TJRN - 0804388-83.2023.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804388-83.2023.8.20.5300 Polo ativo HAPVIDA e outros Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo S.

B.

M.

D.

C.

Advogado(s): RENATA CORDEIRO DE ARAUJO EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE INTERNAÇÃO SOB ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo Interno interposto por Hapvida – Assistência Médica LTDA. contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação e manteve sentença proferida pelo Juízo da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, a qual julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por menor, representada por seu genitor, determinando a cobertura integral de internação médica e condenando ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura com fundamento em cláusula de carência contratual.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de internação sob a alegação de carência contratual quando caracterizada situação de urgência; (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A caracterização de situação de urgência impõe à operadora de plano de saúde a obrigação de custear internação e tratamento, ainda que vigente o prazo de carência contratual, conforme o art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98.

A recusa de cobertura para internação em contexto de urgência compromete a função essencial do contrato de assistência médica, esvaziando sua finalidade e violando o princípio da boa-fé contratual.

A limitação temporal à internação em situações emergenciais mostra-se abusiva, nos termos do Enunciado nº 302 do STJ.

A operadora do plano de saúde não se desincumbiu do ônus de provar a preexistência da enfermidade, conforme exigido pelo art. 373, II, do CPC.

A negativa indevida de cobertura, em hipótese de urgência médica, configura violação aos direitos do consumidor e enseja indenização por danos morais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde está obrigada a custear internações em casos de urgência, mesmo durante o período de carência contratual. É abusiva a cláusula que limita temporalmente a cobertura de internação em situação emergencial.

A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde em contexto de urgência configura dano moral indenizável.

Cabe à operadora o ônus de comprovar a preexistência da enfermidade alegada para fins de exclusão da cobertura.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, V, “c”; CC, arts. 186, 187 e 188; CDC, art. 51, IV; CPC, art. 373, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.497.986/PE, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024; STJ, Enunciado nº 302.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Agravo Interno, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

R E L A T Ó R I O Agravo Interno interposto pela Hapvida – Assistência Médica LTDA., em face da Decisão Monocrática proferida por esta Relatoria ao id 29325997, que conheceu e negou provimento ao apelo manejado pela ora agravante, mantendo a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Antecipação de Tutela nº 0804388-83.2023.8.20.5300, ajuizada por S.

B.

M.

D.

C., representada por seu genitor, H.

M.

D.

C., em desfavor do plano de saúde apelante, julgou procedentes os pedidos autorais.

Em suas razões recursais (id 29976938), a Hapvida sustentou, em síntese, a) a legalidade da cláusula contratual de carência de 180 dias para internações, consoante os arts. 12, V, “b” e 16 da Lei nº 9.656/98; b) que prestou atendimento ambulatorial adequado à autora até a estabilização do quadro, sendo lícita a negativa de internação; c) a inexistência de ato ilícito, de modo que a condenação por danos morais seria indevida, invocando os arts. 186, 187 e 188 do Código Civil; d) a necessidade de reforma da decisão monocrática ou, alternativamente, sua submissão ao colegiado.

Intimada, a parte recorrida não apresentou contrarrazões ao recurso. É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O presente agravo tem por objetivo a reforma da decisão interlocutória de mérito que conheceu e negou provimento ao recurso de apelação interposto pela parte ora agravante, mantendo incólume a sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão deduzida na inicial, assegurando à parte agravada a cobertura integral do tratamento médico requerido.

Dos elementos constantes dos autos, depreende-se que a parte autora, ora agravada, foi levada ao hospital para atendimento pediátrico, apresentando quadro de febre e moleza.

Após a realização de exames de raio x e ultrassonografia do tórax, o médico plantonista prescreveu a internação da infante.

Contudo, o referido procedimento foi indeferido pelo plano de saúde, sob a alegação de que a beneficiária estaria em período de carência contratual.

Não obstante a justificativa apresentada pela operadora do plano de saúde para a negativa de cobertura, cumpre destacar o disposto no artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98, que dispõe expressamente: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: : (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”.

A partir da análise do dispositivo legal acima transcrito, infere-se que, ainda que vigente o período de carência estipulado no contrato de plano de saúde, a caracterização de situação de urgência impõe à operadora a obrigação de custear o procedimento médico necessário, tendo em vista a imprescindibilidade da pronta intervenção para a preservação da saúde e da integridade física do beneficiário.

Ressalte-se que a negativa de cobertura por parte da cooperativa ora Agravante, em hipóteses nas quais o beneficiário apresenta quadro clínico grave, necessitando de atendimento em regime de urgência/emergência, compromete a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, esvaziando seu objeto e frustrando legítimas expectativas depositadas na avença pelas partes contratantes.

Oportuno destacar o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça sobre a matéria: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS.

SÚMULA N. º 7 DO STJ.

CARÊNCIA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO.

REVISÃO.

VEDAÇÃO.

SÚMULA N.º 7 DO STJ.

MULTA DO AGRAVO INTERNO.

NÃO AUTOMÁTICA.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado, como é o caso dos autos.

Precedentes. 2.

A inversão de entendimento quanto à configuração dos danos morais encontra vedação na Súmula n.º 7 do STJ. 3.

A imposição da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC não é automática, não decorrendo necessariamente do não provimento do agravo interno por unanimidade. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.497.986/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) Cumpre salientar que a conduta adotada pela recorrente evidencia manifesta afronta ao princípio da boa-fé contratual, ao comprometer a própria finalidade do contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, ao indeferir a cobertura pretendida sob o argumento da não observância do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação.

Tal postura configura evidente violação ao disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Importa ressaltar, ademais, que não merece prosperar a tese sustentada pela agravante no sentido de que a cobertura para internação estaria restrita às primeiras 12 (doze) horas, especialmente diante da situação de emergência enfrentada pela beneficiária.

Tal limitação mostra-se manifestamente abusiva, nos termos do Enunciado nº 302 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." Outrossim, observa-se que a operadora do plano de saúde não se desincumbiu do ônus de demonstrar que a enfermidade da beneficiária já existia anteriormente à celebração do contrato, elemento essencial à desconstituição da pretensão autoral, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

Dessa forma, impõe-se o reconhecimento da responsabilidade da operadora do plano de saúde pela indevida negativa de autorização para internação e realização de procedimentos, ante a violação ao regramento legal específico que disciplina a matéria, conforme acima explicitado.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao agravo interno. É como voto.

Natal, data de registro do sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 14 de Abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804388-83.2023.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 14-04-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 1 de abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Apelação Cível n° 0804388-83.2023.8.20.5300 Apelante: HAPVIDA - Assistência Médica LTDA Advogado(s): Igor Macedo Facó (OAB/CE 16.470) Apelada: S.

B.

M.

D.

C., representada por seu genitor, H.

M.

C Advogada: Renata Cordeiro de Araújo (OAB/RN 4978) Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo D E C I S Ã O Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica LTDA em face de sentença proferida pelo Juízo da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Antecipação de Tutela nº 0804388-83.2023.8.20.5300, ajuizada por S.

B.

M.

Da C., representada por seu genitor, H.

M.

Da C., em face do plano de saúde, julgou procedente a pretensão autoral, proferindo sentença nos seguintes termos: “Pelo exposto, com fulcro no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial para condenar a ré ao custeio do tratamento da autora prescrito pelo médico assistente em 19 de julho de 2023, com cobertura dos custos financeiros referentes à internação e procedimento necessários para o seu tratamento, e a pagar à parte autora a importância de R$ 2.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, acrescido de correção monetária pelo INPC desde a data da publicação desta sentença (súmula 43 do STJ) e de juros de mora de 1% (um por cento) desde a citação da ré (art. 405 do CC/02).

Condeno a parte ré ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em R$ 1.000,00 (um mil reais) atualizado pelo INPC, a partir desta data, levando em conta a natureza da causa, a ausência de produção de provas em fase instrutória e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, nos termos do § 8º do art. 85 do CPC.

Sobre os honorários incidirão juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC).” (Id 28116966).

Em suas razões recursais (id 28116966), a Unimed Natal sustentou, em síntese, que a parte autora não havia cumprido o período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para internação e exames complexos, conforme estipulado contratualmente e permitido pela Lei 9.656/1998, que regulamenta o funcionamento dos planos de saúde.

Argumentou que, embora a recorrida tenha recebido atendimento emergencial, a internação requerida extrapolava o limite contratual e legal, sendo indevida a imposição de cobertura integral pelo plano de saúde.

Alegou, ainda, que o contrato firmado entre as partes está em conformidade com a legislação vigente e que a negativa de cobertura foi pautada no exercício regular do direito.

Ao final, pugnou pela reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos formulados à exordial.

Contrarrazões pela parte autora ao id 28116971, que pugnou pela manutenção da sentença em todos os seus termos.

Com vista dos autos, o 17° Procurador de Justiça, Dr.

Herbert Pereira Bezerra, opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo. (Id 28272109). É o relatório.

Decido.

No que concerne a apreciação da apelação cível, dispõe o artigo 932, inciso IV, do Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 932.

Incumbe ao Relator: (...) IV - negar provimento a recurso que for contrário a: a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal; b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos; c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência;” (Grifos acrescentados).

Dessa forma, o novo Código de Processo Civil preservou a competência do Relator para proferir decisão monocrática de mérito, desde logo, com o propósito de assegurar ao jurisdicionado uma prestação jurisdicional mais célere e eficaz, em consonância com os princípios da economia e da celeridade processual, sem, contudo, comprometer a necessária segurança jurídica.

Ademais, o artigo 12, § 2º, inciso IV, do Código de Processo Civil de 2015 excepciona a obrigatoriedade de observância da ordem cronológica de conclusão os processos passíveis de decisão com fundamento no artigo 932 do mesmo diploma legal, circunstância que se amolda à hipótese dos autos.

Assim, o Relator possui a faculdade de decidir monocraticamente o mérito da causa, desde logo, visando proporcionar ao jurisdicionado uma tutela jurisdicional mais célere e efetiva, sem, contudo, comprometer a necessária segurança jurídica.

Dessa forma, passo à análise do caso em questão.

Cinge-se a análise recursal em verificar o acerto, ou não, da sentença proferida pelo juízo a quo, que condenou o plano de saúde, ora apelante, a custear o tratamento da autora, com a cobertura de todos os custos financeiros relativos à internação, além do pagamento de indenização por danos morais.

De início, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º,§2º , do referido Código.

Frise-se, por conseguinte, conforme disposição da referida Súmula 608 do STJ, que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Em análise à documentação acostada aos autos, em especial documentação médica anexa, verifico que restou comprovada a necessidade de internação em regime de urgência e realização de procedimentos médicos na infante, com diagnóstico de pneumonia (CID10 J18).

A fim de justificar a negativa de autorização, o plano de saúde argumentou pela ausência de obrigatoriedade da cobertura requerida em razão de carência contratual, aduzindo que a beneficiária ainda não teria cumprido o prazo mínimo de 180 (cento e oitenta) dias, previsto no art. 12, V, “b”, da lei n° 9.656/98.

No entanto, diante da premente urgência evidenciada no caso em tela, resta evidente a necessidade de fornecimento do tratamento, o que afasta a hipótese aventada pelo plano de saúde.

Isso porque nos termos do Lei n° 9.656/98, os planos de saúde estão obrigados a fornecer cobertura a seus beneficiários em caso de urgência ou emergência.

Veja-se: Art.12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano ou seguro-referência de que trata o art.10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. (Grifos acrescidos).

Da leitura dos artigos supracitados, extrai-se que a legislação não estabelece nenhum outro requisito ou condição para cobertura em casos de urgência ou emergência senão o cumprimento do prazo máximo de 24 (vinte e quatro horas).

Vê-se, assim, que inexiste razão para a negativa praticada pelo plano de saúde, na medida em que a documentação médica anexada aos autos comprova a necessidade da paciente, ora apelada.

Nesse sentido é o entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça – STJ, ao dispor na Súmula 597 que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Sobre a mesma matéria, esta Egrégia Corte de Justiça também possui orientação sumulada no mesmo sentido.

In verbis: Súmula n° 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998.

Desta feita, uma vez que a operadora de saúde não promoveu o atendimento da paciente nos termos da prescrição médica acostada, fundada na urgência e necessidade diante do quadro clínico apresentado, somado à necessidade de tomada de providências no sentido de resguardar sua saúde, nasce o dever de indenizar, de modo que a interpretação e abrangência dos termos contratuais deverá ser a mais benéfica à apelada, não sendo lícita a utilização de lógica reversa, pela operadora de saúde.

Outrossim, considerando o reconhecimento da ilicitude da conduta da empresa demandada, patente é o seu dever de indenizar o consumidor prejudicado, por força do disposto no artigo 6º, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor.

Em relação ao quantum indenizatório, entendo que o valor arbitrado pelo juízo de primeiro grau se adequa ao caso em análise, estando em consonância com os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, servindo para compensar o dano sofrido pelo ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito para a outra parte, prestando-se para desestimular a prática de novas condutas danosas.

Ante o exposto, em consonância com o parecer do 17° Procurador de Justiça, Dr.

Herbert Pereira Bezerra, nos termos do artigo 932, inciso IV, alínea “a”, do Código de Processo Civil, conheço e nego provimento ao apelo, mantendo a sentença vergastada em todos os seus termos.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250  Processo: 0804388-83.2023.8.20.5300 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: S.

B.

M.

D.

C.

REU: HAPVIDA - Assistência Médica Ltda SENTENÇA   1.

Relatório Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais e tutela antecipada promovida por S.

B.

M.

C., neste ato, representada pelo seu genitor, Huendel Mafra Costa, em desfavor da Hapvida Assistência Médica LTDA e Hospital Antônio Prudente de Natal.

Aduz a inicial que: a) a autora é beneficiária de plano de saúde fornecido pela ré desde 22.05.2023; b) em 19.07.2023, sentindo febre e moleza, foi levada ao Hospital Antônio Prudente de Natal, ala de urgência da pediatria, onde foi solicitado um Raio X e Ultrassonografia do Tórax; c) o médico plantonista considerou necessária a internação da autora.

Contudo, a solicitação foi negada, alegando que a demandante estava cumprindo período de carência; Requereu, liminarmente, a autorização da internação no Hospital Antônio Prudente de Natal, tendo sido deferida na decisão ID nº 103813629.

Ao final, pugnou pela procedência dos pedidos para confirmar a liminar e condenar a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais.

Devidamente citada, as partes rés apresentaram contestação (IDs n.º 107789686 e 107796336), na qual, em suma, afirmam que: a) preliminarmente, o Hospital do Coração de Natal Ltda alegou sua ilegitimidade passiva; b) o autor não cumpriu o prazo de carência, razão pela qual os procedimentos médicos solicitados foram negados; b) o atendimento de emergência/urgência, cujo prazo de carência é de 24h,se restringe ao atendimento ambulatorial e limitado às primeiras 12h; c) a negativa foi legítima, não havendo que se falar em violação a qualquer dispositivo legal; d) não houve negativa de cobertura a atendimento de emergência/urgência; e) ausência de ato ilícito que enseje no dever de indenizar; Por fim, requereram a improcedência da demanda.

A parte autora apresentou réplica à contestação (ID n.º 108069161).

Intimado o Ministério Público, este requereu a intimação das partes para informarem se pretendiam a produção de alguma outra prova.

Decisão saneadora - ID nº 124314379, onde foram decididas as preliminares, com a extinção do feito com relação ao Hospital Antônio Prudente e fixados os pontos controvertidos, intimando as partes para juntar documentos e requerer a produção de alguma outra prova.

A ré e a autora, respectivamente, nos IDs nº 125829748 e 126263693, informaram não possuir interesse na produção de provas.

O Parquet, ao ID nº 127115891, apresentou parecer favorável à autora, onde opina pela procedência do pedido da demandante.

Vieram os autos conclusos.

Em síntese, é o relatório.

Decido. 2.

Fundamentação Cinge-se a controvérsia da demanda acerca da responsabilidade da ré no custeio do tratamento médico prescrito para a autora  quando ainda pendente carência contratual, no caso de 180 (cento e oitenta) dias.

A matéria trazida nos autos se assemelha a muitos outros casos envolvendo prazos de carência nos contratos de plano de saúde.

Para solucioná-lo, resta perquirir sobre o prazo legal mínimo da carência debatido, cuja previsão está contida no art. 12, inc.

V, da Lei nº 9.656/98, in verbis: Art.12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (grifou-se) Compulsando os autos, constata-se que a autora, ao procurar os serviços de urgência do hospital encontrava-se em situação de emergência, nos moldes previstos no art. 35-C, inc.

I, da Lei nº 9.656/98, tanto que foi-lhe indicada a internação para fins de tratamento do quadro de pneumonia que apresentava (ID nº 103812861, pág. 2).

Ademais, o requerido não logrou demonstrar que o quadro de saúde da autora não se enquadrava como de emergência ou urgência, o que a ele caberia.

Deixou, pois, de desincumbir-se do ônus que era seu, em razão da inversão do ônus de prova deferido na saneadora ID nº 124314379.

Levando em conta, pois, a urgência do atendimento, tem-se que o prazo de carência a ser respeitado era apenas de 24 (vinte e quatro) horas, como destacado no preceito legal transcrito acima.

Tendo a autora iniciado a relação contratual com o plano de saúde réu no dia 05 de junho de 2023 (Id 103812870) e o tratamento sido solicitado em 19 de julho de 2023 (Id 103812866), não há o que se falar em cumprimento de carência contratual, já que transcorrido muito mais das 24 (vinte e quatro) horas exigíveis.

Por mais que o contrato previsse período de 180 (cento e oitenta) dias para realização dos procedimentos prescritos para a autora, a situação urgência reclamava atuação imediata, sob pena de esvaziamento da própria finalidade securitária: promoção da saúde e da própria vida.

Nesse sentido, a jurisprudência nacional vem dando ampla interpretação aos casos urgentes e emergenciais, declarando abusivas as cláusulas contratuais que preveem prazo de carência maior do que aquele fixado na lei (24 horas).

Observe-se: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS DECORRENTES DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA FINANCEIRA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR À CONSUMIDORA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA (ABORTO ESPONTÂNEO "RETIDO") - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL.

INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.

Violação do artigo 535 do CPC não configurada. É clara e suficiente a fundamentação adotada pelo Tribunal de origem para o deslinde da controvérsia, revelando-se desnecessário ao magistrado rebater cada um dos argumentos declinados pela parte. 2.

Prazo de carência (180 dias) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de procedimentos cirúrgicos. 2.1.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel.

Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2.2.

Incidência da Súmula 283/STF à espécie, pois não refutado o fundamento do acórdão estadual no sentido de que cumprido o prazo de carência estipulado no contrato. 3.

Cabimento de indenização por dano moral.

Consoante cediço nesta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes. 4.

Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral.

Inviabilidade.

Quantum indenizatório arbitrado em R$ 13.560, 00 (treze mil, quinhentos e sessenta reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte.

Incidência da Súmula 7/STJ. 5.

Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 31/03/2015) Outrossim, a Resolução nº 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar (art. 35-A da lei nº 9.656/98) não deve se sobrepor ao regramento legal, dada sua natureza exclusivamente regulamentar.

Ou seja, mesmo que a internação do paciente decorra da evolução de atendimentos de emergência ou urgência, deve o plano de saúde arcar com todas as despesas, tendo em vista que a Lei não faz distinção entre internações, sejam decorrentes de evolução de quadros críticos ou não.

Eis precedente de caso paradigma: APELAÇÃO CÍVEL.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGITIMIDADE ATIVA.

TITULAR DO PLANO.

AFASTAMENTO.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

CARACTERIZAÇÃO.

COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA.

SUCUMBÊNCIA DA PARTE RÉ.

CONFIGURAÇÃO.

COMPENSAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

DESCABIMENTO.

Trata-se de apelação interposta contra a sentença de procedência exarada em ação cominatória cumulada com pedido de declaração de inexistência de débito decorrente da negativa do plano de saúde em cobrir o procedimento por encontrar-se o contrato em período de carência.

ILEGITIMIDADE ATIVA - O titular e beneficiário do plano de saúde coletivo estipulado pela associação de classe à qual pertence possui legitimidade para discutir em juízo eventual nulidade de cláusulas contratuais, bem como postular a concessão da cobertura securitária.

Precedentes.

COBERTURA CONTRATUAL - A Lei 9.656/98 estabelece em seu art. 35-C a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, assim definidos aquelas situações que implicarem risco de vida ou dano irreparável ao paciente, ainda que ocorridas durante o período de carência contratual. "In casu", o autor apresentava queixa de dor no peito e suspeita de infarto aguda do miocárdio, posteriormente confirmado por intermédio de exame de cateterismo, sendo que, em razão da gravidade da patologia e das condições pessoais do paciente apresentava alto risco de morte.

Outrossim, inexistindo qualquer restrição no art. 35-C da Lei n. 9.656/98 ao período de cobertura em se tratando de urgência e emergência, não cabe à agência fiscalizadora estabelecer limitações, sobrepondo-se à norma legal.

Inaplicabilidade da resolução n. 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU.

APELAÇÕES DESPROVIDAS (TJRS - Apelação Cível Nº *00.***.*77-61, Sexta Câmara Cível, Relator: Sylvio José Costa da Silva Tavares, Julgado em 31/03/2016). (grifou-se) Quando da configuração do dano moral, é imprescindível a demonstração da ilicitude da conduta, da ocorrência de dano e o nexo de causalidade.

Constata-se a ilicitude da conduta quando o plano de saúde nega o direito de internação em caráter de urgência à autora, exigindo carência diversa da estipulada em lei e violando os dispositivos normativos aplicados ao caso.

Quanto ao dano, notórios os prejuízos suportados pela autora, que teve negada a autorização de procedimentos a que plenamente fazia jus.

Não pairam dúvidas, pois, dos decessos enfrentados pela demandante.

Com relação ao nexo de causalidade, evidente a conexão a relacionar a conduta ilícita intitulada pela ré, refletida no abuso cometido pela denegação de autorização para a internação, e os danos suportados pelo requerente.

A questão a ser enfrentada é a estipulação do valor pecuniário para a reparação dos danos morais pelo caráter subjetivo que possui.

Vários critérios são adotados, dentre os quais destaca-se a posição social do ofendido, a capacidade econômica do ofensor e seu maior dever de cautela e a extensão do dano.

Entende-se que todos esses fatores devem ser considerados quando existem dados sobre eles nos autos, mas o que deve preponderar para o arbitramento do valor há de ser o último critério acima, ou seja, a proporcionalidade em relação à extensão do dano.

E, sobretudo deve haver prudência e equilíbrio, de modo que o valor a ser arbitrado não represente enriquecimento da vítima do dano e nem seja tão insignificante a ponto de não desestimular o ofensor na reiteração da conduta.

Considerando todas estas ponderações, os transtornos, a angústia, o desrespeito e o sofrimento imputados à demandante e, ainda, o fato de que, mesmo que em razão de cumprimento de decisão judicial, a internação e o tratamento foram realizados, com a autora recuperando-se do quadro de saúde em que se encontrava à época da propositura da ação, arbitra-se o valor da indenização pelos danos morais em R$ 2.000,00 (dois mil reais). 3.

Dispositivo Pelo exposto, com fulcro no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial para condenar a ré ao custeio do tratamento da autora prescrito pelo médico assistente em 19 de julho de 2023, com cobertura dos custos financeiros referentes à internação e procedimento necessários para o seu tratamento, e a pagar à parte autora a importância de R$ 2.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, acrescido de correção monetária pelo INPC desde a data da publicação desta sentença (súmula 43 do STJ) e de juros de mora de 1% (um por cento) desde a citação da ré (art. 405 do CC/02).

Condeno a parte ré ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em R$ 1.000,00 (um mil reais) atualizado pelo INPC, a partir desta data, levando em conta a natureza da causa, a ausência de produção de provas em fase instrutória e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, nos termos do § 8º do art. 85 do CPC.

Sobre os honorários incidirão juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC).  Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Intimem-se as partes, por seus respectivos advogados, através do sistema Pje.

Cumpra-se.

Transitado em julgado, arquivem-se os autos.

Natal/RN, 30/09/2024.

Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)