TJAL - 0804827-19.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0804827-19.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Amil Assitência Médica Internacionals/a - Agravado: João Miguel Araujo Valporto de Sá - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025.

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A, em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Capital, nos autos do processo de n° 0716094-74.2025.8.02.0001, cuja parte dispositiva restou assim delineada: [...] DISPOSITIVO Em razão do exposto, DEFIRO EM PARTE o requerimento de tutela provisória de urgência, para determinar que a Ré, no prazo de 10 (dez) dias, autorize e custeie o tratamento prescrito pelo médico assistente (fls. 31/32), notadamente: 1)Analista de Comportamento ABA, com 8 sessões semanais; 2)Fonoaudiólogo ABA, 2 vezes por semana e com sessões de no mínimo 60 minutos; 3)Terapeuta Ocupacional com treinos AVd''s, 2 sessões por semana com no mínimo 60 minutos cada; e 4)Psicomotricidade com educador físico, com 3 sessões por semana de 60 minutos cada Todavia, saliento que o custeio deve ser, preferencialmente, em rede credenciada à operadora de saúde ré.

Não havendo ou estando indisponível, deve a operadora custear o tratamento na clínica indicada às fls. 78/82.

Remetam-se os autos ao CEJUSC para a realização da audiência de mediação.

Cite-se e intime-se a ré, assim como intime-se a autora na figura do causídico, via DJE, a fim de que as partes compareçam à audiência.

Saliento que a presença é obrigatória, sob pena de aplicação de multa que desde já arbitro em 2% (dois por cento) sobre o proveito econômico da causa, ante a prática de ato atentatório à dignidade da justiça.

No tocante ao pedido de inversão do ônus da prova, considerando o caráter genérico apresentado na exordial, o indefiro, por ora, sem prejuízo de ser rediscutido na fase de saneamento do feito. [...] (fls. 84/88 dos autos originários - grifos do original) Em suas razões recursais (fls. 01/09), a parte agravante alega que "trata-se de ação ajuizada por JOAO MIGUEL ARAUJO VALPORTO DE SA, que pleiteia a condenação da Ré à cobertura das terapias solicitadas pelo médico.

Contudo, afirma que teve o pedido negado, mesmo com indicação médica, o que reputa indevido e abusivo.Diante disso, pugna liminarmente pela concessão da tutela de urgência, autorize e custeie, integralmente, o tratamento médico." Sustenta que a "sem a observância dos requisitos legais e sem a oitiva da parte contrária, a liminar foi deferida para autorização do pedido pleiteado, sob pena de efetuar medidas necessárias à indisponibilidade de ativos financeiros existentes em nome de AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., no importe equivalente ao custo, em âmbito particular,dos procedimentos acima mencionados." Além disso, aduz que, " a requerida não pode ser compelida a custear atendimento em prestador particular com o qual não possui contrato vigente.

O vínculo contratual da operadora é com os beneficiários e com os prestadores credenciados, não havendo obrigação de reembolso ou cobertura automática em rede alheia.Cumpre pontuar, que diferentemente do que foi alegado na inicial, inexistiu por parte desta demandada qualquer negativa de cobertura em relação as terapias solicitadas!Neste ponto, importante destacar que A AMIL POSSUI OUTROS PRESTADORES CREDENCIADOS PARA A REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS INDICADO, que devem ser buscados pela parte autora através de seus canais de atendimento".

Por fim, requer que seja concedido o efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, a fim de que, de forma direta ou após a atribuição do efeito, seja revogada a decisão liminar agravada, reconhecendo-se a legalidade da conduta da Amil e afastando-se a obrigação da operadora de autorizar e custear as terapias conforme solicitado.

Subsidiariamente, requer que seja desconsiderada a constrição pré-estabelecida.

Juntou os documentos de fls. 10/301. É, em síntese, o relatório.

Decido. 2.

FUNDAMENTAÇÃO Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o pedido de efeito suspensivo.

No mais, ressalto que a juntada do rol de documentos descritos nos mencionados dispositivos está dispensada, por se tratar de processo eletrônico, conforme estabelece o art. 1.017, §5º, do CPC/15.

Consoante dispõe a redação do artigo 1.015, I, do CPC, das decisões interlocutórias que versarem sobre tutelas provisórias, caberá agravo de instrumento.

Já o art. 1.019, I, da mencionada norma, prevê, de fato, em sede de agravo de instrumento, a possibilidade de concessão de efeito suspensivo, vejamos: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (Grifei).

Em outras palavras, a legislação processual civil confere ao desembargador relator a faculdade de, monocraticamente, suspender a medida liminar concedida pelo julgador de primeiro grau, ou antecipar a pretensão recursal final.

No primeiro caso, exige-se a comprovação dos requisitos elencados no parágrafo único do art. 995 do códex processual civil, ao passo em que, para o deferimento da antecipação da tutela recursal, faz-se necessário comprovar os pressupostos dispostos no art. 300, caput, do CPC.

Ab initio, é imperioso destacar que o caso em comento configura-se como relação jurídica de consumo, ensejando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, pois caracterizado está o vínculo entre uma prestadora de serviço e o indivíduo consumidor final de seu produto, o que preenche os requisitos exigidos pelo Código de Defesa do Consumidor, nos arts. 2º e 3º, vejamos: Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Parágrafo único.

Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. [...] Destarte, especificamente quanto aos contratos de plano de saúde, deve, portanto, ser aplicada as disposições contidas na legislação consumerista, com fulcro na Súmula 608 do STJ, a qual dispõe o seguinte: "Súmula n° 608, - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Portanto, partindo desta premissa, é indubitável que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas estarem de acordo com o referido diploma, respeitando-se, de tal sorte, as formas de interpretação e elaboração contratuais, sobretudo em decorrência da hipossuficiência dos consumidores em relação ao fornecedor.

No caso em tela, tem-se, de um lado, o direito da parte agravada de buscar o tratamento médico do qual necessita e, de outro, o direito do plano de saúde, ora agravante, em disponibilizar os seus serviços na forma pactuada no contrato celebrado, assim como no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É oportuno destacar que o rol de procedimentos da ANS, que é utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe de um número reduzido de situações básicas que devem ser obrigatoriamente cobertos pelas empresas.

Contudo, resta patente que a ausência de determinados tratamentos ou a presença destes com restrições, não exclui a possibilidade de autorização para suas realizações, desde que indicado por médico.

Neste sentido, em relação ao rol da ANS, é importante consignar que, embora não desconheça o julgamento do Superior Tribunal de Justiça que, nos autos dos EREsps n.º 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, entendeu que o rol previsto pela ANS, em regra, é taxativo, verifico que o recurso não possui efeito vinculante, visando, apenas, a uniformização daquela Corte, razão pela qual mantenho o entendimento desta 2ª Câmara Cível, por entender que este é mais benéfico a parte agravada, ante a sua vulnerabilidade na relação contratual ora em estudo.

Outrossim, é de se destacar que em 21 de setembro de 2022 foi publicada a Lei n.º 14.454, corroborando o entendimento já adotado por este Órgão Julgador, no sentido de que O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica (§ 12, artigo 10), ou seja, caráter exemplificativo.

Inclusive, corroborando com o entendimento acima delineado, trago à colação o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça.

Vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SAÚDE.

TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIOGÊNCIO INTRAVÍTREO.

URGÊNCIA NO PROCEDIMENTO EVIDENTE.

ROL DA ANS.

OBSERVÂNCIA DA LEI 14.454/2022.

TEMA 106 DO STJ.

TEMÁTICA DIVERSA.

PERÍCIA TÉCNICA E REMESSA A NATJUS QUE PODE SER FEITA DURANTE À INSTRUÇÃO DO FEITO. 01 - Cai por terra qualquer alegação da falta de demonstração de urgência do procedimento, quando, além de constar documentos que destaca a necessidade de o procedimento ser feito de imediato, há de se destacar que se estar diante de questão envolvendo a saúde e a dignidade, inclusive, envolvendo patologia que atinge um dos mais importantes sentidos que é a visão. 02 - A discussão a respeito da taxatividade do rol da ANS encontra-se superada diante da Lei nº 14.454/2022. 03 - A temática discutida nos autos é totalmente diferente daquele discutido naquele tema 106 do STJ e, há diversos critérios limitativos para as operadora de saúde, conforme legislação vigente. 04 - A realização de perícia e encaminhamento dos autos ao NATJUS pode ser realizado durante a instrução probatória, não sendo indispensável ao deferimento da antecipação da tutela, sobretudo diante de todos os elementos que demonstram a probabilidade do direito do autor da demanda.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. (TJ-AL - AI: 08073804420228020000 Maceió, Relator: Des.

Fernando Tourinho de Omena Souza, Data de Julgamento: 14/12/2022, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/12/2022). (Grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS C/C COM DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO REQUERIDO NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-AL - AI: 08007922120228020000 Maceió, Relator: Des.

Domingos de Araújo Lima Neto, Data de Julgamento: 17/11/2022, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/11/2022). (Grifei) Nesse sentido, corroborando com o entendimento alhures exposto, colaciono os seguintes julgados: Agravo de instrumento.

Plano de saúde.

Indeferimento da tutela provisória de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar.

Inconformismo.

Cabimento.

Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos.

Relatório médico detalhado com a descrição da moléstia que acomete o agravante, assim como o tratamento necessário.

Necessidade de tratamento multidisciplinar devidamente justificada.

Alegação de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS.

Não demonstrada a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente.

Necessidade de aguardar a instrução processual para aferir se a situação analisada nos autos se enquadra ou não em algumas das exceções estabelecidas pelo C.

Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929-SP e EREsp n. 1.889.704-SP.

Natureza exemplificativa do rol da ANS reafirmada no § 12º, do art. 10, da Lei 9.656/98, após o advento da Lei n. 14.454/2022.

Tratamento deve ser preferencialmente prestado por profissionais credenciados e conveniados da agravada.

Não há nos autos informação comprovada que desabone o serviço prestado dentro da rede credenciada.

Decisão reformada.

Agravo parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 22053646620228260000 SP 2205364-66.2022.8.26.0000, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 04/02/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/02/2023). (Grifei) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO HOSPITALAR.

SÚMULA Nº 007 DO TJPE.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

NEGATIVA DA SEGURADORA.

CONDUTA ILÍCITA.

INEXISTÊNCIA DE PEDIDO DE CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS.

PRECEDENTES.

APELO DESPROVIDO. 1 - Há nos autos indivíduo com mais de 60 (sessenta anos) submetido a internação em UTI com problemas vasculares, para quem foi posteriormente prescrito tratamento com sessões de hemodiálise, tendo o médico indicado serviço de assistência domiciliar como continuidade do acompanhamento hospitalar, o que foi negado pela seguradora, sob a alegação de que a medida não está inserida no rol da ANS. 2 - A recusa de cobertura pela seguradora (sobretudo quando motivado por interesse patrimonial) não só compromete o equilíbrio da relação de consumo, como também agride a dignidade da pessoa humana (e a Constituição Federal) e o escopo maior do próprio contrato, que é a proteção da saúde e da vida, frustrando a legítima expectativa do consumidor de receber o tratamento médico em momento de necessidade. 3 - Aplicáveis o CDC e as normas civis em matéria contratual, notadamente no que se refere à boa-fé e à função social do contrato, bem assim a Súmula nº 007 deste TJPE, segundo a qual É abusiva a exclusão contratual de assistência médico domiciliar (home care). 4 - O simples fato de um dado procedimento não estar inserido no rol da ANS não retira da seguradora o dever de fornecer a cobertura, porquanto se trata de lista não taxativa, a despeito de pronunciamento do STJ em sentido diverso (EREsp 1886929 e 1889704), o qual não tem força vinculante. 5 - Configurado o dever da seguradora de prestar a cobertura para o acompanhamento domiciliar prescrito.

Precedentes. 6 - Descabidas as insurgências da Unimed contra os danos morais, já que sequer houve pedido (e, por consequência, condenação) neste sentido. 7 - Recurso DESPROVIDO.

Honorários advocatícios majorados para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 11, do CPC).

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0008556-38.2016.8.17.2990, os desembargadores integrantes da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade da ata de julgamento e nos termos do voto do Relator, acordam à unanimidade em NEGAR PROVIMENTO ao apelo da seguradora.

Recife, data conforme certificação digital.

Desembargador Bartolomeu Bueno Relator ? (TJ-PE - AC: 00085563820168172990, Relator: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 03/02/2023, Gabinete do Des.

Bartolomeu Bueno de Freitas Morais). (Grifei e sublinhei) APELAÇÃO CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR- ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

ILEGALIDADE DA RECUSA.

FINALIDADE DO CONTRATO.

RECURSO PROVIDO. 1.

Comprovada a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico assistente (Eltrombopag Olamina), configura-se abusiva a recusa da cobertura.

De acordo com entendimento do c.

STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 2.

A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. 3.

Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida.

Assim, demonstrada a necessidade de uso do medicamento, por médico especialista que acompanha a paciente, deve ser reformada a sentença. 3.

Recurso conhecido e provido. (TJ-DF 07288545620218070001 1654340, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D''ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 14/12/2022, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 03/02/2023). (Grifei e sublinhei) Além disso, a Resolução Normativa da ANS nº 539/2022 determinou que as operadoras ofereçam atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente.

Confira-se: Art. 6º () § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Grifei) Assim sendo, com fulcro no entendimento jurisprudencial bem como na Resolução Normativa da ANS acima delineados e, tendo em vista que a parte agravada necessita urgentemente - considerando que o postergamento do inicio do tratamento indicado pode acentuar os sintomas do TEA - da realização do tratamento indicado por profissional habilitado, mesmo que tal procedimento eventualmente não conste no rol dos procedimento previstos pela ANS, não se pode olvidar que é dever do plano de saúde em realizar a respectiva cobertura.

Logo, a meu sentir, resta ausente a probabilidade do direito alegado pela parte agravante.

Para além, considerando que o deferimento do efeito suspensivo ao presente agravo demanda a coexistência de ambos os requisitos - relevante fundamentação e perigo de dano - tem-se que a ausência de um deles, conforme demonstrado, torna despicienda a análise quanto à efetiva existência do segundo. 3.

DISPOSITIVO Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo, mantendo incólume todos os termos da decisão agravada, até o julgamento final deste recurso.

Determino as seguintes diligências: A) Intime-se a parte agravada para, querendo, responder ao recurso interposto, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme prevê o inciso II do artigo 1.019 do Código de Processo Civil; e, B) Comunique-se ao juízo de primeiro grau acerca do teor desta decisão, nos termos e para os fins dos artigos. 1.018, § 1º, e 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil.

C) Por fim, considerando que o feito pode envolver interesse público, dê-se vista dos autos à Procuradoria-Geral de Justiça, a fim de que, no prazo de 05 (cinco) dias, intervenha no feito (art. 956 do CPC).

Utilize-se cópia da presente decisão como Ofício/Mandado, se necessário.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Maceió, data da assinatura eletrônica.

Desembargador OTÁVIO LEÃO PRAXEDES Relator' - Des.

Otávio Leão Praxedes - Advs: Renata Sousa de Castro Vita (OAB: 24308/BA)