5000079-38.2023.8.08.0017

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: EMERSON ENDLICH ARARIPE MELO DECISÃO Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO VICE-PRESIDÊNCIA Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 RECURSO ESPECIAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL N.º 5000079-38.2023.8.08.0017 Trata-se de recurso especial (id. 16338509) interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, em face do acórdão (id. 13612557) proferido pela Quarta Câmara Cível assim ementado: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDE NÃO CREDENCIADA. DISTÂNCIA GEOGRÁFICA SIGNIFICATIVA. EXCEPCIONALIDADE DO CASO. REEMBOLSO DE DESPESAS. MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida nos autos da ação ordinária ajuizada por E.E.A. e B.B.M., menor representado por seu genitor, que julgou procedente o pedido autoral para: (i) determinar à operadora de saúde a disponibilização e manutenção do tratamento multidisciplinar do menor na cidade de Domingos Martins/ES; e (ii) ordenar o reembolso dos valores já pagos pelos autores à rede privada de saúde. A apelante sustenta, em síntese, ausência de urgência, existência de rede credenciada disponível na região metropolitana de Vitória/ES, inexistência de pedido administrativo prévio e impossibilidade de reembolso fora dos parâmetros contratuais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode ser compelido a custear o tratamento multidisciplinar do beneficiário com TEA fora da rede credenciada, no próprio município de residência; e (ii) estabelecer se é devida a restituição das despesas efetuadas pelos autores com a rede privada, diante da excepcionalidade do caso. III. RAZÕES DE DECIDIR O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é admitido, conforme jurisprudência do STJ, em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de prestador na localidade do beneficiário, mesmo quando não configurada urgência ou emergência. Crianças com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) são equiparadas a pessoas com deficiência (Lei 12.764/2012, art. 1º, §2º), sendo-lhes assegurado o atendimento multiprofissional contínuo, com prioridade à proximidade e regularidade do tratamento. A imposição de deslocamento diário de cerca de 90km entre Domingos Martins/ES e Vitória/ES compromete a continuidade terapêutica e é incompatível com a rotina e as limitações inerentes ao TEA, o que torna a oferta da rede credenciada inexequível. A legislação aplicável (Leis 12.764/2012 e 13.146/2015) e as diretrizes da ANS (RN 566/2022) reforçam a obrigação de atendimento no município do beneficiário, mesmo que por prestador não credenciado, quando inexistente rede conveniada local. A jurisprudência do STJ (REsp 1.842.475/SP e EAREsp 1.459.849/ES) reconhece a primazia do tratamento no próprio município do paciente, com custeio pelo plano de saúde, sempre que o deslocamento for irrazoável ou prejudicial à saúde do beneficiário. Demonstrada a inexistência de clínica credenciada apta a atender o menor em Domingos Martins e a inviabilidade de deslocamento diário, configura-se hipótese excepcional que justifica tanto a manutenção do tratamento no município quanto o reembolso das despesas já realizadas. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a inexistência de prestador apto no município de residência do beneficiário e inviabilidade de deslocamento frequente para município distinto. O reembolso de despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada é cabível em situações excepcionais, especialmente quando voltado à pessoa com deficiência, como o beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que exige atendimento contínuo e próximo de seu domicílio. A imposição contratual de atendimento em município diverso não prevalece quando compromete a efetividade do tratamento e contraria os princípios da dignidade humana, da proteção integral da pessoa com deficiência e do melhor interesse da criança. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXVI e XXXVII; 6º e 196; CC, arts. 421 e 422; LINDB, art. 6º, §1º; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; Lei 12.764/2012, art. 2º, III; Lei 13.146/2015, arts. 5º e 10; Resolução ANS nº 566/2022, arts. 2º, 4º e 5º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, REsp 1.842.475/SP, Rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; STJ, AgInt no AREsp 1585959/MT, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 08.08.2022, DJe 15.08.2022; TJSP, AC 1015267-54.2021.8.26.0100, Rel. Des. Viviani Nicolau, j. 07.07.2023. Opostos embargos de declaração, foram providos para sanar erro material quanto à ementa do acórdão (id.15553612). A recorrente aduz divergência jurisprudencial e violação aos artigos 1º, 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998, aos artigos 1º, 2º e 3º da Lei nº 9.961/2000 e aos artigos 421 e 422 do Código Civil, sustentando a legalidade da limitação da rede credenciada e a inexistência do dever de reembolso integral fora das hipóteses legais e contratuais. Contrarrazões recursais apresentadas no id. 16473222. É o relatório. Decido. Compulsando os autos, verifica-se que a controvérsia jurídica veiculada no recurso — atinente à “obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência” — foi afetada pelo Superior Tribunal de Justiça sob à sistemática dos recursos repetitivos sob o Tema nº 1.375 (REsp 2.196.667/SP). Nesse passo, por imperativo de economia processual e em observância à sistemática dos recursos repetitivos, a análise da admissibilidade do presente recurso deve ser postergada até o pronunciamento definitivo do Tribunal da Cidadania sobre a matéria. Ante o exposto, nos termos do art. 1.030, inciso III, do Código de Processo Civil, determino o sobrestamento do feito até o julgamento definitivo do Tema 1.375 pelo STJ. Após o trânsito em julgado do acórdão paradigma, retorne o feito para o cumprimento das disposições previstas nos artigos 1.040 e 1.041, do Código de Processo Civil. Intimem-se. Vitória, data e assinatura certificados digitalmente. FERNANDO ZARDINI ANTONIO DESEMBARGADOR VICE-PRESIDENTE DO TJES