TJRN - 0803718-66.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Cornélio Alves na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0803718-66.2025.8.20.0000.

Origem: Juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de Apodi/RN (0800073-23.2025.8.20.5112).

Agravante(s): Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.

Advogado(a/s): Rodrigo Menezes da Costa Câmara.

Agravado(a/s): M.

A. da C.

S., representado(a) por sua genitora, C.

C. da C.

P.

Advogado(a/s): .

Relator: Desembargador Cornélio Alves.

DECISÃO Vistos etc.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Apodi que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência Antecipada” nº 0800073-23.2025.8.20.5112, ajuizada por M.

A. da C.

S., deferiu a medida liminar, nos termos do comando judicial a seguir transcrito (ID 29759495): “(...) Ante o exposto, com fulcro no art. 300 do CPC, DEFIRO o pleito formulado em sede de tutela de urgência antecipada, ao passo que DETERMINO que a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO autorize/custeie, no praxo máximo de 05 (cinco) dias, o tratamento médico necessário à autora M.

A.

D.

C.

S., menor impúbere representada por sua genitora CARLA CRISTIANE DA COSTA PEREIRA, nos exatos termos da requisição médica de ID 140023033 – Pág. 2 (fonoaudiólogo, terapia ocupacional, psicomotricidade, fisioterapia, psicólogo, pediasuit e neuropediatra), a ser realizado neste Município de Apodi/RN, devendo o plano de saúde demandado pagar/custear à clínica a fornecer o tratamento o tratamento médico prescrito, sob pena de sequestro dos valores necessários para o tratamento via SISBAJUD.” Em seu arrazoado (ID 29759488), a operadora agravante alega, em síntese, que: i) Nos termos da RN 566/22, não havendo prestador credenciado na cidade do beneficiário, a terapêutica deve ser realizada em município limítrofe onde haja rede assistencial e, no caso concreto, “é plenamente possível o tratamento da parte autora ser realizado em Mossoro/RN, em rede credenciada, não cabendo a escolha de profissionais”; ii) O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 condiciona o reembolso de despesas fora da rede credenciada à situação de urgência/emergência e inexistência de profissionais credenciados apto à prestação do serviço, o que não é a hipótese dos autos.

Alternativamente, o custeio deve ser feito por meio de reembolso e limitado ao valor da tabela do plano; iii) O método PediaSuit não possui comprovação científica quanto à sua eficácia, sendo classificado como terapia experimental; iv) Ante à ausência de previsão legal e contratual, bem como pela falta de elementos técnicos que habilite o uso da técnica PediaSuit e TheraSuit, deve ser afastado o dever de cobertura por parte do plano de saúde; v) Mesmo com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS continua sendo taxativo, sendo certo que a inovação legislativa trouxe apenas duas exceções, conforme a redação dada ao art. 10, § 13, da Lei dos Planos de Saúde; vi) “Impor à Unimed Natal o cumprimento da intenção requerida na presente ação judicial é o mesmo que rasgar/invalidar a força obrigatória do contrato e o dever de respeito à ANS”, além de comprometer o cálculo atuarial da operadora; e vii) Estão presentes os requisitos para o deferimento de efeito suspensivo ao recurso, posto que “o tratamento pleiteado expressamente não possui comprovação científica, bem como constituem uso de órteses não ligadas ao ato cirúrgico”.

Outrossim, o perigo de dano “é facilmente visualizado no que tange ao custeio de prestações com custos os quais a Unimed Natal jamais se obrigou a arcar, seja contratualmente ou legalmente”.

Ao final, requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso para “afastar o dever imposto na liminar”.

No mérito, pugna pelo provimento do Agravo de Instrumento, a fim de que seja reformada a decisão recorrida.

Junta documentos. É o que importa relatar.

Decido.

De acordo com o que preceitua a regra insculpida no art. 1.019, inciso I, do CPC, em sede de Agravo de Instrumento, o Relator poderá atribuir suspensividade ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal.

Para tal concessão, imprescindível a presença dos requisitos constantes do art. 995, parágrafo único, da Lei Processual Civil em vigor, quais sejam: o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e a probabilidade de provimento do recurso: “Art. 932.

Incumbe ao relator: (...) II - apreciar o pedido de tutela provisória nos recursos e nos processos de competência originária do tribunal; Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” Em sede de cognição sumária, própria deste momento processual, entendo que merece ser deferido, em parte, o efeito pretendido.

Cuidam os autos, na origem, de pretensão deduzida pela parte agravada objetivando compelir o plano de saúde ao custeio do tratamento médico na cidade onde reside (Apodi/RN), através de prestadores não credenciado, em razão da ausência de rede assistencial nesta localidade e da impossibilidade de deslocamento até o Município limítrofe (Mossoró/RN) para a realização das terapias prescritas.

Inicialmente, quanto à realização do tratamento no Município de residência do beneficiário, não se vislumbra, prima facie, o desacerto da decisão agravada.

Consoante se observa, o entendimento exarado pelo Juízo de origem ancora-se na constatação de que não há prestador de serviço ou estabelecimento credenciado na cidade de Apodi/RN, apto a realizar o tratamento prescrito à parte agravada, bem ainda na comprovação da extrema dificuldade de locomoção do(a) beneficiário(a) até o município limítrofe (Mossoró/RN) para a consecução das terapias, implicando a impossibilidade de utilização da rede assistencial ofertada.

Acerca de tais circunstâncias fáticas, a operadora de saúde não apresentou quaisquer elementos concretos capazes de infirmar as alegativas de inexistência de prestador credenciado no local de residência do usuário e de impossibilidade de utilização da rede assistencial no Município limítrofe.

Nesse contexto, a decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência do STJ, que orienta-se no sentido de que “o plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local.” (AgInt no REsp n. 1.876.486/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/10/2021, DJe de 3/11/2021).

No mesmo sentido: AgInt no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024.

Por outro lado, o custeio da terapêutica, na hipótese concreta, deve ser realizado mediante reembolso e limitado aos valores indicados na tabela do plano de saúde.

A propósito: “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.

O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4.

Agravo interno provido.

Recurso especial provido.” (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.) Portanto, impõe-se, ao menos por ora, a limitação do custeio do tratamento à tabela de valores praticada pelo plano de saúde.

Noutro vértice, no que se refere ao custeio do tratamento pelo método Pediasuit, destaca-se que a Segunda Seção do STJ firmou entendimento no sentido da “taxatividade mitigada” do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo sido fixadas as seguintes teses uniformizadoras: “1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva "ad causam" da ANS.” (EREsp's 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel.

Min.

LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 08/06/2022).

Destaques acrescidos Inobstante as alterações promovidas pela RN nº 539/2022, da ANS, que assegurou aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento o atendimento através de prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente (art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021), referidos procedimentos também se sujeitam à possibilidade de exclusão de cobertura prevista no art. 17, da RN nº 465/2021.

Nesse contexto, sobreveio a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que, alterando a Lei dos Planos de Saúde, estabeleceu critérios para a cobertura de terapêuticas não previstas no rol da ANS, nos termos da redação conferida ao art. 10, da Lei n. 9.656/1998.

Em suma, a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não previsto na lista da Autarquia Especial condiciona-se, em regra, a: (i) comprovação da eficácia da terapêutica, à luz das ciências da saúde, ou (ii) existência recomendações da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Como se vê, a inovação normativa apenas positivou as diretrizes definidas pela Corte Superior de Justiça.

Ou seja, do ponto de vista prático, os efeitos das modificações promovidas pela Lei nº 14.454/2022 não alteram as balizas determinadas pelo STJ.

No caso concreto, especificamente quanto ao método PediaSuit, tem-se por relevante destacar a escassez das evidências científicas acerca da sua eficácia ou superioridade em relação à outros métodos terapêuticos, conforme se infere das diversas notas técnicas constantes do banco de dados e-NatJus, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), v.g., as Notas Técnicas nº 9666, de 10/08/2020, nº 26873, de 11/02/2021, nº 79306, de 03/06/2022, e nº 170734, de 16/10/2023, cuja conclusão, em todas, foi desfavorável ao uso do protocolo PediaSuit.

Outrossim, cabe ressaltar que o Conselho Federal de Medicina (CFM), ainda no ano de 2018, emitiu o parecer CFM n.º 14/2018, reforçando que, no momento, “não há parâmetros que demonstrem a superioridade do uso de vestimentas especiais coadjuvantes a métodos fisioterápicos intensivos”.

Nessa linha, à míngua de evidência científica a conferir lastro ao protocolo PediaSuit, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem entendendo que o referido procedimento se reveste de caráter experimental, o que afastaria a obrigação de cobertura pelos planos de saúde (realces não originais): “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS.

IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método PediaSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1.

Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) “foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo”; b) “o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.

Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes.

No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental”; (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)”; (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021).

Precedentes. 2.

Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 2.024.997/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 13/3/2023.) Sob esse enfoque, em que pese o pedido médico, não há nos autos comprovação mínima quanto à eficácia/superioridade do método PediaSuit em relação à fisioterapia intensiva prevista no rol, de sorte que, em havendo substituto terapêutico, há de se observar, ao menos por enquanto, a ressalva contida no § 13, do art. 10, da Lei 9.656/98.

Logo, nesse aspecto e no que tange à limitação do custeio das demais terapias no município de domicílio da parte agravada, vislumbra-se a possibilidade de provimento do recurso (fumus boni iuris).

Outrossim, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora) também se afigura presente, vez que o dever de cobertura, de maneira irrestrita e integral, nos moldes postos no decisum recorrido, impõe à cooperativa agravante custo financeiro relevante que, em parte, não estaria obrigada a arcar, em prejuízo ao equilíbrio do cálculo atuarial.

Ante o exposto, defiro parcialmente o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, tão somente para afastar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo método Pediasuit e para determinar que o custeio das demais terapias, realizadas no município de Apodi/RN, seja limitado à tabela de valores do plano de saúde, mantendo-se a decisão recorrida nos seus demais termos, até ulterior deliberação pela Câmara Cível.

Comunique-se ao Juízo a quo o teor desta decisão.

Intime-se a parte agravada para, no prazo de 15 (quinze) dias, oferecer contrarrazões, sendo-lhe facultado juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC/2015.

Após, abra-se vista dos autos à Procuradoria Geral de Justiça para manifestação, dentro do prazo legal, na forma do art. 1.019, inciso III, do CPC.

Cumpridas as diligências, retornem os autos conclusos.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Juiz Convocado João Pordeus Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Cornélio Alves na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0803718-66.2025.8.20.0000.

Origem: Juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de Apodi/RN (0800073-23.2025.8.20.5112).

Agravante(s): Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.

Advogado(a/s): Rodrigo Menezes da Costa Câmara.

Agravado(a/s): M.

A. da C.

S., representado(a) por sua genitora, C.

C. da C.

P.

Advogado(a/s): .

Relator: Desembargador Cornélio Alves.

DESPACHO Vistos etc.

Constatada a inexistência do preparo recursal, intime-se a parte agravante para que, no prazo de 05 (cinco) dias, comprove o recolhimento em dobro, nos termos do art. 1.007, § 4º, do CPC, sob pena de deserção.

Sem prejuízo da diligência acima, a Secretaria Judiciária certifique e informe o número do processo ao qual se encontra vinculada a Guia de nº 38297, apresentada pela parte recorrente ao ID 29759490, uma vez que, em consulta ao sistema E-Guia, não há registros para o processo referência indicado no aludido documento.

Após, retornem os autos conclusos.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator