TJRN - 0801706-79.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801706-79.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo L.

H.

C.

D.

S.

Advogado(s): FRANCISCO NADSON SALES DIAS EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

RECUSA PARCIAL DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE CONTRATUAL.

RECURSO DESPROVIDO (NA PARTE CONHECIDA).

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento de operadora de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória para obrigá-la a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de custeio integral de terapias multidisciplinares para criança com TEA, conforme prescrição médica; e (ii) se há abusividade na recusa parcial da cobertura, especialmente quanto ao atendimento por psicopedagogo e à carga horária das terapias.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Por ocasião do exame do pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso, o inconformismo não foi admitido, por ausência de interesse, quanto à tese de que a autora pretende atendimento fora da rede credenciada, e não tendo havido insurgência contra o decidido, a matéria está preclusa, daí porque o agravo fica admitido apenas quanto aos fundamentos conhecidos naquela ocasião. 4.

A operadora não comprovou a regularidade da prestação integral do tratamento prescrito, restando verificada a limitação indevida na carga horária das terapias autorizadas. 5.

A documentação médica comprova a urgência e a necessidade de início imediato do tratamento contínuo e intensivo, afastando a alegação de inexistência de risco à saúde da paciente. 6.

A atuação do psicopedagogo, quando inserida em contexto clínico-psicoterapêutico relacionado ao tratamento do TEA, é passível de cobertura obrigatória, nos termos da jurisprudência local.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso desprovido (quanto aos fundamentos conhecidos).

Tese de julgamento: "1.

A operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista – TEA, inclusive com carga horária e profissionais indicados pelo médico assistente, desde que demonstrada a vinculação à saúde." "2.

A negativa de cobertura integral do tratamento, com fundamento exclusivo no rol da ANS ou na limitação contratual, caracteriza conduta abusiva." "3.

A psicopedagogia, quando vinculada ao tratamento clínico de transtornos do neurodesenvolvimento, integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e art. 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei nº 12.764/2012, art. 2º; CPC, art. 995; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: TJRN, AI 0806817-78.2024.8.20.0000, Rellatora: Des.ª Berenice Capuxú, julgado em 18/09/2024; AI 0805568-92.2024.8.20.0000, Relator: Des.

João Rebouças, julgado em 13/08/2024; AI 0816667-59.2024.8.20.0000, Relator: Des.

Dilermando Mota, julgado em 13/02/2025 e AI 0816691-87.2024.8.20.0000, Relatora: Des.ª Lourdes de Azevedo, julgado em 01/04/2025.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer do Dr.

Fernando Batista de Vasconcelos, 12º Procurador de Justiça, em negar provimento ao agravo de instrumento (na parte conhecida), nos termos do voto da relatora.

RELATÓRIO L.

H.

C.

D.

S., representado por Janaina Chagas de Lima, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de liminar e indenização por danos morais nº 0886589-25.2024.8.20.5001 contra a Hapvida Assistência Médica.

Ao apreciar o pedido de urgência, o Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN deferiu a medida, “determinando que a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA adote as providências necessárias, no prazo de 05 dias, para fins de proceder/autorizar o tratamento de fonoaudiologia 2x por semana, terapia ABA 10 hs por semana, terapia ocupacional 2x por semana, psicólogo cognitivo 2x por semana e psicopedagogo 2x por semana, conforme indicação médica, dentro da rede credenciada ou na inexistência desta na clínica que a parte autora indicar, sob pena de responsabilidade pela omissão, inclusive com imposição de multa diária no valor de R$ 200,00 (Duzentos reais), pelo não cumprimento desta ordem, a ser revertida ao requerente, limitado ao valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais)”.

Inconformado, o plano de saúde interpôs o presente agravo de instrumento com os seguintes argumentos (Id 29247897, págs. 01/12): a) “a parte autora aduz que que o tratamento não está sendo fornecido de forma regular e que a carga horária das terapias está reduzida”, mas não houve negativada da operadora em fornecer o tratamento multidisciplinar; b) a questão que merece destaque e análise pelo Judiciário é a existência de rede credenciada capaz de atender o menor, não sendo necessário, a oferta do atendimento fora da rede, inclusive, “no contrato firmado entre as partes, há cláusulas expressas excluindo a livre escolha de prestador”; c) “a escolha do profissional/prestador é direito do cliente/responsável, DENTRO DA RELAÇÃO DE CONVENIADOS DA OPERADORA; no entanto, por escolha própria, o beneficiário pode optar por profissional/prestador não contemplado na referida lista, FICANDO, ASSIM, RESPONSÁVEL PELO ÔNUS INERENTE À SUA PREFERÊNCIA”; d) “o agravado apresenta nos autos relatório médico que não comprova a Urgência/Emergência do tratamento multidisciplinar”; e) “inexiste obrigatoriedade de cobertura do atendimento com Psicopedagogo, seja por tratar-se de atendimento não atrelado a área da saúde, seja porque não consta no Rol de Procedimentos”.

Pediu, então, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a consequente cassação da decisão agravada.

O preparo foi recolhido (Id´s 29247905 - 29247906).

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (Id 29404259).

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id 30270416).

O Dr.

Fernando Batista de Vasconcelos, 12º Procurador de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do agravo (Id 30465332). É o relatório.

VOTO De início, mister registrar que por ocasião do exame do pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso, uma das alegações trazidas pelo plano de saúde não foi admitida, qual seja, a de que a parte autora pugnava pelo custeio do tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada.

Na ocasião, restou decidido, in verbis: (...) da leitura en passant da inicial da ação ordinária, observa-se que esse pleito não foi formulado pela consumidora, cuja peça traz, claramente, o interesse da autora de que o plano de saúde seja compelido ao “CUMPRIMENTO INTEGRAL DO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ESPECTRO DO AUTISMO – TEA, constituindo em TRANSTORNO DE ESPECTRO DO AUTISMO – TEA, constituindo em A) Fonoaudiologia linguagem e comunicação – 2x/semana; B) Terapia ABA – 10h semanais; C) Terapia Ocupacional com I.S. – 2x/semana; D) Psicólogo Cognitivo Comportamental – 2x/semana; E) Psicopedagogo – 2x/semana, sob pena de aplicação de multa diária, em caso de descumprimento”, além de indenização moral.

Não há pedido de custeio do tratamento fora da rede credenciada, logo, não há interesse do agravante quanto a esse tópico.

A propósito, inclusive, a decisão agravada ordenou o custeio do tratamento na forma prescrita, “dentro da rede credenciada ou na inexistência desta na clínica que a parte autora indicar”, sendo a segunda hipótese, portanto, subsidiária, aplicável somente no caso de o plano não possuir clínica em sua rede credenciada.

Por essa razão, deixo de conhecer o agravo em relação a este ponto. (...) Nesse cenário, considerando que não houve insurgência do plano de saúde contra o decidido acima, está precluso qualquer debate sobre a matéria, daí porque fica mantida a admissão do agravo de instrumento somente quanto aos fundamentos conhecidas naquela oportunidade.

No tocante à questão de fundo, registro que ao examinar o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso, formulado pela agravante, foram expostas de forma clara e objetiva as razões de decidir em relação à impossibilidade de deferimento da pretensão e, por oportuno, seguem trechos do entendimento adotado na ocasião: (...) A HAPVIDA defende, em seu arrazoado, que as sessões estão sendo autorizadas conforme solicitado, mas em relação ao custeio de psicopedagogo, “inexiste obrigatoriedade de cobertura do atendimento com Psicopedagogo, seja por tratar-se de atendimento não atrelado a área da saúde, seja porque não consta no Rol de Procedimentos”.

Afirma também não estar comprovada a urgência/emergência do tratamento multidisciplinar.

Pois bem.

Para deferir o pedido de efeito suspensivo vindicado pelo recorrente, é preciso avaliar se a operadora trouxe prova dos requisitos previstos no art. 995 do Código de Processo Civil, quais sejam: risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e probabilidade de provimento do recurso, No caso concreto, todavia, após exame dos argumentos, fatos e provas acostados junto à ação ordinária, considero que o fumus boni iuris não restou demonstrado, pelas razões a seguir delineadas.

A paciente, atualmente com 8 (oito) anos de idade, foi diagnosticada com transtorno global do desenvolvimento na modalidade de autismo infantil (CID 10 F8-40), tendo apresentado distúrbio do desenvolvimento da linguagem com falha na interação social.

Por essa razão, a neurologista infantil que a acompanha, Dra.

Celina Angelia dos Reis (CRM 5365), deixou clara a necessidade de acompanhamento de forma intensiva, sem interrupção e o mais cedo possível em face de a criança não verbalizar de maneira funcional, ter dificuldade na comunicação não verbal e, ainda, na interação com os pares e no processamento sensorial, o que afasta, por ora, a versão de ausência de urgência ou emergência dos procedimentos terapêuticos a serem adotados.

Quanto às teses de que as sessões de Fonoaudiologia Linguagem e Comunicação (2x por semana), Terapia ABA (10h), Terapia Ocupacional com I.S. (2x por semana) e Psicólogo Cognitivo Comportamental (2x por semana) estão sendo autorizadas sempre conforme solicitado, esta alegação apresenta-se extremamente frágil uma vez que, pelo que se extrai dos autos, a paciente mencionou na peça inaugural “o não cumprimento integral das terapias prescritas a infante" e comprovou que para os serviços de fonoaudiologia, psicologia e psicopedagogia, foram autorizadas apenas 1 (uma) sessão de 40 (quarenta) minutos.

Não há prova que indique o contrário, daí porque os argumentos da ré, ora agravante, dependem de dilação probatória.

Em relação ao tratamento com psicopedagogo, o qual a agravante defende não estar incluído na prestação do serviço contratado “por tratar-se de atendimento não atrelado a área da saúde, seja porque não consta no Rol de Procedimentos”, evidencia-se, por ora, que a atuação deste profissional não se confunde com a do Assistente Terapêutico, tampouco se restringe ao âmbito educacional, podendo seu desempenho ser atrelado à Psicologia ou à Pedagogia.

Assim, quando a intervenção do psicopedagogo estiver relacionada ao tratamento psicoterápico ou psicológico, em ambiente clínico, o procedimento deve, sim, ser coberto pelo plano de saúde (nesse sentido: TJRN, AI 0806817-78.2024.8.20.0000, Relatora: Desª.

Berenice Capuxú, 2ª Câmara Cível, julgado em 18/09/2024, publicado em 19/09/2024 e AI 0805568-92.2024.8.20.0000, Relator: Des.

João Rebouças, 3ª Câmara Cível, julgado em 13/08/2024, publicado em 15/08/2024).

Desse modo, não vejo, a priori, demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e considerando que a concessão do efeito suspensivo depende do preenchimento concomitante dos requisitos previstos no art. 995, do NCPC, torna-se desnecessário o exame do requisito da urgência. (...) Logo, não havendo qualquer alteração fática na hipótese em exame, ratifico o entendimento exarado na decisão primária, por ocasião da análise e indeferimento do pedido suspensivo (quanto aos fundamentos conhecidos).

Nesse sentido, seguem precedentes assim ementados: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA ANTECIPADA.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DE TERAPIAS PRESCRITAS POR MÉDICO.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

REFORMA DA DECISÃO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto por A.

C.

D.

A.

V. em face de decisão que indeferiu a antecipação de tutela requerida na Ação nº 0876505-62.2024.8.20.5001, ajuizada contra a Hapvida Assistência Médica Ltda.

A agravante, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), busca que a operadora de plano de saúde custeie o tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo terapias de Psicologia ABA + TCC, Psicopedagogia, Psicomotricidade, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, conforme laudo médico, alegando que o tratamento fornecido é insuficiente e que a operadora não indicou alternativa para continuidade do tratamento após o descredenciamento de prestadora de serviço.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em (i) definir se a operadora de plano de saúde deve autorizar ou custear o tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista, conforme prescrição médica, e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do tratamento, nos termos da prescrição, configura abusividade contratual.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A agravante, diagnosticada com TEA, necessita de tratamento contínuo e multidisciplinar, conforme laudo médico, sendo que a operadora de saúde não forneceu a integralidade do tratamento prescrito. 4.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos indicados para transtornos do espectro autista, incluindo os métodos prescritos pelo médico assistente, o que confere respaldo à pretensão da agravante. 5.

A negativa do plano de saúde em custear o tratamento prescrito, mesmo com a documentação médica comprobatória, caracteriza abuso contratual, pois restringe direito básico do beneficiário, em desacordo com o contrato de plano de saúde e com as normas da ANS. 6.

O direito à cobertura integral do tratamento prescrito, considerando as necessidades da agravante, justifica a concessão da tutela antecipada, com a finalidade de resguardar a saúde da criança, que exige imediata assistência médica.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso provido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, conforme a Resolução Normativa ANS nº 539/2022. 2.

A negativa de cobertura integral do tratamento prescrito, especialmente com base em laudo médico, configura abusividade contratual. 3.

A concessão de tutela antecipada é válida quando demonstrada a urgência na prestação do tratamento médico, especialmente no caso de doenças que exigem cuidados contínuos e imediatos.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei nº 12.764/2012, art. 2º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0816667-59.2024.8.20.0000, Rel.

Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, julgado em 13/02/2025, publicado em 18/02/2025. (TJRN, Agrado de Instrumento 0816691-87.2024.8.20.0000, Relatora: Desª.

Lourdes de Azevedo, 2ª Câmara Cível, julgado em 01/04/2025, publicado em 01/04/2025) EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM FACE DE DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR AO PLANO DE SAÚDE A COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM FAVOR DA CRIANÇA AGRAVANTE, DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS.

DEMONSTRAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ SENDO DISPONIBILIZADO NA SUA INTEGRALIDADE.

PROCEDIMENTOS PRESCRITOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA NOS TERMOS DO QUE ESTABELECE O § 4º DO ART. 6º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN, Agrado de Instrumento 0816667-59.2024.8.20.0000, Relator: Des.

Dilermando Mota, 1ª Câmara Cível, julgado em 13/02/2025, publicado em 18/02/2025) Pelos argumentos expostos, em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao agravo de instrumento (na parte admitida). É como voto.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 5 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801706-79.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 05-05-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de abril de 2025.