5021380-24.2025.8.08.0000

Agravo de InstrumentoTratamento médico-hospitalarPlanos de saúdeSuplementarDIREITO DA SAÚDE

TJES2° GrauEm andamento

Data de Distribuicao

09/12/2025

Valor da Causa

R$ 1.000,00

Orgao julgador

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Partes do Processo

FRANCESCO LUIGI ERRINI

CPF 147.***.***-31

Autor

SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Terceiro

SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

CNPJ 02.***.***.0001-59

Reu

Advogados / Representantes

BEATRIZ CASTRO DE FREITAS

OAB/RJ 254642•Representa: ATIVO

MONICA BITTI RANGEL

OAB nao informada•Representa: ATIVO

DYNA HOFFMANN ASSI GUERRA

OAB/ES 8847•Representa: PASSIVO

HELIO JOAO PEPE DE MORAES

OAB/ES 13619•Representa: PASSIVO

Movimentacoes

Juntada de certidão - julgamento

29/04/2026, 16:53

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito

27/04/2026, 20:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/03/2026

27/03/2026, 07:00

Inclusão em pauta para julgamento de mérito

26/03/2026, 17:31

Processo devolvido à Secretaria

10/03/2026, 13:33

Pedido de inclusão em pauta

10/03/2026, 13:33

Conclusos para decisão a ALDARY NUNES JUNIOR

09/03/2026, 13:31

Expedição de Certidão.

09/03/2026, 10:51

Decorrido prazo de SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA. em 06/03/2026 23:59.

07/03/2026, 00:00

Juntada de Petição de contraminuta

06/03/2026, 18:25

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/02/2026

03/03/2026, 00:11

Publicado Decisão em 10/02/2026.

03/03/2026, 00:11

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO AGRAVANTE: FRANCESCO LUIGI ERRINI, representado por MONICA BITTI RANGEL AGRAVADO: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. JUÍZO PROLATOR: JUÍZO DA 5ª VARA CÍVEL DE VILA VELHA RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR D E C I S Ã O AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 5021380-24.2025.8.08.0000 Trata-se de agravo de instrumento interposto por FRANCESCO LUIGI ERRINI, representado por sua curadora MÔNICA BITTI RANGEL, contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Processo nº 5043624-36.2025.8.08.0035) ajuizada em face da SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. A decisão agravada indeferiu o pedido de tutela de urgência que objetivava a imediata e integral cobertura do tratamento multidisciplinar intensivo (32 sessões semanais) para Transtorno do Espectro Autista (TEA) – Nível 3 de Suporte – na clínica particular indicada pelo Agravante, sob o fundamento principal de que não foi comprovada a recusa formal do plano de saúde em fornecer o tratamento na rede credenciada ou a prévia e formal comunicação de sua insuficiência. Irresignado, o agravante sustenta (ID 17444760), em síntese: (i) Probabilidade do Direito por recusa tácita, evidenciada pela insuficiência, inadequação técnica e distanciamento geográfico da clínica credenciada (CIN Cariacica), o que, segundo laudo médico, é contraindicado ao paciente; (ii) Perigo de Dano cristalino, uma vez que a interrupção ou o retardo do tratamento intensivo em paciente com TEA Nível 3 acarreta risco de regressão funcional, perda de habilidades e deterioração do quadro clínico; (iii) O dever de cobertura integral do plano de saúde, que não pode limitar o meio terapêutico prescrito para doença coberta. Pugna, ao final, pela concessão de efeito suspensivo ativo ao presente recurso para deferir a tutela de urgência e determinar o custeio integral do tratamento. É o relatório. Passo a apreciar o pleito liminar recursal. A concessão de efeito suspensivo ao recurso, conforme requerido pela agravante, pressupõe a presença dos requisitos previstos no artigo 995, parágrafo único, do CPC/15, quais sejam, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso (fumus boni iuris). Do exame inicial e sumário das razões recursais – o que se comporta nesta sede –, constata-se que não está demonstrada, em grau de probabilidade irrefutável, a ilegalidade da decisão agravada. Conforme relatado pelo juízo a quo, a Agravada não apresentou recusa formal ao tratamento, mas sim indicou uma clínica credenciada (CIN Cariacica). A tese do Agravante se concentra na insuficiência, inadequação e ineficácia da rede credenciada ofertada, por motivos técnicos (falta de Musicoterapia, desfalcamento de equipe) e geográficos (distância). Ocorre que a demonstração da insuficiência ou inadequação técnica da rede credenciada constitui um fato controvertido que demanda dilação probatória e o pleno exercício do contraditório. Neste juízo de cognição sumária, a mera alegação da inadequação, por mais relevantes que sejam os laudos médicos apresentados, não é suficiente para, de plano, afastar a presunção de regularidade da oferta de serviço pela operadora. A obrigação da operadora de saúde é, primordialmente, garantir o atendimento por meio de sua rede credenciada. O custeio de tratamento particular é medida excepcionalíssima, cabível apenas na comprovada indisponibilidade ou inexistência de profissional/clínica habilitado(a) na rede credenciada. A mera conveniência ou preferência do beneficiário por um profissional ou clínica específica, ou ainda a exigência de que todos os tratamentos multidisciplinares sejam realizados em um único local, não constitui, por si só, motivo para afastar a obrigação de utilizar os serviços da rede conveniada, desde que esta seja apta a fornecer o tratamento prescrito. A jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça manifesta-se neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O fato de existir na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do tratamento multidisciplinar prescrito in casu, não há que se falar em escolha de clínica não credenciada. 2. Mostra-se desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada. 3. Não há cobertura contratual em relação ao acompanhante terapêutico escolar, que, além de não previsto no rol de cobertura da ANS, a princípio, não guarda nenhuma relação com o objeto do contrato firmado entre as partes, relativo à assistência à saúde. 4. Os elementos coligidos aos autos não são aptos a comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravado/autor. Portanto, não há impedimento de que os tratamentos sejam realizados na rede credenciada, ou, em outras palavras, não há causa legal que justifique, nesse momento processual, o atendimento fora da rede credenciada. 5. Recurso conhecido e provido. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5009124-20.2023.8.08.0000, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, 2ª Câmara Cível, 15/05/2024) A reforma da decisão de 1º grau, em sede liminar, somente se justificaria se a probabilidade do direito fosse manifesta, o que não se verifica. A controvérsia sobre a qualidade do serviço e o alegado risco do deslocamento para o paciente com hipersensibilidade neurossensorial exigem instrução processual para confrontar a prova médica do Agravante com as informações e a capacidade estrutural da clínica credenciada indicada pela Agravada. Assim, a decisão de origem, ao indeferir a tutela antecipada por ausência de prova da recusa formal ou da manifesta insuficiência da rede, agiu com a cautela exigida, priorizando a estabilidade processual e a necessidade de instrução para o deslinde da controvérsia fática. A ausência de elementos probatórios que, prima facie, demonstrem de forma inequívoca a inércia, recusa injustificada ou inadequação técnica da rede credenciada, afasta o requisito da probabilidade do direito para a concessão da tutela de urgência recursal. Quanto à alegação de que a rede credenciada está situada em município diverso (Cariacica, enquanto o Agravante reside em Vila Velha), a insurgência também merece ressalva. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS permite que, na ausência de prestador no município de residência do beneficiário, a operadora indique um em município limítrofe. O deslocamento entre Vila Velha e Cariacica, na Grande Vitória (distância de aproximadamente 16,1 km), não se mostra desarrazoado ou capaz de, por si só, inviabilizar o tratamento, diferentemente de situações onde o paciente teria que se deslocar por longas distâncias: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - MÉTODO ABA - INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DA PARTE RECORRIDA - ABRANGÊNCIA DO PLANO - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – A Resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de vantagem de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, prevê a garantia de acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar. 2 - No caso, considerando que não se trata de indisponibilidade momentânea de prestador credenciado no Município de Piúma, mas sim de inexistência de clínica ou profissional credenciado pela recorrente para a realização das terapias prescritas, incide o disposto no referido regramento que determina a prestação no município do beneficiário. 4 - A agravada reside no Município de Piúma, distante 87km da clínica mais próxima, situação que a levaria a percorrer longa distância para que fosse submetida às terapias, que totalizam 17 (dezessete) horas semanais, podendo prejudicar de forma significativa o seu desenvolvimento. 4 - Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024239000843, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Quarta Câmara Cível, Data de Julgamento: 13/05/2024, Data da Publicação no Diário: 17/05/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO OU NÃO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL DE GARANTIR ATENDIMENTO À PRESTADOR INTEGRANTE OU NÃO DE SUA REDE DE ASSISTÊNCIA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. Consoante estabelece o artigo 5º do RN 566/2022, na hipótese de inexistência de Prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município de residência, a operadora deverá garantir atendimento em: (I) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; e subsidiariamente, (II) prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. 2. Na hipótese, não há provas de existência de prestador de serviço de saúde capaz de atender o agravado – ainda que não integrante de sua rede credenciada - no mesmo município da demanda (Anchieta). Inexistindo prestador apto a tratar o agravado, ainda que não credenciado, no Município de Anchieta, permite-se que a operadora custeie o tratamento (por credenciado ou não) no Município limítrofe, de modo que considera-se abusiva a negativa dos reembolsos que vinham sendo efetivados, em razão da comprovada existência de prestador não integrante da rede no município limítrofe (Piúma), cuja distância de Anchieta é de meros 10 km. 3. Recurso desprovido. (Data: 30/Nov/2023, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5004263-88.2023.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Planos de saúde) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA OU LIMÍTROFE. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO PROVIDO. 1. Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300, caput e § 3º, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão. 2. Beneficiário do plano de saúde diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de terapia especializada pelo Método ABA, com acompanhamento multiprofissional de 15 horas semanais, conforme prescrição médica. Inexistência de rede credenciada no município de residência ou limítrofe, obrigando o beneficiário a arcar com as despesas do tratamento em rede particular. 3. Diante da ausência de rede credenciada no município de residência ou limítrofe e da prática anterior de reembolso integral, impõe-se à operadora a continuidade do reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 4. Recurso conhecido e provido. (Data: 26/Aug/2024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5007777-49.2023.8.08.0000, Magistrado: HELOISA CARIELLO, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Liminar) Ainda, o argumento de que o prestador credenciado está com o serviço de Fonoaudiologia desfalcado e não oferece Musicoterapia, constitui uma alegação de insuficiência estrutural da rede, a qual, embora relevante, demanda instrução probatória e o contraditório para afastar a presunção de regularidade da oferta. Por fim, no que concerne à cobertura da Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (Método Ayres), que integra o rol de tratamentos prescritos, é pacífico o entendimento de que os planos de saúde não podem negar a cobertura de métodos terapêuticos específicos (como Ayres ou ABA) para o TEA, desde que haja prescrição médica. Contudo, o direito à cobertura do método não se confunde com o direito de escolha irrestrita do prestador, devendo o tratamento ser buscado, prioritariamente, na rede credenciada. A ausência de elementos probatórios que, prima facie, demonstrem de forma inequívoca a inércia, recusa injustificada ou inadequação técnica da rede credenciada, afasta o requisito da probabilidade do direito para a concessão da tutela de urgência recursal, justificando a manutenção da decisão de 1º grau. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso. Dê-se ciência desta decisão ao Juízo a quo. Intime-se o agravante deste decisum, bem como o agravado, esta última para que, nos termos do art. 1019, II, do Código de Processo Civil, ofereça contrarrazões a este recurso. Findas as diligências, voltem-me conclusos. Vitória (ES), data registrada no sistema. DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR Relator

09/02/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO AGRAVANTE: FRANCESCO LUIGI ERRINI, representado por MONICA BITTI RANGEL AGRAVADO: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. JUÍZO PROLATOR: JUÍZO DA 5ª VARA CÍVEL DE VILA VELHA RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR D E C I S Ã O AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 5021380-24.2025.8.08.0000 Trata-se de agravo de instrumento interposto por FRANCESCO LUIGI ERRINI, representado por sua curadora MÔNICA BITTI RANGEL, contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Processo nº 5043624-36.2025.8.08.0035) ajuizada em face da SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. A decisão agravada indeferiu o pedido de tutela de urgência que objetivava a imediata e integral cobertura do tratamento multidisciplinar intensivo (32 sessões semanais) para Transtorno do Espectro Autista (TEA) – Nível 3 de Suporte – na clínica particular indicada pelo Agravante, sob o fundamento principal de que não foi comprovada a recusa formal do plano de saúde em fornecer o tratamento na rede credenciada ou a prévia e formal comunicação de sua insuficiência. Irresignado, o agravante sustenta (ID 17444760), em síntese: (i) Probabilidade do Direito por recusa tácita, evidenciada pela insuficiência, inadequação técnica e distanciamento geográfico da clínica credenciada (CIN Cariacica), o que, segundo laudo médico, é contraindicado ao paciente; (ii) Perigo de Dano cristalino, uma vez que a interrupção ou o retardo do tratamento intensivo em paciente com TEA Nível 3 acarreta risco de regressão funcional, perda de habilidades e deterioração do quadro clínico; (iii) O dever de cobertura integral do plano de saúde, que não pode limitar o meio terapêutico prescrito para doença coberta. Pugna, ao final, pela concessão de efeito suspensivo ativo ao presente recurso para deferir a tutela de urgência e determinar o custeio integral do tratamento. É o relatório. Passo a apreciar o pleito liminar recursal. A concessão de efeito suspensivo ao recurso, conforme requerido pela agravante, pressupõe a presença dos requisitos previstos no artigo 995, parágrafo único, do CPC/15, quais sejam, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso (fumus boni iuris). Do exame inicial e sumário das razões recursais – o que se comporta nesta sede –, constata-se que não está demonstrada, em grau de probabilidade irrefutável, a ilegalidade da decisão agravada. Conforme relatado pelo juízo a quo, a Agravada não apresentou recusa formal ao tratamento, mas sim indicou uma clínica credenciada (CIN Cariacica). A tese do Agravante se concentra na insuficiência, inadequação e ineficácia da rede credenciada ofertada, por motivos técnicos (falta de Musicoterapia, desfalcamento de equipe) e geográficos (distância). Ocorre que a demonstração da insuficiência ou inadequação técnica da rede credenciada constitui um fato controvertido que demanda dilação probatória e o pleno exercício do contraditório. Neste juízo de cognição sumária, a mera alegação da inadequação, por mais relevantes que sejam os laudos médicos apresentados, não é suficiente para, de plano, afastar a presunção de regularidade da oferta de serviço pela operadora. A obrigação da operadora de saúde é, primordialmente, garantir o atendimento por meio de sua rede credenciada. O custeio de tratamento particular é medida excepcionalíssima, cabível apenas na comprovada indisponibilidade ou inexistência de profissional/clínica habilitado(a) na rede credenciada. A mera conveniência ou preferência do beneficiário por um profissional ou clínica específica, ou ainda a exigência de que todos os tratamentos multidisciplinares sejam realizados em um único local, não constitui, por si só, motivo para afastar a obrigação de utilizar os serviços da rede conveniada, desde que esta seja apta a fornecer o tratamento prescrito. A jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça manifesta-se neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O fato de existir na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do tratamento multidisciplinar prescrito in casu, não há que se falar em escolha de clínica não credenciada. 2. Mostra-se desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada. 3. Não há cobertura contratual em relação ao acompanhante terapêutico escolar, que, além de não previsto no rol de cobertura da ANS, a princípio, não guarda nenhuma relação com o objeto do contrato firmado entre as partes, relativo à assistência à saúde. 4. Os elementos coligidos aos autos não são aptos a comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravado/autor. Portanto, não há impedimento de que os tratamentos sejam realizados na rede credenciada, ou, em outras palavras, não há causa legal que justifique, nesse momento processual, o atendimento fora da rede credenciada. 5. Recurso conhecido e provido. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5009124-20.2023.8.08.0000, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, 2ª Câmara Cível, 15/05/2024) A reforma da decisão de 1º grau, em sede liminar, somente se justificaria se a probabilidade do direito fosse manifesta, o que não se verifica. A controvérsia sobre a qualidade do serviço e o alegado risco do deslocamento para o paciente com hipersensibilidade neurossensorial exigem instrução processual para confrontar a prova médica do Agravante com as informações e a capacidade estrutural da clínica credenciada indicada pela Agravada. Assim, a decisão de origem, ao indeferir a tutela antecipada por ausência de prova da recusa formal ou da manifesta insuficiência da rede, agiu com a cautela exigida, priorizando a estabilidade processual e a necessidade de instrução para o deslinde da controvérsia fática. A ausência de elementos probatórios que, prima facie, demonstrem de forma inequívoca a inércia, recusa injustificada ou inadequação técnica da rede credenciada, afasta o requisito da probabilidade do direito para a concessão da tutela de urgência recursal. Quanto à alegação de que a rede credenciada está situada em município diverso (Cariacica, enquanto o Agravante reside em Vila Velha), a insurgência também merece ressalva. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS permite que, na ausência de prestador no município de residência do beneficiário, a operadora indique um em município limítrofe. O deslocamento entre Vila Velha e Cariacica, na Grande Vitória (distância de aproximadamente 16,1 km), não se mostra desarrazoado ou capaz de, por si só, inviabilizar o tratamento, diferentemente de situações onde o paciente teria que se deslocar por longas distâncias: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - MÉTODO ABA - INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DA PARTE RECORRIDA - ABRANGÊNCIA DO PLANO - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – A Resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de vantagem de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, prevê a garantia de acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar. 2 - No caso, considerando que não se trata de indisponibilidade momentânea de prestador credenciado no Município de Piúma, mas sim de inexistência de clínica ou profissional credenciado pela recorrente para a realização das terapias prescritas, incide o disposto no referido regramento que determina a prestação no município do beneficiário. 4 - A agravada reside no Município de Piúma, distante 87km da clínica mais próxima, situação que a levaria a percorrer longa distância para que fosse submetida às terapias, que totalizam 17 (dezessete) horas semanais, podendo prejudicar de forma significativa o seu desenvolvimento. 4 - Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024239000843, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Quarta Câmara Cível, Data de Julgamento: 13/05/2024, Data da Publicação no Diário: 17/05/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO OU NÃO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL DE GARANTIR ATENDIMENTO À PRESTADOR INTEGRANTE OU NÃO DE SUA REDE DE ASSISTÊNCIA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. Consoante estabelece o artigo 5º do RN 566/2022, na hipótese de inexistência de Prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município de residência, a operadora deverá garantir atendimento em: (I) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; e subsidiariamente, (II) prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. 2. Na hipótese, não há provas de existência de prestador de serviço de saúde capaz de atender o agravado – ainda que não integrante de sua rede credenciada - no mesmo município da demanda (Anchieta). Inexistindo prestador apto a tratar o agravado, ainda que não credenciado, no Município de Anchieta, permite-se que a operadora custeie o tratamento (por credenciado ou não) no Município limítrofe, de modo que considera-se abusiva a negativa dos reembolsos que vinham sendo efetivados, em razão da comprovada existência de prestador não integrante da rede no município limítrofe (Piúma), cuja distância de Anchieta é de meros 10 km. 3. Recurso desprovido. (Data: 30/Nov/2023, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5004263-88.2023.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Planos de saúde) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA OU LIMÍTROFE. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO PROVIDO. 1. Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300, caput e § 3º, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão. 2. Beneficiário do plano de saúde diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de terapia especializada pelo Método ABA, com acompanhamento multiprofissional de 15 horas semanais, conforme prescrição médica. Inexistência de rede credenciada no município de residência ou limítrofe, obrigando o beneficiário a arcar com as despesas do tratamento em rede particular. 3. Diante da ausência de rede credenciada no município de residência ou limítrofe e da prática anterior de reembolso integral, impõe-se à operadora a continuidade do reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 4. Recurso conhecido e provido. (Data: 26/Aug/2024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5007777-49.2023.8.08.0000, Magistrado: HELOISA CARIELLO, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Liminar) Ainda, o argumento de que o prestador credenciado está com o serviço de Fonoaudiologia desfalcado e não oferece Musicoterapia, constitui uma alegação de insuficiência estrutural da rede, a qual, embora relevante, demanda instrução probatória e o contraditório para afastar a presunção de regularidade da oferta. Por fim, no que concerne à cobertura da Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (Método Ayres), que integra o rol de tratamentos prescritos, é pacífico o entendimento de que os planos de saúde não podem negar a cobertura de métodos terapêuticos específicos (como Ayres ou ABA) para o TEA, desde que haja prescrição médica. Contudo, o direito à cobertura do método não se confunde com o direito de escolha irrestrita do prestador, devendo o tratamento ser buscado, prioritariamente, na rede credenciada. A ausência de elementos probatórios que, prima facie, demonstrem de forma inequívoca a inércia, recusa injustificada ou inadequação técnica da rede credenciada, afasta o requisito da probabilidade do direito para a concessão da tutela de urgência recursal, justificando a manutenção da decisão de 1º grau. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso. Dê-se ciência desta decisão ao Juízo a quo. Intime-se o agravante deste decisum, bem como o agravado, esta última para que, nos termos do art. 1019, II, do Código de Processo Civil, ofereça contrarrazões a este recurso. Findas as diligências, voltem-me conclusos. Vitória (ES), data registrada no sistema. DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR Relator

09/02/2026, 00:00

Expedição de Certidão.

06/02/2026, 13:16

Documentos

Relatório

•10/03/2026, 13:33

Decisão

•06/02/2026, 12:52

Decisão

•12/12/2025, 18:13

Despacho

•09/12/2025, 17:57