TJAL - 0804663-54.2025.8.02.0000
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) 1ª C Mara Civel
Polo Ativo
Polo Passivo
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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30/05/2025 14:57
Conclusos para julgamento
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30/05/2025 14:57
Volta da PGJ
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30/05/2025 14:57
Ciente
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30/05/2025 14:40
Expedição de tipo_de_documento.
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30/05/2025 09:46
Juntada de Petição de parecer
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30/05/2025 09:46
Juntada de Petição de Petição (outras)
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29/05/2025 00:00
Intimação
DESPACHO Nº 0804663-54.2025.8.02.0000/50000 - Agravo Interno Cível - Maceió - Agravante: Hapvida - Assistência Médica Ltda - Agravado: Miguel Anthony Macario de Lima Souza - 'DESPACHO/MANDADO/CARTA/OFÍCIO N º____2025.
Intime-se a parte agravada para se pronunciar a respeito do Agravo Interno, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.021, § 2º, do CPC/2015).
Decorrido o prazo, com ou sem pronunciamento da parte, remetam-se os autos conclusos.
Local, data e assinatura lançados digitalmente Des.
Paulo Barros da Silva Lima Relator' - Des.
Paulo Barros da Silva Lima - Advs: ISAAC COSTA LÁZARO FILHO (OAB: 21037A/MA) - André Monteiro Lima (OAB: 7982/AL) -
27/05/2025 12:20
Ciente
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27/05/2025 10:45
Expedição de tipo_de_documento.
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27/05/2025 10:27
Juntada de Petição de Petição (outras)
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27/05/2025 10:26
Incidente Cadastrado
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27/05/2025 05:53
Vista / Intimação à PGJ
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26/05/2025 12:24
Ciente
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26/05/2025 11:34
Juntada de Petição de Petição (outras)
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06/05/2025 08:17
Certidão sem Prazo
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06/05/2025 08:17
Decisão Comunicada ao 1º Grau
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06/05/2025 08:17
Expedição de tipo_de_documento.
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06/05/2025 08:05
Certidão de Envio ao 1º Grau
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06/05/2025 00:00
Publicado ato_publicado em 06/05/2025.
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05/05/2025 14:22
Expedição de tipo_de_documento.
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02/05/2025 00:00
Intimação
DESPACHO Nº 0804663-54.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Hapvida - Assistência Médica Ltda - Agravado: Miguel Anthony Macario de Lima Souza - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/CARTA/OFÍCIO N. /2025.
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pelo Hapvida - Assistência Médica Ltda contra a decisão (págs. 47/61 - autos principais), originária do Juízo de Direito da1ª Vara Cível da Capital, proferida nos autos da "ação ordinária c/c pedido de tutela de urgência" sob n.º 0716019-35.2025.8.02.0001, delineada nos seguintes termos: Nestas condições, sem maiores delongas, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, nos moldes fixados pelo art. 300 do Código de Processo Civil, determinando que o Réu - HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA S/A - no prazo de 05(cinco) dias, viabilize em rede credenciada ou custeie integralmente o tratamento prescrito ao menor MIGUEL ANTHONY MACARIO DE LIMA SOUZA, sem qualquer limitação do número de sessões, contendo (a par do contido na exordial): 1) 35 horas de terapias ABA semanais divididos sendo 20 horas em sala de aula com assistente terapêutico em sala de aula e 15 horas em clínica especializada em Transtorno do Espectro Autista, de forma contínua e ininterrupta; 2) Acompanhamento Psicológico em técnica ABA: para manejo das dificuldades de comunicação/socialização e adaptação comportamental, neste momento o paciente precisa de 5 sessões semanais com 1 hora cada sessão; 3) Fonoaudiologia especializada em ABA e PROMPT: o tratamento fonoaudiológico é fundamental para odesenvolvimento da linguagem e por consequência na melhora da comunicação social.Tem indicação de 3 sessões semanais sendo 1 hora cada sessão; 4) Terapia ocupacional com integração sensorial: o objetivo é a redução das estereotipias, bem como melhora na tolerância do paciente a diferentes estímulos sensoriais (auditivos, na oralidade, tato,etc).
Neste momento o paciente tem indicações de 2 sessões semanal sendo 1 hora cada sessão; 5) Musicoterapia para melhor adaptação comportamental e da agitação: 1 sessão semanal com 1 hora cada sessão; 6) Psicopedagogia para otimizar o aprendizado do paciente: 2 sessões semanal sendo 1 hora cada sessão; 7) Nutricionista para seletividade alimentar 1 sessão semanal sendo 1 hora cada sessão; 8) Psicomotricista 1 sessão semanal com 1 hora cada sessão; 9) Neuropediatria 1 consulta a cada 2 meses para avaliação do quadro.
Frise-se que o Réu deverá abster-se, ainda, de criar qualquer fato que cause embaraço, óbice ou que desvirtue os efeitos desta medida, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao patamar de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) nos termos dos arts. 297 c/c 537, do Código de Processo Civil, sem prejuízo de eventual majoração em caso de recalcitrância.
Em síntese da narrativa fática, sustenta a parte agravante que a decisão hostilizada merece ser reformada, argumentando que oferece tratamento com sessões conduzidas por psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, que - conforme suas prerrogativas profissionais, pautando-se em critérios técnicos - contribuem na escolha do tratamento indicado. (sic, pág. 7).
Outrossim, aduz que "Quanto ao fato de ser uma atividade realizada por um educador físico, em que pese se reconhecer que este é um profissional essencial para a manutenção da saúde, é necessário também que se reconheça que o mesmo não possui uma formação da área da saúde/terapêutica. " (pág. 9).
Na ocasião, defende teses acerca: a) da ausência de urgência e emergência; b) da impossibilidade de acolhimento do tratamento em ambiente escolar/domiciliar por meio do assistente terapêutico; c) da impossibilidade de custeio de tratamento particular; d) da necessidade de atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo. É, em síntese, o que havia a relatar.
Decido.
Impende enfatizar que, sob a ótica do sistema recursal, o agravo de instrumento é a impugnação apta, legítima e capaz de enfrentar as decisões interlocutórias que versam sobre tutela provisória, a teor do preceituado no art. 1015, inciso I, do Código de Processo Civil.
Com efeito, tratando-se de decisão interlocutória exarada nos autos da "ação ordinária c/c pedido de tutela de urgência" sob n.º 0716019-35.2025.8.02.0001, a qual deferiu o pedido de liminar da parte autora, ora agravada, cabível e adequado é o agravo de instrumento - art. 1.015, inciso I, CPC/2015.
Diante da presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, CONHEÇO do presente recurso.
No que pertine ao pedido de efeito suspensivo, cabe consignar a prescrição do art. 1.019, inciso I, do CPC/2015, verbis: Art. 1.019.
Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. (Grifado) Na trilha dessa normatividade, o professor Daniel Amorim Assumpção Neves leciona: (...) Tratando-se de efeito suspensivo ope judicis (impróprio), não basta o mero pedido do agravante, sendo indispensável o preenchimento dos requisitos previstos pelo art. 995, parágrafo único, do Novo CPC: probabilidade de provimento do recurso, ou seja, a aparência de razão do agravante; e, o perigo de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, demonstrado sempre que o agravante convencer o relator de que a espera do julgamento do agravo de instrumento poderá gerar o perecimento de seu direito.
Se há pretensão com vistas ao efeito suspensivo, mister se faz, de antemão, analisar a presença dos seus pressupostos - CPC, art. 995, parágrafo único -, a dizer dos requisitos que evidenciem o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, gerado pela produção imediata de efeitos da decisão; e, a probabilidade de provimento do recurso.
Na dicção do art. 995, parágrafo único, do CPC/2015: Art. 995.
Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.
Parágrafo único.
A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.
Consoante se depreende da petição recursal, a parte Agravante = Recorrente alicerça seu pedido de atribuição de efeito suspensivo da decisão que deferiu o pedido de tutela antecipada, determinando o custeio do tratamento pleiteado, nos moldes da prescrição médica.
A partir de um exame perfunctório dos fatos e do arcabouço probatório coligido à exordial, típico deste momento processual, vislumbro em parte os pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo pugnado pelo plano de saúde recorrente.
Explico.
Prima facie, ressalto que a questão ora analisada no presente momento processual é em juízo de cognição precária, pois se restringe ao exame do acerto ou desacerto da decisão agravada, sendo que o exame exauriente da demanda deverá ser exercido em ocasião oportuna.
Previamente, não é demais consignar que, diante da relevância da questão posta em julgamento, sob a ótica da ponderação de princípios e ao abrigo dos predicados da adequação, da necessidade e da proporcionalidade propriamente dita, há de prevalecer o direito fundamental à saúde - CF, arts. 6º e 196 -, com espeque nos postulados constitucionais da dignidade da pessoa humana - CF, art. 1º, inciso III -; e, da inafastabilidade do controle jurisdicional - CF, art. 5º, inciso XXXV -, em detrimento de regras infraconstitucionais, cujas proibições legais sequer foram violadas, enquanto presentes os requisitos que autorizam e legitimam a antecipação dos efeitos da tutela recursal requestada.
O Princípio da Dignidade da Pessoa Humana é um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito, consoante previsão expressa no art. 1º, inciso III, da Constituição Federal, verbis : Art. 1º.
A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: (...) III - a dignidade da pessoa humana; Por igual, dentre os Direitos e Garantias Fundamentais, a Constituição Federal albergou o Princípio da Inafastabilidade da Jurisdição, conforme prevê o art. 5º, inciso XXXV, verbis: Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XXXV - a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito; Nesse viés, ressalta-se que, ao se contratar um plano de saúde, espera-se a prestação do serviço em sua totalidade, sem precisar depender do serviço público de saúde.
Os contratos de planos de saúde são pactos cujo objeto possui um enorme grau de essencialidade à vida humana, que traz um alto grau de dependência do consumidor para com a empresa que mantém o plano de saúde, principalmente se o mesmo é portador de alguma doença grave.
Nesse contexto, ante a relevância do bem jurídico tutelado, a medida pleiteada não pode ser obstaculizada com fundamento em questões meramente contratuais, notadamente nesta fase inicial do processo, em que inexistem elementos sólidos de convicção a justificar a negativa de acolhimento ao pleito, a fim de preservar a vida e a saúde da parte agravada.
Vale dizer, ainda, que, em caso como tais, é necessária a observância ao princípio da dignidade da pessoa humana, assim como o direito à vida, sendo, desse modo, injustificável a negativa do tratamento adequado ao paciente.
No presente caso, os documentos acostados aos autos de origem demonstram que o autor, ora agravado, menor, nascido em 28/12/2018, é beneficiário do plano de saúde réu, possui Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID-10: F84.0, e foi indicado acompanhamento de equipe multidisciplinar, com tratamento comportamental (ABA), conforme relatório médico do Dr.
Erik Leite de Almeida CRM/AL nº 7573 (págs. 32- processo de origem), abaixos transcritos: Relatório médico do Dr.
Erik Leite de Almeida CRM/AL nº 7573: Paciente supracitado passou por avaliação neuropediátrica através de anamnese e exame neurológico foi constatado que apresenta transtorno do espectro autista (TEA) nível de suporte 3.
Segundo o DSM - V, O TEA é caracterizado por déficits clinicamente significativos e persistentes na comunicação e nas interações sociais, além de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, devendo estas características estarem presentes desde o início da infância.
O paciente apresenta atraso de fala e linguagem, dificuldade em manter contato visual, comportamento mais rigido para idade e dificuldades na reciprocidade social e expressividade afetiva para idade e dificuldades sensoriais como hipersensibilidade à estimulos de ruidos, seletividade alimentar.
Apresenta estas características, bem como associa instabilidade comportamental e agitação psicomotora. É dependente de terceiros para suas atividades diárias.
Em uso de CBD Prati-Donaduzzi e melatonina.
Não se conhece ainda a etiologia exata do TEA, mas sabe-se que é um transtorno do neurodesenvolvimento para o qual não há cura até o presente momento.
Assim, o tratamento é baseado na reabilitação do paciente, com intervenção multidisciplinar visando torná-lo o mais funcional e independente possível.
Dentre todas as técnicas de terapias existentes, a que mostrou maior e mais consistente evidência de sucesso é a ABA - Applied Behavior Analysis, ou Análise do Comporiamento Aplicada, em português.
Trata-se de técnica baseada em intervenção comportamental, que visa reforço positivo de comportamentos desejados e controle/ redução dos comportamentos inadequados que impedem a adequada evolução/ funcionalidade do paciente.
Sabe-se hoje que mais de 80% dos pacientes com TEA submetidos a esta técnica tem evolução boa ou excelente, tornando-a a técnica de escolha para abordagem nestes casos.
Sabe-se também que o sucesso da técnica está diretamente relacionado ao momento em que ela se inicia - considerando a maior plasticidade do sistema nervoso na primeira infância, quando mais cedo iniciada a intervenção e mais intensiva ela for, melhor o resultado; bem como quanto mais constante e intensiva. melhor e mais consistente o sucesso.
Tem indicação de assistente terapêutico (AT) em sala de aula (lei Berenice Piana) em todo período em que fique na escola e se beneficia do AEE.
Apresenta necessidade de iniciar as terapias de forma IMEDIATA pois se caso não ocorrer, provocará danos permanentes pois o menor está no processo de desenvolvimento e na faixa crítica da neuroplasticidade cerebral.
Ocorre que o plano de saúde não estaria ofertando o tratamento na forma necessária para o autor, ocasionando uma regressão no seu quadro clínico e, ao entregar o novo laudo do menor na empresa ré, ora agravante, a parte autora não obteve qualquer tipo de resposta, apenas quando o genitor quem procura, é comunicado que não tem profissional disponível e que o nome do Demandante está na fila de espera. (sic, pág. 6 - autos de origem).
Importa salientar a incidência, no caso, do Código de Defesa do Consumidor, enquanto norma de ordem pública que se aplica a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da contratação dos planos de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
Para mais, tem-se que a natureza do contrato firmado entre as partes é de adesão, aplicando-se o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual prevê que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
Assim, considerar-se-ão abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema (art. 51, incisos IV, XV e § 1º, incisos, I, II e III do CDC).
Portanto, é inconteste que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas estarem de acordo com tal diploma, respeitando-se, sobretudo, as formas de interpretação e elaboração contratuais, principalmente em razão da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.
Feitas essas considerações, tem-se que a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com espectro autista.
Deste modo, a partir de 01 de julho 2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
A propósito, segue o seguimento da dita resolução, verbis: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Portanto, não cabe ao plano de saúde limitar o tratamento solicitado pelo médico que acompanha o menor, tampouco avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, sendo tal incumbência pertencente ao profissional da medicina que assiste o paciente: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES.
DECISÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE.
COBERTURA OBRIGATÓRIA.
SÚMULA 83/STJ.
AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES.
REEMBOLSO INTEGRAL.
ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS.
IMPOSSIBILIDADE.
SÚMULA N. 7/STJ 1.
Inexiste a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma clara e fundamentada, quanto ao ponto alegado como omisso. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 3.
A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - todos reconhecidos como métodos eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. 4.
De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 5.
Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.
Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJe de 12/12/2024.) Ninguém mais indicado do que o próprio médico, que acompanha e cuida do paciente, pois este detém melhor aptidão para indicar o tratamento mais adequado para o menor.
Com maior razão, aquele que contrata um plano de saúde, dele espera, razoavelmente, que possa usufruir do tratamento de que necessita, indicado por especialista que acompanha o caso: "...
Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de "seguro-saúde"; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado." (= apud Sergio Cavalieri Filho - Programa de Direito do Consumidor - Atlas - SP - 2011 - 3ª ed. - pág. 251).
De mais a mais, é entendimento amplo da jurisprudência pátria que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, tratando-se de cobertura mínima que deve ser usado como referência pelas operadoras de saúde.
Aliás, nesse sentido é a posição do Superior Tribunal de Justiça, consoante diagnostica a ementa da decisão a seguir transcrita: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. 1.
NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO.
EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.
CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2.
ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA.
SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3.
AGRAVO IMPROVIDO. 1.
Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1.
Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2.
Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual.
Súmula 83/STJ. 3.
Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1553980 MS 2019/0222743-2, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 09/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/12/2019)(Grifado).
Esse também é o posicionamento da Colenda Corte de Justiça, consoante revelam as ementas dos julgados adiante transcritos: "...
DIREITO CONSTITUCIONAL.
DIREITO À SAÚDE.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PARECER DO NATJUS/AL RECONHECENDO QUE A ENFERMIDADE ATAXIA ESPINOCEREBELAR ESTÁ INCLUSA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS.
INTELIGÊNCIA DO §12 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98.
SESSÕES COM PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO E FISIOTERAPIA QUE ESTÃO INCLUSOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS.
INTELIGÊNCIA DO §12 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98.
QUANTO ÀS DEMAIS TERAPIAS MÉDICAS NECESSÁRIAS À INTEGRALIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO DA PARTE AGRAVADA, NOS TERMOS DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ, NÃO COMPETE AO PLANO DE SAÚDE LIMITAR OU RESTRINGIR A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO PARA DOENÇAS COBERTAS PELO PLANO DE SAÚDE.
INTELIGÊNCIA DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98.
REQUISITO DA IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA QUE DEVE SER SOPESADO NO CASO CONCRETO.
INTELIGÊNCIA DOS ENUNCIADOS Nº 419 DO FÓRUM PERMANENTE DE PROCESSUALISTAS CIVIS, Nº 25 DO ENFAM E Nº 40 DA I JORNADA DE DIREITO PROCESSUAL CIVIL DO CJF.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
DECISÃO UNÂNIME. (TJ/AL = Número do Processo: 0805789-13.2023.8.02.0000; Relator (a):Des.
Ivan Vasconcelos Brito Júnior; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 13/09/2023; Data de registro: 13/09/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A RÉ, NO PRAZO DE 10 (DEZ) DIAS, AUTORIZE E CUSTEIE O TRATAMENTO PRESCRITO EM RELATÓRIO MÉDICO, EM SEUS EXATOS TERMOS, A SER REALIZADO NA CLÍNICA INDICADA PELO AUTOR.
PEDIDO DE REFORMA DA DECISÃO.
NÃO ACOLHIDO.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
NINGUÉM MAIS INDICADO DO QUE O PRÓPRIO MÉDICO QUE ACOMPANHA E CUIDA DO PACIENTE PARA INDICAR O TRATAMENTO MAIS ADEQUADO PARA A DOENÇA, POIS DETÉM MELHOR APTIDÃO PARA TANTO.
COM MAIOR RAZÃO, AQUELE QUE CONTRATA UM PLANO DE SAÚDE DELE ESPERA, RAZOAVELMENTE, QUE POSSA USUFRUIR DO TRATAMENTO DE QUE NECESSITA.
IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE IMPOR LIMITAÇÃO AO TRATAMENTO.
PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DO STJ.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
UNANIMIDADE. 1.
O tratamento do TEA caracteriza-se por intervenção precoce através de terapias que visam potencializar o desenvolvimento do paciente. É importante que essa intervenção seja realizada de forma intensiva e precoce, considerando que a neuroplasticidade é maior durante infância, ou seja, a capacidade do cérebro de mudar e se adaptar. 2.
A decisão combatida, como posta, protegeu o direito à vida e à saúde do Agravado, menor, efetivando, dessa forma, o cumprimento de norma constitucional, visto que a Constituição colaciona em seus dispositivos que esses direitos, dito fundamentais, são subjetivos e inalienáveis, cuja proteção é inafastável por se referir ao princípio da dignidade da pessoa humana, insculpido no art. 1º, III, da CF. 3.
Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência esta que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente 4.
Recurso conhecido e não provido.
Unanimidade. (TJ/AL = Número do Processo: 0805785-73.2023.8.02.0000; Relator (a):Des.
Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Data do julgamento: 06/09/2023; Data de registro: 11/09/2023) Com efeito, é necessário considerar todo o conjunto probatório exposto nos autos e não apenas uma das provas juntadas.
Ora, se existe indicação do médico que atendeu o paciente, analisando sua situação individualizada e ainda, consultando-o pessoalmente, é de se levar em conta a opinião deste profissional.
Todavia, em relação ao tratamento requerido e deferido pela parte autora, entendo que deve ser esclarecida a impossibilidade de custeio do Assistente Terapêutico (AT) pelo plano de saúde, isso porque, em que pese seja observada a necessidade do tratamento, o Assistente Terapêutico, o serviço/profissional não se insere no âmbito do objeto do contrato de plano de saúde, tendo em vista que não é reconhecido formalmente como profissional de saúde.
Além disso, cumpre salientar que os serviços prestados fora do ambiente clínico tradicional a exemplo do assistente terapêutico ora pleiteado transcendem o escopo do cuidado médico propriamente dito, implicando, por conseguinte, a imposição à operadora de obrigação de custeio não previamente pactuada entre as partes, o que, por sua vez, enseja risco concreto de desequilíbrio na equação contratual originalmente estabelecida.
A cobertura contratual ofertada pelo plano de saúde restringe-se aos tratamentos realizados em ambiente clínico compreendido este como o consultório ou local técnico habilitado para a prestação dos serviços de saúde , não se estendendo, portanto, a intervenções promovidas por assistente terapêutico em ambiente natural do paciente.
Ressalte-se, por oportuno, que a expressão "ambiente natural" possui abrangência ampla, podendo referir-se tanto ao domicílio quanto ao espaço escolar do beneficiário, sem que haja, por vezes, delimitação prévia quanto à carga horária dessas atividades, o que acentua o risco de onerosidade excessiva e desvirtuamento da lógica assistencial pactuada.
Corroborando tal raciocínio, colaciono os seguintes precedentes desta Colenda Corte de Justiça e dos demais Tribunais pátrios: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT).
NECESSIDADE DE COBERTURA OBRIGATÓRIA.
INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS.
DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU MANTIDA.
RECURSO NÃO PROVIDO.
I.
CASO EM EXAME 1.
Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de custeio integral de Assistente Terapêutico (AT) pelo plano de saúde recorrido.
Alega a parte Agravante que o tratamento indicado pelo médico assistente é essencial e deve ser custeado pelo plano, conforme a Lei nº 12.764/2012.
II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.
Discute-se a obrigatoriedade de cobertura do Assistente Terapêutico (AT) pelo plano de saúde, mesmo não constando expressamente no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
III.
RAZÕES DE DECIDIR 3.
A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. 4.
A Lei nº 12.764/2012 garante atendimento multiprofissional para pacientes com TEA, mas não impõe a cobertura de todas as terapias indicadas. 5.
A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 exige apenas que o plano ofereça tratamento com profissionais habilitados, sem prever expressamente a obrigatoriedade de custeio do AT. 6.
O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que planos de saúde não são obrigados a custear tratamentos domiciliares ou escolares, salvo previsão contratual.
IV.
DISPOSITIVO E TESE 7.
Recurso de Agravo de Instrumento não provido.
Tese de julgamento: "Os planos de saúde não são obrigados a custear Assistente Terapêutico (AT) em ambiente domiciliar ou escolar, nos termos da jurisprudência consolidada pelo STJ, salvo previsão contratual expressa." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 2º e 3º; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º; Resolução ANS nº 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel.
Min.
Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 08.03.2024. (Número do Processo: 0800226-67.2025.8.02.0000; Relator (a): Des.
Orlando Rocha Filho; Comarca: Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 12/03/2025; Data de registro: 12/03/2025) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AUTISMO.
MENOR IMPÚBERE.
TERAPIAS.
MÉTODO.
ALTERAÇÃO.
ADMISSIBILIDADE .
PLANO DE SAÚDE.
AUTOGESTÃO.
CUSTEIO INTEGRAL.
RECUSA .
TUTELA DE URGÊNCIA.
ASSISTENTE TERAPÊUTICO.
AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.
OBRIGAÇÃO .
AUSÊNCIA.
LIMITES DO PEDIDO.
OBSERVÂNCIA.
IMPOSIÇÃO .
CUMPRIMENTO.
EXIGÊNCIA APÓS INTIMAÇÃO.
DECISÃO.
REFORMA PARCIAL .
I - A existência de relatório médico descrevendo a necessidade de modificação do método aplicado para as terapias do menor diagnosticado com autismo impõe o seu custeio integral pelo plano de saúde.
II - Não é obrigação da operadora arcar com psicopedagogia ou assistente terapêutico em sala de aula e ambiente domiciliar, porque tais especialidades não se enquadram no conceito de tratamento médico, mas são funções relacionadas ao ensino educacional, excluídas, assim, do âmbito de atuação da agravante.
III - A decisão proferida no processo não pode englobar situações ainda não relatadas ou tratamentos não requeridos, devendo se limitar aos termos do que foi até então pedido judicialmente.
IV - A exigência do cumprimento da decisão que defere a tutela de urgência somente é cabível após a intimação da parte para cumpri-la.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80217587820238050000, Relator.: HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/08/2024) TUTELA PROVISÓRIA.
Plano de saúde.
Pretensão de cobertura de tratamento multidisciplinar a criança portadora autismo.
Assistente terapêutico no ambiente natural do paciente .
Impossibilidade.
Pedido distinto do já realizado em ação anterior em fase de cumprimento de sentença, em que se havia determinado a cobertura para psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo método ABA.
Impossibilidade de antecipação da tutela para cobertura do assistente terapêutico.
Inexistência de obrigação de custeio de serviços dissociados de ambientes clínicos .
Assistente terapêutico no ambiente residencial ou escolar que extrapola o conceito de cuidado médico.
Recurso não provido. (TJ-SP - AI: 22339585620238260000 São Carlos, Relator.: Francisco Loureiro, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/10/2023) Ainda, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de inexistir a obrigatoriedade de cobertura de custeio, pelo plano de saúde, de terapia em ambiente domiciliar e escolar, como é o caso dos autos: EMENTA: RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.
SÚM. 284/STF.
AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.
SÚM. 282/STF.
VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.
NÃO CABIMENTO.
PLANO DE SAÚDE.
BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.
OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.
EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.
COBERTURA DEVIDA.
DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.
ANÁLISE PREJUDICADA. 1.
Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023. 2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. 3.
Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF). 4.
A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5.
A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 6.
Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7.
Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8.
A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.
A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10.
Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11.
Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Sendo assim, considerando que inexistem razões para a obrigatoriedade de fornecimento, pela parte agravante, do tratamento por assistente terapêutico em ambiente extra clínico, seja escolar ou domiciliar, a decisão proferida deve ser reformada tão somente para excluir da obrigação imposta ao plano de saúde de cobertura do tratamento com assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar.
Dessa forma, devem ser autorizadas as sessões de terapias indicadas com as devidas qualificações para o tratamento do paciente, com exceção do Assistente Terapêutico, na forma indicada pelo médico que acompanha o tratamento do agravado, devendo o tratamento ser realizado nas clínicas credenciadas, exceto na sua ausência ou indisponibilidade.
Outrossim, cumpre destacar que, consoante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no caso de inexistência de profissional credenciado no local, é possível o custeio pelo plano de saúde.
Ilustrativamente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.
IMPOSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO DE VALORES COM TRATAMENTO OU ATENDIMENTO EM LOCAL OU COM PROFISSIONAL NÃO CONVENIADO.
SÚMULAS 5 E 7/STJ.
ARESTO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.
SÚMULA 83/STJ.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Analisando o acervo fático-probatório e termos do contrato de seguro- aúde,a segunda instância firmou que não era caso de ressarcimento dos valores gastos com o tratamento realizado pelo segurado nem de ocorrência de ato ilícito, logo não caberia fixação de indenização por danos morais.
Essas ponderações foram extraídas de fatos, provas e termos contratuais, atraindo os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ, que incidem sobre ambas as alíneas do permissivo constitucional. 2.
Consoante a jurisprudência firmada na Segunda Seção, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento - o que não seria o caso dos autos.
Aplicação da Súmula 83/STJ. 3.
Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.160.727/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifei) Sob essa ótica, imperioso salientar que cabe à seguradora de saúde agravante indicar clínicas credenciadas para a realização do tratamento, desde que possuam profissionais habilitados para acompanhar a paciente, com as devidas qualificações prescritas pelo médico assistente; e, no caso de restar inequivocadamente comprovada a incapacidade técnica dos profissionais informados, restará à operadora de saúde o custeio integral do tratamento necessitado pelo autor, com profissionais não credenciados ao plano.
Nesse cenário, cabe salientar que o montante do reembolso deve se limitar ao valor da tabela do plano contratado, evitando, assim, enriquecimento indevido por parte do usuário.
Este é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO.
PLANO DE SAÚDE.
ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.
POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO.
REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.
APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL DIVERSA.
CONTRATO QUE PREVÊ REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA.
PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, EM MONTANTE AO SUPERIOR AO DA TABELA DA RELAÇÃO CONTRATUAL.
PLEITO RECURSAL DESARRAZOADO. 1.
Conforme pacificado pela Segunda Seção, salvo expressa previsão contratual diversa, o "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). 2. "É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
Precedentes" (AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022.).
No caso, como admitido pela própria seguradora, o contrato prevê o reembolso para procedimentos fora da rede credenciada - nos limites da tabela do seguro de saúde -, sendo certo que trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar para a capital de outro Estado para planejamento com cirurgião renomado e submissão à cirurgia eletiva com a equipe desse profissional - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência, que ainda assim não afastaria a limitação ao valor de tabela do plano de saúde. 3. "O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato.
Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís.
As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.
Revista de Direito da Saúde Suplementar.
São Paulo: Quartier Latin.
Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020). 4.
Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.764.928/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 17/6/2022.) (Grifei) Sendo assim, no caso da operadora de plano de saúde indicar profissional/clínica credenciada para a realização do tratamento e a parte agravada optar por realizar o tratamento com profissional particular, tem-se que deve ser observada a limitação do reembolso pelo preço de tabela do respectivo plano de saúde.
Desse modo, deve ser mantida a decisão que determinou o tratamento requerido pela parte autora = agravada, com exceção do Assistente Terapêutico, a fim de que seja disponibilizado o tratamento mais adequado para a evolução do menor na rede credenciada; e, caso a parte agravada opte por efetuar o tratamento com clínica/profissional não credenciado ao plano de saúde, é possível o reembolso dos valores pagos, limitado ao valor de tabela do convênio/recorrente; e, que seria pago ao estabelecimento ou ao profissional.
Aqui, imperioso salientar que não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão agravada, pois, caso, ao final, seja reconhecida a improcedência da pretensão deduzida na inicial, poderá a parte agravante postular em juízo o recebimento dos valores devidos pela parte agravada, devendo neste momento, porém, ser priorizado o seu direito à saúde e à vida, prevalecendo o princípio da dignidade humana sobre o risco de irreversibilidade estritamente patrimonial.
Maiores digressões ficam reservadas à fase de cognição exauriente da demanda.
EX POSITIS, com fincas nas premissas aqui assentadas, forte no preceituado no art. 1.019, inciso I, do CPC/2015, DEFIRO, EM PARTE, o pedido de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento.
Ao fazê-lo, determino que seja excluída a obrigação do plano de saúde custear Assistente Terapêutico em sala de aula ou em domicílio e que haja o custeio integral do tratamento, na forma prescrita pelo médico, dentro da rede credenciada da operadora de saúde.
Ou, caso a agravada opte por efetuar o tratamento com clínica/profissional não credenciado ao plano de saúde, é possível o reembolso dos valores pagos, limitado ao valor de tabela do convênio/recorrente; e, que seria pago ao estabelecimento ou ao profissional, conforme o caso, nos moldes supra delineados.
Oficie-se ao Juízo de Primeiro Grau dando-lhe ciência desta decisão.
No mais, com fundamento nos princípios constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa - CF, art. 5º, incisos LIV e LV -; e, porque indispensável = imprescindível ao julgamento do próprio feito, determino o pronunciamento da parte agravada = recorrida.
Por conseguinte, com espeque no art. 1.019, inciso II, do CPC/2015, INTIME-SE a parte agravada = recorrida, para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente contrarrazões ao presente recurso, facultando-lhe a juntada dos documentos que entender convenientes.
Após, DÊ-SE vista à Procuradoria Geral de Justiça para, querendo, ofertar manifestação.
Findo os prazos, retornem-me os autos conclusos.
Utilize-se da presente como Mandado/Carta/Ofício.
Intimem-se.
Cumpra-se.
Certifique-se.
Local, data e assinatura lançados digitalmente.
Des.
Paulo Barros da Silva Lima Relator' - Des.
Paulo Barros da Silva Lima - Advs: Igor Macedo Facó (OAB: 16470/CE) - André Monteiro Lima (OAB: 7982/AL) -
02/05/2025 00:00
Publicado ato_publicado em 02/05/2025.
-
30/04/2025 14:51
Decisão Monocrática cadastrada
-
30/04/2025 12:47
Expedição de tipo_de_documento.
-
30/04/2025 02:33
Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico
-
29/04/2025 18:59
Recebido o recurso Com efeito suspensivo
-
28/04/2025 15:35
Conclusos para julgamento
-
28/04/2025 15:35
Expedição de tipo_de_documento.
-
28/04/2025 15:35
Distribuído por sorteio
-
28/04/2025 15:31
Registrado para Retificada a autuação
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
28/04/2025
Ultima Atualização
27/05/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Detalhes
Documentos
DESPACHO • Arquivo
DESPACHO • Arquivo
DECISÃO • Arquivo
DECISÃO • Arquivo
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