5018626-12.2025.8.08.0000

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO AGRAVANTE: UNIMED DE CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: LUIZ CARLOS FERREIRA GARCEZ JUÍZO PROLATOR: 1ª VARA DE GUAÇUÍ - DR.ª GRACIELA DE REZENDE HENRIQUEZ RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR DECISÃO Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 3ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5018626-12.2025.8.08.0000 Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED DE CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a r. decisão (ID 78572463 do processo de origem) proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara de Guaçuí que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por LUIZ CARLOS FERREIRA GARCEZ, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a Agravante autorize e custeie a realização dos procedimentos cirúrgicos de "exérese de blefarocalaze, correção cirúrgica do lagoftalmo bilateral, cantopexia bilateral, bem como as drenagens linfáticas pós-operatórias". Sustenta a Agravante, em síntese (ID 16771304), que: (i) a decisão é suscetível de causar lesão grave e irreversível; (ii) os procedimentos possuem caráter puramente estético e estão expressamente excluídos do contrato (Cláusula 64, VIII); (iii) os laudos médicos não atestam urgência, tratando-se de procedimento eletivo; e que (iv) a multa diária de R$ 1.000,00 é desproporcional. Pugna pela concessão de efeito suspensivo. É o relatório. Decido. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso, nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, é condicionado à demonstração cumulativa de dois requisitos, previstos no parágrafo único do art. 995 do CPC: (i) a probabilidade de provimento do recurso e (ii) o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, decorrente da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida. Cinge-se a controvérsia recursal à análise do acerto da decisão que, em sede de cognição sumária, deferiu a tutela de urgência para compelir a operadora de saúde a custear cirurgia de blefarocalaze e outros procedimentos correlatos. Em uma análise perfunctória, inerente a esta fase processual, não vislumbro a presença da probabilidade de provimento do recurso (fumus boni iuris recursal). Do cotejo dos autos, verifico que a parte agravada ajuizou a ação de origem objetivando compelir a Operadora de Saúde ora Recorrente a autorizar e custear o procedimento cirúrgico denominado dermatocalaze ou blefarocalaze de pálpebras superiores, negado pela recorrente sob o fundamento de que possui caráter estético e não funcional. Sobre a questão, ab initio, registro que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (Direito Privado – Terceira e Quarta Turmas) no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Ademais, posteriormente, entrou em vigor em 21 de setembro de 2022 a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ, in verbis: Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) Fixadas tais premissas, e voltando ao caso concreto, resta definir se a cirurgia (blefarocalaze/blefaroplastia) possui natureza meramente estética (como alega a Agravante) ou funcional/reparadora (como defende o Agravado e reconheceu a decisão de origem). O d. Juízo de primeiro grau fundamentou a concessão da tutela de urgência nos laudos médicos (IDs 72652758 e 72652759 do processo de origem) que atestam o caráter funcional e reparador (CIDs H02.3, H02.2, H53.4 e F41), comprometendo o campo visual e afetando a saúde mental do paciente. A Agravante, por sua vez, contrapõe tais laudos com uma auditoria médica própria que concluiu pela finalidade estética (ID 16771310) e um Parecer do NatJus (ID 16771306). Ocorre que o próprio parecer do NatJus/TJMG (Resposta Técnica nº 1690/2020), juntado pela Agravante, informa que "Quando constatado dano funcional a cirurgia é coberta pelo SUS" e que "O dano funcional é constatado através exame de campo visual computadorizado (campimetria computadorizada)". Embora a Agravante alegue que os laudos do Agravado são vagos, os referidos documentos médicos (IDs 72652758 e 72652759, citados na decisão agravada) são claros ao apontar o comprometimento do campo visual e o impacto nas atividades laborativas e na saúde psicológica, alinhando-se à hipótese de cobertura funcional. Este E. Tribunal de Justiça, mesmo após as discussões sobre a taxatividade do rol, já reconheceu a obrigatoriedade da cobertura em caso análogo, ante a expressa indicação funcional da cirurgia, aplicando a mitigação da taxatividade: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO OBRIGACIONAL C/C INDENIZATÓRIA. PRELIMINAR DE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. MÉRITO. CIRURGIA DE BLEFAROCALAZE. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO DA INCORPORAÇÃO AO ROL. EFICÁCIA CIENTIFICAMENTE COMPROVADA. RECOMENDAÇÃO DO NATJUS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. 1) Revela-se desnecessária a produção de outras provas para exame da controvérsia, que versa sobre o dever de cobertura ou não do procedimento cirúrgico solicitado. Preliminar de nulidade por cerceamento de defesa rejeitada. 2) A Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de que, embora o Rol da ANS seja, em regra, taxativo, é possível mitigá-lo, atendidos determinados critérios estabelecidos no julgamento repetitivo. 3) Simples pesquisa ao sítio eletrônico da ANS evidencia a ausência de indeferimento expresso da incorporação do procedimento ao rol da entidade. 4) A despeito da simplicidade da remoção do excesso de pálpebras (blefarocalaze), que notadamente diminui o campo visual e obsta a plena visão, é farta a produção científica no sentido da eficácia do tratamento com fins funcionais, é dizer, não estéticos, a exemplo da Nota Técnica nº 134817 do NATJUS. 5) Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00269882620198080024, Relator.: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, 1ª Câmara Cível, 24/08/2024) Assim, neste juízo de cognição sumária, próprio desta fase processual, os laudos médicos apresentados pelo Agravado (citados na decisão de origem) conferem densa verossimilhança à alegação de que o procedimento não é um mero capricho estético, mas uma etapa necessária para o restabelecimento da saúde funcional (visão) e mental do paciente. Portanto, a decisão de primeiro grau guarda sintonia com a jurisprudência dominante e com a legislação aplicável (Art. 10, § 13, da Lei 14.454/2022), o que enfraquece a tese de probabilidade de provimento do recurso da operadora. Quanto ao risco de dano, embora a Agravante alegue o impacto financeiro, há de se considerar o periculum in mora inverso. A manutenção da negativa, por outro lado, prolonga o quadro de sofrimento do Agravado, que relata prejuízos visuais e um "estado psicológico deteriorado" (conforme citado na decisão agravada). Tal, por certo, basta para inferir a urgência. Em suma, a ponderação entre o prejuízo financeiro da operadora e o dano à saúde e à qualidade de vida do beneficiário pende em favor deste último. Por fim, apesar da argumentação acerca da suposta desproporcionalidade da astreinte ora fixada em R$ 1.000,00 com teto de 30 dias multa, em princípio, não merece acolhimento. É cediço que a tutela jurisdicional impositiva pressupõe o cumprimento pela parte. A multa processual, por seu turno, só passará a incidir em caso de desatendimento da ordem judicial por quem possui o dever de cumprir, ainda que irresignada com a decisão. Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a decisão que fixa a multa cominatória não preclui nem faz coisa julgada material, podendo ser revista a qualquer tempo, quando verificada a insignificância ou exorbitância dos valores arbitrados. (STJ - AgInt no AREsp n. 2.401.413/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 8/3/2024). Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo pleiteado pela Agravante. Intime-se a parte Agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal, conforme art. 1.019, II, do CPC. Comuniquem-se o d. Juízo de origem. Após, retornem-me conclusos. Vitória, 31 de outubro de 2025. DES. ALDARY NUNES JUNIOR RELATOR