nº 1889704 - SP, mitigou a possibilidade de cobertura fora do rol da ANS.

Entretanto, como uma “reação legislativa”, ou “efeito BACKLASH”, também é público e notório que houve publicação da Lei de nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, abrindo margem a financiamentos de tratamentos, ainda que fora do rol da ANS.

Tudo indica que ainda não há um ponto final na controvérsia, de modo que, com base no livre convencimento motivado, sopesando a dignidade da pessoa humana, de matiz constitucional, um dos fundamentos da República Federativa do Brasil (Art. 1° inc.

III da CF), entendo que cabe o custeio do tratamento requerido pela parte autora, devendo ficar às expensas do plano de saúde.

Patente o ato lesivo, o causador e o nexo causal, passa-se à análise dos danos causados.

Pois bem.

Estabelece o art. 5°, inciso X, da Constituição Federal que são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação.

E há necessidade de reparação à parte autora quanto aos danos morais experimentados, mesmo porque há ato ilícito contratual, dano e nexo causal suficientemente demonstrado nos autos.

Já deixou assentado o Honroso Tribunal da Cidadania que “(...)a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020).

Considerando as consequências do dano, o efeito pedagógico da de medida e o porte do responsável pelo ato lesivo, entendo suficiente para a reparação o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sob a rubrica de danos morais.

Saliento, por fim, que o julgador não está obrigado a analisar, um a um, os fundamentos das partes, podendo julgar, fundamentadamente, quando encontrar motivo suficiente para fundamentar sua decisão, à luz da remansosa jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

São alguns os precedentes: AgRg no AREsp 342924/RJ.

STJ.

Quarta Turma, Rel.

Min.

Raul Araujo, j. em 07/10/2014; AgRg no Ag 1422891/RJ.

STJ.

Segunda Turma, Rel.

Min.

Humberto Martins, j. em 04/10/2011; REsp 146338/MG.

STJ.

Segunda Turma, Rel.

Min.

Castro Meira, j. em 13/12/2005.

Válido ainda citar que o art. 93, IX, da CF exige que a decisão seja fundamentada, ainda que sucintamente, sem determinar, contudo, o exame pormenorizado de cada uma das alegações ou provas, nem que sejam corretos os fundamentos adotados (Tema n. 339 do STF, QO no Ag n. 791.292/PE).

DIANTE O EXPOSTO, após avaliar o seu mérito, na forma do art. 487, inc.

I do CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão formulada, CONFIRMANDO a liminar, em razão do que: (i) CONDENO a ré na obrigação de fazer de custear o tratamento solicitado, nos moldes prescritos, com inclusão de eventuais materiais solicitados: 30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina; 30715024 Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico; 30715369 Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento; 40811026 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração); 30715393 Hérnia de disco cervical – tratamento cirúrgico; (ii) CONDENO a ré a indenizar a parte autora por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA, a partir da data do arbitramento (Súmula 362, do STJ) e sob juros de mora pela taxa Selic (deduzido o percentual correspondente ao IPCA), a partir da citação (art. 240 do Código de Processo Civil- responsabilidade contratual); (iii) CONDENO, em razão do art. 85 do CPC, a parte ré a pagar os encargos de sucumbência.

Fixo os honorários sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação [1][2], sopesados os critérios do art. 85, parágrafo 2º do CPC, valor que ostenta o somatório dos danos morais mais o valor da obrigação de fazer na qual foi condenada a requerida.

Transitado em julgado, ARQUIVE-SE, sem prejuízo de posterior desarquivamento para cumprir a sentença, a requerimento do(a) interessado(a).

P.R.I.

NATAL /RN, data de assinatura no sistema THEREZA CRISTINA COSTA ROCHA GOMES Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) [1] Fixados os honorários em percentual sobre o montante condenatório, a base de cálculo dos honorários advocatícios compreende os juros moratórios e a correção monetária, ainda que de forma reflexa, aplicáveis sobre o valor da condenação, vedada a dupla atualização (AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1604668 – RS.

Primeira Turma, Rell.

Min.

REGINA HELENA COSTA, j. e 24/06/2019 e AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1990748 – MS.

Terceira Turma, Rel.

Min.

MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 04/05/2022) [2] PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

IMPUGNAÇÃO DO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

BASE DE CÁLCULO (CPC, ART. 85, §§ 2º E 8º).

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Esta Corte de Justiça firmou jurisprudência no sentido de que, quando houver condenação, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (CPC, art. 85, § 2º).

Somente quando não houver condenação, terão como base de cálculo, sucessivamente: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor (CPC, art. 85, § 2º); ou (b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, § 2º).

Por último, nas causas em que, não havendo condenação, for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, for muito baixo o valor da causa, deverão os honorários de sucumbência, só então, ser fixados por apreciação equitativa do juiz (CPC, art. 85, § 8º). 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1679766 MS 2020/0062010-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/05/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/06/2021)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 14ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo: 0875297-43.2024.8.20.5001 AUTOR: CHRISTIANE OLIVEIRA DE ARAUJO REU: AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) Decisão Interlocutória Trata-se de ação de obrigação de fazer com reparação que veio em conclusão para decisão de saneamento depois de superada a fase postulatória.

DECLARO o feito saneado, pois sem questões processuais a resolver.

Dando seguimento, então, ao curso da ação, INTIMEM-SE as partes para pronunciamento, no prazo comum de 15 (quinze) dias, a respeito da necessidade de instruir ou não o feito; caso tenham a requerer, que o façam especificando o meio de prova que pretendem produzir, justificando por quê, sob pena de indeferimento.

Caso não tenham, que solicitem o julgamento antecipado da lide no prazo concedido.

Por ocasião do deferimento ou indeferimento de eventual prova solicitada será definido quanto ao ônus da prova e sua potencial inversão.

Ao final, novamente conclusos.

P.I.C Natal/RN, data de assinatura no sistema.

Thereza Cristina Costa Rocha Gomes Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0875297-43.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): CHRISTIANE OLIVEIRA DE ARAUJO Réu: AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL) ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) INTIMO a parte AUTORA a, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se acerca da contestação e documentos juntados pela parte contrária.

Natal, 3 de dezembro de 2024.

ORLEANI MARIA BENTES LADISLAO FULCO Chefe de Unidade (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 14ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo: 0875297-43.2024.8.20.5001 AUTOR: CHRISTIANE OLIVEIRA DE ARAUJO REU: AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) Decisão Interlocutória A parte autora, capaz, qualificada, por intermédio de seu advogado habilitado, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reparação contra a Amil Assistência Médica Internacional Ltda, pessoa jurídica de direito privado, sociedade empresária, operadora de planos de saúde, por seu representante legal.

Alegou, em síntese, que recebeu negativa ilícita e lesiva de tratamento de que precisa por expressa recomendação médica, requerendo, face a isso, a condenação da parte ré a custear conforme solicitado, com confirmação ao final e condenação a reparar pelos danos morais sofridos.

Requereu gratuidade, com juntada de documentos.

Quanto ao mais, como é de praxe.

Vieram em conclusão. É o que importa relatar.

Decido.

DECLARO o feito em ordem e pronto para processamento.

DEFIRO o pedido de gratuidade judiciária para não comprometer o sustento pessoal ou familiar da parte autora com as despesas processuais (Artigo 98 do Código de Processo Civil).

DECLARO a relação material entre as partes uma relação de consumo (Artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor), submetida à regência da Lei de Planos de Saúde (Artigo 1º, caput e inciso I).

E, por fim, DEFIRO o pedido de tutela provisória formulado, pois, se é fora de dúvida que a autora corre risco de ver sua saúde severamente prejudicada sem o tratamento prescrito --- o que evidencia o perigo na demora --- é também inquestionável que tem direito subjetivo verossímil a tutelar no presente caso, seja de acordo com a Lei de Planos de Saúde, seja de acordo com os precedentes superiores.

Cito, primeiramente, a Lei de Planos de Saúde: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) E, agora, o Superior Tribunal de Justiça (STJ): AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA N. 83/STJ.

REVISÃO.

SÚMULA N. 7/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico.

Súmula n. 83/STJ. 2.

A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ). 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023) Ainda o Superior Tribunal de Justiça (STJ): DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA (SÚMULA 83/STJ).

SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E FISIOTERAPIA.

CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA.

NECESSIDADE.

LIMITAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 2. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022). 3.

No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento domiciliar prescrito pelo médico, além das sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e fisioterapia para o tratamento do paciente, criança com Encefalopatia Crônica Não Evolutiva (ECNE), de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.973.883/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023) Ora, comparar esses referenciais com a negativa apresentada pelo plano mostra a ilicitude desta, não se podendo falar em falta de cobertura para o custeio em questão, seja porque existe comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde (nos termos da lei), seja porque falamos em tratamento que não pode ser, na íntegra ou em parte, limitado ou negado (pois implicaria o prejuízo de todo o tratamento conforme prescrito), consoante os precedentes mencionados.

E, em assim sendo, DEFIRO o pedido de tutela provisória formulado para CONDENAR a ré a custear conforme solicitado (alínea "a" do Capítulo V, "Dos Requerimentos", da Petição Inicial, Id n 135475124), em até 03 (três) dias, a contar de quando for visitada pelo Oficial de Justiça que a intimar, sob pena de aplicação de multa cominatória de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) por cada dia de atraso ou ato de desobediência, até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), posterior execução forçada e adoção de medidas ainda mais gravosas, se preciso se fizer.

INTIMEM-SE as partes para ciência e, no caso da ré, para ciência e cumprimento, com citação, por ocasião da intimação, para contestar a demanda em 15 (quinze) dias, sob pena de revelia (Artigos 344 e 345 do Código de Processo Civil).

Ao final do prazo para contestar e, se for o caso, replicar, RETORNEM em conclusão para decisão de saneamento.

P.I.C Natal/RN, data de assinatura no sistema.

Thereza Cristina Costa Rocha Gomes Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)