TJAL - 0746102-68.2024.8.02.0001

ADV: Renata Sousa de Castro Vita (OAB 24308/BA), Marina Basile (OAB 40052-A/CE) Processo 0746102-68.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: João Miguel Holanda Nogueira - Réu: Amil Assistência Médica Internacional Ltda - ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no artigo 384, §8º, I, do Provimento n.º 13/2023 da Corregedoria Geral da Justiça do Estado de Alagoas, uma vez interposto recurso de apelação pela parte Ré, fica intimada a parte recorrida para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme o art. 1010,§ 1º do CPC.

ADV: Renata Sousa de Castro Vita (OAB 24308/BA), Marina Basile (OAB 40052-A/CE) Processo 0746102-68.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: João Miguel Holanda Nogueira - Réu: Amil Assistência Médica Internacional Ltda - SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência c/c indenização por danos morais, ajuizada por JOÃO MIGUEL HOLANDA NOGUEIRA, menor, representado por seu genitor e representante legal JOÃO VICTOR BRANDÃO NOGUEIRA, em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Narra a inicial que o autor é beneficiário de plano de saúde contratado junto à ré, com pagamentos de mensalidades realizados regularmente.

Informa que o autor necessita realizar com urgência cirurgia de POSTECTOMIA (31206220) em razão do diagnóstico de FIMOSE, conforme laudo médico emitido pelo Dr.

Luciano Agra Tenório, CRM/AL 1092, profissional que o atende no Hospital Santa Casa de Misericórdia.

Aduz que a patologia afeta diretamente sua qualidade de vida, gerando risco de balonopostite e infecção no trato urinário.

Ressalta que o beneficiário foi atendido nas dependências do Hospital Santa Casa de Misericórdia, local credenciado ao plano, mas este não possuía médico especialista credenciado para realização da cirurgia.

Sustenta que a ré, apesar de ter conhecimento da ausência de médico credenciado na especialidade de cirurgia pediátrica, negou-se a cobrir integralmente os custos do procedimento cirúrgico, especialmente os honorários do médico Dr.

Luciano Agra Tenório, que já acompanha o paciente.

Afirma que realizou solicitação administrativa junto ao convênio em julho/2025, sem obter retorno.

Defende a aplicação do CDC, da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que determina que, na hipótese de indisponibilidade de prestador na rede assistencial, a operadora deve garantir atendimento com prestador não integrante da rede, arcando com os custos.

Requer, em liminar, que a ré arque com todos os custos do tratamento cirúrgico de postectomia, incluindo materiais necessários, honorários de anestesiologista e pagamento integral dos honorários médicos diretamente à CIPEAL Cirurgia Pediátrica de Alagoas Ltda, à equipe médica do Dr.

Luciano Agra Tenório.

No mérito, pede a confirmação da tutela de urgência e, na hipótese de não concessão ou descumprimento, requer reembolso integral dos valores eventualmente despendidos.

Pleiteia ainda condenação por danos morais no valor de R$ 20.000,00, declaração de nulidade de cláusulas contratuais limitativas, inversão do ônus da prova e condenação da ré em custas e honorários advocatícios de 20%. À causa foi atribuído o valor de R$20.000,00 (vinte mil reais).

Na decisão interlocutória de fls. 46/51, este Juízo deferiu o pedido de justiça gratuita, o de segredo de justiça e o de tutela de urgência, para determinar "que a parte ré AUTORIZE/CUSTEIE a realização do procedimento POSTECTOMIA, conforme requerido pelo assistente médico que acompanha o menor (fls.37), bem como qualquer medida indispensável à manutenção da saúde do autor, de acordo com a cobertura do seu tipo de plano e dispor de toda a assistência necessária a este".

Na contestação de fls. 181/185, a requerida AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. alega que não houve nenhuma ilegalidade na conduta da operadora de saúde, pois o contrato foi cancelado em 29/09/2024 a pedido do cliente pessoa jurídica, resultando na exclusão do autor, João Miguel Holanda Nogueira, do quadro de beneficiários.

Argumenta que, com isso, está impossibilitada de autorizar o procedimento solicitado pelo autor.

Em relação ao dano moral, sustenta sua inocorrência, uma vez que não houve negativa ao procedimento, mas impossibilidade de atendimento pela exclusão do beneficiário.

Subsidiariamente, pede que eventual indenização seja fixada de acordo com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Suscita a impossibilidade de inversão do ônus da prova, alegando que não está evidenciada a probabilidade do direito e a hipossuficiência técnica do autor, sendo ônus deste comprovar a conduta ilegítima, os danos alegados e o nexo causal, conforme art. 373, I do CPC.

Réplica, às fls. 255/259.

Na decisão interlocutória de fl. 269, este Juízo majorou o valor das astreintes, em razão de a parte demandada não ter cumprido com as determinações deste Juízo.

Comunicado de decisão do 2º grau de jurisdição deste Tribunal, às fls. 272/285, oportunidade em que a Colenda 4ª Câmara Cível, no bojo Agravo de Instrumento n. 0812097-31.2024.8.02.0000, negou provimento ao recurso. Às fls. 295/296, a parte demandada veio aos autos informar que cumprira as determinações deste Juízo.

Vieram-me conclusos os autos para sentença. É o breve relatório.

Fundamento e decido.

Do julgamento antecipado do mérito.

Inicialmente, cumpre destacar que o entendimento dominante no STJ é o de que, quando verificados os pressupostos estabelecidos no art. 355, I, CPC, o magistrado passa a ter um verdadeiro dever - não uma mera faculdade - de julgar antecipadamente a lide.

Isso se deve ao fato de que esta regra existe para assegurar a celeridade e eficiência à prestação jurisdicional, vale dizer, serve como meio de distribuição célere de justiça (art. 4º, CPC).

Nesse sentido: STJ. [] JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

FEITO SUBSTANCIALMENTE INSTRUÍDO.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INEXISTÊNCIA. [] Consoante o entendimento mais recente deste órgão julgador, não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção de prova pericial, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato já provado documentalmente, como na hipótese dos autos. [] (STJ.

AgInt no REsp 1252714/PB; 4ª Turma; Rel.

Min.

Lázaro Guimarães: Des.

Conv. do TRF 5ª Região; Dj 21/11/2017; g.n.) Sobre o tema, leciona Daniel Neves (Manual de Direito Processual Civil; 2020; pág. 686) que: [] o julgamento antecipado do mérito será cabível sempre que se mostrar desnecessária a instrução probatória após a apresentação de contestação pelo réu.

Seja porque só há questões de direito, seja porque as questões de fato independem de prova, quer porque a provas pré-constituídas (geralmente documentos) que instruam a petição e a contestação são suficientes para a formação do convencimento do juiz.

Assim, entendo que o processo comporta o julgamento no estado em que se encontra, conforme o que preceitua o art. 355, I, do CPC, sendo desnecessária a produção de outras provas para formar o convencimento deste Juízo.

Esse entendimento encontra sustentáculo, outrossim, no que dispõe o parágrafo único do art. 370 do CPC: O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Ainda sobre o tema, Daniel Neves (Manual de Direito Processual Civil; 2020; pág. 686): [] inexistir violação ao princípio do contraditório o julgamento antecipado do mérito ocorrer sem a prévia intimação das partes, dando a elas notícia de que o processo será decidido por essa espécie de julgamento, inclusive de forma antecipada, sob pena de explicitar-se que todo julgamento demandaria do juiz a informação às partes de que o processo está pronto para ser julgado.

A exigência de intimação nesse caso, por conseguinte, seria uma supervalorização do contraditório em detrimento de outros princípios processuais, com o que não se concorda. (g.n.) Ademais, de acordo com o Enunciado nº 27, da I Jornada de Direito Processual Civil, "Não é necessário o anúncio prévio do julgamento do pedido nas situações do art. 355 do CPC".

TJAL.

APELAÇÃO CÍVEL. [] ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

INOCORRÊNCIA.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

POSSIBILIDADE.

PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. [] 2.

A questão em discussão consiste em saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, sem a produção de prova oral (depoimento pessoal da autora), considerada essencial pela apelante para comprovar o alegado cancelamento do curso. [] 3.

Não há cerceamento de defesa quando o juiz, destinatário final da prova, considera suficientes os elementos documentais constantes dos autos para formar seu convencimento, indeferindo a produção de prova oral desnecessária.

Aplicação do princípio da persuasão racional (arts. 370 e 371 do CPC). [] (TJAL.

AC 0704898-72.2021.8.02.0058; 4ª Câmara Cível; Rel: Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque; Dj: 19/03/2025; g.n.) Da natureza da relação jurídica, da responsabilidade objetiva e da manutenção da decisão que inverteu o ônus da prova.

Verifica-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como relação de consumo.

Nos termos do art. 2º do CDC, consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto fornecedor é definido pelo art. 3º como a pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, que desenvolve atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou presta serviços.

Assim, nota-se que a parte demandada se subsume à definição legal de fornecedor (caput do art. 3º do CDC), ao passo que a parte demandante se enquadra na definição de consumidor (art. 2º, caput, do CDC).

De mais a mais, existe entendimento sumulado do STJ nesse sentido: Súmula 608.

Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim, não resta dúvida quanto à aplicação do microssistema consumerista ao presente caso.

Nesse cenário, incide a Teoria da Responsabilidade do Serviço, ou Teoria do Risco da Atividade, ou ainda Teoria do Risco do Negócio, segundo a qual a responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva (independe da demonstração de culpa) e só será afastada se for demonstrado que inexiste defeito no serviço ou que o defeito é de culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, conforme o preconizado pelo art. 14, § 3º, do CDC: O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste.

II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Deste modo, tratando-se de responsabilidade objetiva, cabe ao consumidor apenas demonstrar a existência da conduta ilícita, do dano e do nexo causal, sendo desnecessária a prova do dolo ou da culpa.

Em contrapartida, compete ao fornecedor de serviços o ônus da prova de demonstrar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (art. 373, II, CPC) ou alguma das excludentes de responsabilidade do § 3º do art. 14 do CDC.

Do mérito.

De proêmio, é preciso esclarecer que o tratamento requerido pelo autor encontra-se previsto no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Vejamos a Resolução Normativa 465/2021: Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: [...] II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; Art.19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: [...] X - procedimentos ambulatoriais, previstos nesta Resolução Normativa e seus anexos, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar: [...] Se a patologia a que está acometida a Demandante é coberta pelo contrato realizado entre as partes, não pode o Demandado negar procedimento, sob pena de inviabilizar o próprio objeto do contrato.

Nesse sentido, o Egrégio STJ em voto condutor da Ministra Nancy Andrighi emanou o seguinte entendimento: Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. ()- A negativa de cobertura de transplante - apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente -, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual.(REsp 1053810/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010) Na hipótese em tela, constata-se que o autor é portador de FIMOSE - CID N47 e necessita de intervenção cirúrgica sob narcose, POSTECTOMIA.

Extrai-se que o procedimento foi prescrito pelo profissional médico que acompanha o autor (fls.37).

Conquanto o tratamento se encontre, ou não, no rol da ANS, o caso dos autos deve ser visto à luz dos princípios constitucionais do direito à vida e à saúde, além da proteção conferida pelo microssistema consumerista.

Até porque a suposta inaplicabilidade da Lei nº 9656/98, motivo da negativa, deve ser desde logo rejeitada.

Primeiro porque, em se tratando de contrato de execução continuada, e tendo os fatos ocorridos no período da vigência da nova lei, deve esta incidir no caso em exame.

De mais a mais, alega a demandada que negou o procedimento porque o contrato do autor foi rescindido.

Sucede que o contrato foi rescindido em 29/09/2024 e a presente ação fora distribuída em 25/09/2024.

Por conseguinte, quando o plano ainda estava em vigor, foi negado o procedimento ao demandante, o que afasta essa tese da parte demandada.

De mais a mais, a documentos nos autos que comprovam que desde 25/07/2024 a parte autora vinha pleiteando a autorização do plano de saúde para o procedimento.

Dos danos morais.

No tocante ao pedido de condenação em danos morais, cumpre destacar que é pacífico o entendimento, tanto na doutrina como na jurisprudência, de que o dano moral deve ser reparado, direito de reparação esse de matriz constitucional.

Com efeito, dispõe o artigo 5º, inc.

V, da CF: é assegurado o direito de resposta, proporcional ao agravo, além da indenização por dano material, moral ou à imagem (g.n.).

Outrossim, nos termos do CC, quem pratica conduta antijurídica e causa prejuízo, em razão de sua conduta (comissiva ou omissiva), a outrem, tem a responsabilidade civil de indenizar o lesado pelos danos morais sofridos.

Essa conclusão advém da leitura dos artigos 186, 187 e 927 do CC.

Importante esclarecer que os pressupostos para a responsabilidade civil geralmente incluem: a) o dano (patrimonial, moral ou estético); b) a conduta ilícita (ação ou omissão); e c) o nexo de causalidade entre a conduta e o dano.

No entanto, a necessidade de um elemento adicional, a culpa (lato sensu), varia dependendo do tipo de responsabilidade civil em questão: subjetiva ou objetiva.

No caso em tela, a responsabilidade civil é objetiva, o que faz prescindir a demonstração de culpa (lato sensu) da parte demandada.

Nesse sentido, entendo que a negativa da demandada do procedimento necessário à preservação da saúde da parte autora configurou ato ilícito passível de condenação por danos morais, porquanto vilipendiou a dignidade do demandante na sua esfera mais sensível, sua saúde, negando o procedimento por um longo período.

Já no que concerne ao arbitramento do quantum indenizatório dos danos morais, ele decorre do critério subjetivo do julgador, baseado nos princípios fundamentais da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo o valor servir tanto de atenuação ao prejuízo imaterial experimentado pelo ofendido quanto de reprimenda ao ofensor.

Dessa forma, analisando as particularidades gerais e especiais do caso concreto (o que inclui, outrossim: a gravidade do dano; o comportamento do ofensor e do ofendido; bem como a posição social e econômica das partes), entendo que o valor dos danos morais deve ser arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), para satisfazer a todos esses critérios retromencionados que devem guiar o Estado-juiz na quantificação do dano moral.

Enfatizo, outrossim, que entendo que esse valor é o suficiente para dissuadir a parte demandada à reiteração de práticas antijurídicas, a ponto de combater o chamado ilícito lucrativo, sem,

por outro lado, gerar enriquecimento sem causa à parte demandante.

O valor dos danos morais deverá ser corrigido monetariamente, desde a data da sentença (Súmula 362 do STJ), pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC).

Os juros moratórios deverão incidir a partir da data da citação (art. 405 do CC), sendo que, até 29/08/2024, eles serão de 1% ao mês (arts. 406 do CC e 161, § 1º, do CTN), e, a partir de 30/08/2024 (após a Lei nº 14.905/2024), eles serão apurados pela fórmula Selic - IPCA apurada mensalmente, com a ressalva de que, caso o resultado da diminuição seja negativo, os juros moratórios serão considerados igual a 0 (zero), art. 406, § 1º e § 3º, do CC.

Importante alertar que o cálculo relativo à transição (a de até 29/08/2024 para a de após 30/08/2024) não poderá implicar capitalização/anatocismo.

Dispositivo.

Em razão do que foi exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos da exordial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: A)Manter as decisões de fls. 46/51 e fl. 269, tornando-as estáveis; e B)Condenar a parte demandada em indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária e juros moratórios na forma acima estabelecida.

Diante da sucumbência mínima da parte autora (art. 86, parágrafo único, do CPC), condeno a parte ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

A incidência das multas astreintes deverão ser apuradas e liquidadas por meio de incidente de cumprimento de sentença, com a observação de que elas serão devidas após o trânsito em julgado da sentença que tornou definitiva a tutela de urgência deferida.

Publique-se.

Intimem-se.

Maceió,12 de maio de 2025.

José Cícero Alves da Silva Juiz de Direito

ADV: Renata Sousa de Castro Vita (OAB 24308/BA), Marina Basile (OAB 40052-A/CE) Processo 0746102-68.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: João Miguel Holanda Nogueira - Réu: Amil Assistência Médica Internacional Ltda - DECISÃO Informa o autor, às fls.266/268, que a parte demandada não cumpriu com a decisão de fls.46/51, em relação a autorização/custeio do procedimento solicitado.

Ante o exposto, considerando o descumprimento da ordem judicial exarada na decisão proferida por este Juízo, que determinou que a parte demandada autorizasse/custeasse o procedimento de Postectomia, o que revela indisposição no seu cumprimento, majoro a multa inicialmente imposta de R$ 1.000,00 (mil reais) diários, até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) para R$ 2.000,00 (dois mil reais) diários, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), se não efetivado e comprovado o cumprimento da decisão, em sua integralidade, no prazo de 72 (setenta e duas) horas.

Expeça-se mandado de intimação para que a parte demandada providencie o cumprimento desta decisão, o qual deverá ser cumprido por oficial de justiça plantonista.

Por fim, designe-se audiência virtual, como requerido às fls.264/265.

Maceió , 11 de março de 2025.

José Cícero Alves da Silva Juiz de Direito