TJAL - 0756854-02.2024.8.02.0001

ADV: Robson Cabral Menezes (OAB 24155/PE), Nathália de Carvalho Brilhante da Nóbrega (OAB 11133/AL) Processo 0756854-02.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: Davi Rodrigues Borges - Réu: Unimed Maceió - SENTENÇA Trata-se de Ação Ordinária de Cumprimento de Contrato cumulada com Cobrança e Pleito de Danos Materiais e Morais e Pedido de Tutela de Urgência proposta por DAVI RODRIGUES BORGES, menor impúbere, representado por sua genitora LUANA RODRIGUES ARAUJO, em face de UNIMED MACEIÓ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Aduz o autor que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID F84.0, conforme diagnóstico realizado pelo neuropediatra Dr.

Lisius Monteiro, CRM-PE 25062/CRM-AL 8768.

Afirma que é segurado do plano de saúde demandado, contrato individual de abrangência estadual, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e enfermaria, código de contrato 0 065 001000793203 2.

Alega que, de acordo com o laudo médico, necessita realizar tratamento multidisciplinar intensivo e imediato, aproveitando a plasticidade neural nessa fase de desenvolvimento, seguindo o esquema: Psicologia Comportamental ABA (5 horas por semana), Psicopedagogia Clínica (3 horas por semana), Fonoaudiologia (2 horas por semana), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e AVD (2 horas por semana), Fisioterapia Bobath (2 horas por semana) e Assistente Terapêutico clínico e escolar (40 horas por semana).

Relata que o plano de saúde autoriza parcialmente o tratamento, excetuando-se o Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, conforme negativa apresentada nos autos.

Informa que realiza o tratamento na Clínica Motivo, credenciada da Unimed Maceió, que possui profissional qualificado para o serviço de AT, porém não o autoriza via credenciamento.

Em sede de tutela de urgência, requer que a ré seja compelida a arcar com a integralidade dos custos do tratamento clínico, incluindo o Assistente Terapêutico, com profissionais capacitados, qualificados e certificados, conforme especificações médicas.

Alternativamente, pede reembolso integral dos valores adimplidos pelo representante do demandante.

No mérito, pugna pela procedência da ação para condenar a demandada ao cumprimento da obrigação contratual, arcando com a integralidade dos custos do tratamento até o recebimento da alta, além de condenação por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Requereu os benefícios da justiça gratuita, prioridade na tramitação por se tratar de menor com TEA, e deu à causa o valor de R$15.000,00 (quinze mil reais).

Na decisão interlocutória de fls. 71/76, este Juízo deferiu o pedido de justiça gratuita, o de tramitação prioritária e, em parte, o de tutela de urgência: "determinando que a parte ré autorize/custei, no prazo de 5 (cinco) dias, o tratamento de Assistente Terapêutico limitado a ambiente clínico, por tempo indeterminado".

Comunicado de decisão do 2º grau de jurisdição deste Tribunal, às fls. 90/104, oportunidade em que o eminente relator do Agravo de Instrumento n. 0801016-51.2025.8.02.0000 (interposto pela parte demandada) negou-lhe a atribuição de efeito suspensivo.

Comunicado de decisão do 2º grau de jurisdição deste Tribunal, às fls. 105/114, oportunidade em que o eminente relator do Agravo de Instrumento n. 0800414-60.2025.8.02.0000 (interposto pela parte demandante) negou-lhe a atribuição de efeito suspensivo.

Na contestação de fls. 115/149, a demandada UNIMED MACEIÓ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO impugna o pedido de inversão do ônus da prova, por falta de justificativa plausível.

Impugna o benefício da justiça gratuita, por ausência de comprovação da hipossuficiência financeira do autor.

Suscita a impossibilidade de concessão de um pedido genérico de autorização e custeio de "alterações de tratamento", por violação ao art. 324 do CPC.

No mérito, afirma que o autor já realiza tratamento em rede credenciada, confirmando que nunca negou o custeio de tratamento ao demandante, à exceção do assistente terapêutico.

Sustenta que apenas está obrigada ao atendimento em rede credenciada e não ao custeio de atendimento particular, possuindo rede credenciada apta à prestação do serviço.

Anexa declaração da Clínica Infantil Multidisciplinar Motivo, confirmando que o autor é atendido na rede credenciada.

Quanto ao assistente terapêutico, argumenta que este não é profissional da saúde e possui caráter pedagógico e educacional, não havendo dever de custeio pelo plano de saúde, por não estar previsto no rol da ANS e não possuir regulamentação ou comprovação científica de eficácia.

Nega a existência de danos morais, por não ter havido recusa de atendimento ou falha na prestação de serviço.

Requer a redução da multa arbitrada para o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Réplica, às fls. 296/337.

Intimadas as partes para se manifestarem acerca do eventual interesse na produção de novas provas, à fl. 578, ambas manifestaram desinteresse.

Vieram-me conclusos os autos para sentença. É o breve relatório.

Fundamento e decido.

Do julgamento antecipado do mérito.

Inicialmente, cumpre destacar que o entendimento dominante no STJ é o de que, quando verificados os pressupostos estabelecidos no art. 355, I, CPC, o magistrado passa a ter um verdadeiro dever - não uma mera faculdade - de julgar antecipadamente a lide.

Isso se deve ao fato de que esta regra existe para assegurar a celeridade e eficiência à prestação jurisdicional, vale dizer, serve como meio de distribuição célere de justiça (art. 4º, CPC).

Nesse sentido: STJ. [] JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

FEITO SUBSTANCIALMENTE INSTRUÍDO.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INEXISTÊNCIA. [] Consoante o entendimento mais recente deste órgão julgador, não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção de prova pericial, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato já provado documentalmente, como na hipótese dos autos. [] (STJ.

AgInt no REsp 1252714/PB; 4ª Turma; Rel.

Min.

Lázaro Guimarães: Des.

Conv. do TRF 5ª Região; Dj 21/11/2017; g.n.) Sobre o tema, leciona Daniel Neves (Manual de Direito Processual Civil; 2020; pág. 686) que: [] o julgamento antecipado do mérito será cabível sempre que se mostrar desnecessária a instrução probatória após a apresentação de contestação pelo réu.

Seja porque só há questões de direito, seja porque as questões de fato independem de prova, quer porque a provas pré-constituídas (geralmente documentos) que instruam a petição e a contestação são suficientes para a formação do convencimento do juiz.

Assim, entendo que o processo comporta o julgamento no estado em que se encontra, conforme o que preceitua o art. 355, I, do CPC, sendo desnecessária a produção de outras provas para formar o convencimento deste Juízo.

Esse entendimento encontra sustentáculo, outrossim, no que dispõe o parágrafo único do art. 370 do CPC: O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Ainda sobre o tema, Daniel Neves (Manual de Direito Processual Civil; 2020; pág. 686): [] inexistir violação ao princípio do contraditório o julgamento antecipado do mérito ocorrer sem a prévia intimação das partes, dando a elas notícia de que o processo será decidido por essa espécie de julgamento, inclusive de forma antecipada, sob pena de explicitar-se que todo julgamento demandaria do juiz a informação às partes de que o processo está pronto para ser julgado.

A exigência de intimação nesse caso, por conseguinte, seria uma supervalorização do contraditório em detrimento de outros princípios processuais, com o que não se concorda. (g.n.) Ademais, de acordo com o Enunciado nº 27, da I Jornada de Direito Processual Civil, "Não é necessário o anúncio prévio do julgamento do pedido nas situações do art. 355 do CPC".

TJAL.

APELAÇÃO CÍVEL. [] ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

INOCORRÊNCIA.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

POSSIBILIDADE.

PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. [] 2.

A questão em discussão consiste em saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, sem a produção de prova oral (depoimento pessoal da autora), considerada essencial pela apelante para comprovar o alegado cancelamento do curso. [] 3.

Não há cerceamento de defesa quando o juiz, destinatário final da prova, considera suficientes os elementos documentais constantes dos autos para formar seu convencimento, indeferindo a produção de prova oral desnecessária.

Aplicação do princípio da persuasão racional (arts. 370 e 371 do CPC). [] (TJAL.

AC 0704898-72.2021.8.02.0058; 4ª Câmara Cível; Rel: Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque; Dj: 19/03/2025; g.n.) Do não acolhimento da preliminar de impugnação ao pedido de justiça gratuita.

Sabe-se que a alegação, por pessoa natural, de insuficiência financeira possui presunção legal de veracidade (art. 99, § 3º, CPC).

O entendimento dominante caminha no sentido de que, para desconstituir essa presunção, é necessário que a parte impugnante apresente elementos suficientes e robustos que demonstrem a capacidade financeira da parte requerente.

Por ser de meridiana clareza, transcrevo esse excerto doutrinário: O que se exige é que o requerente afirme, por seu procurador, a condição de carente.

Desnecessário qualquer atestado ou declaração escrita de próprio punho - desnecessário, mas não proibido, obviamente.

A simples afirmação da pessoa natural se presume verdadeira.

Trata-se de presunção legal juris tantum (presunção relativa).

Quer isso dizer que, em linha de princípio, não precisa a pessoa natural produzir prova do conteúdo da sua afirmação.

Se ela goza de boa saúde financeira, que o prove a parte contrária. (DIDIER, Fredie; ALEXANDRIA, Rafael; Benefício da Justiça Gratuita; 6ª ed.; Juspodivm; pág. 67, g.n.) Entendo que a parte demandada não logrou comprovar (ônus que lhe cabia) a suficiência econômico-financeira da parte autora capaz de derruir a presunção de veracidade que lhe assiste.

Também não encontrei nos autos fundadas razões (conditio sine qua non) para a denegação da gratuidade.

Demais disso, não se exige estado de miserabilidade absoluta para a concessão do benefício.

Eis os precedentes do TJAL aos quais me alinho: TJAL. [] AGRAVO DE INSTRUMENTO. [] PRESUNÇÃO DE VERACIDADE DA DECLARAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA FINANCEIRA FORMULADA POR PESSOA FÍSICA.

POSSIBILIDADE DE INDEFERIMENTO APENAS SE EXISTIREM NOS AUTOS ELEMENTOS QUE EVIDENCIEM A FALTA DE PRESSUPOSTOS LEGAIS.

PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL. [] (TJAL; AI 0808060-29.2022.8.02.0000; 2ª Câmara Cível; Rel.

Des.

Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho; Dj. 22/04/2024; g.n.) TJAL. [] AGRAVO DE INSTRUMENTO. [] 5.

Não se exige estado de miserabilidade absoluta para a concessão do benefício da justiça gratuita, bastando a comprovação da impossibilidade de litigar sem prejuízo do próprio sustento ou da família. [] (TJAL; AI 08052423620248020000; 2ª Câmara Cível; Rel.

Des.

Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho; Dj. 24/10/2024; g.n.) Diante das razões expostas, mantenho a assistência judiciária gratuita à parte autora.

Da natureza da relação jurídica e da responsabilidade objetiva.

Verifica-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como relação de consumo.

Nos termos do art. 2º do CDC, consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto fornecedor é definido pelo art. 3º como a pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, que desenvolve atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou presta serviços.

Assim, nota-se que a parte demandada se subsume à definição legal de fornecedor (caput do art. 3º do CDC), ao passo que a parte demandante se enquadra na definição de consumidor (art. 2º, caput, do CDC).

De mais a mais, existe entendimento sumulado do STJ nesse sentido: Súmula 608.

Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim, não resta dúvida quanto à aplicação do microssistema consumerista ao presente caso.

Nesse cenário, incide a Teoria da Responsabilidade do Serviço, ou Teoria do Risco da Atividade, ou ainda Teoria do Risco do Negócio, segundo a qual a responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva (independe da demonstração de culpa) e só será afastada se for demonstrado que inexiste defeito no serviço ou que o defeito é de culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, conforme o preconizado pelo art. 14, § 3º, do CDC: O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste.

II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Deste modo, tratando-se de responsabilidade objetiva, cabe ao consumidor apenas demonstrar a existência da conduta ilícita, do dano e do nexo causal, sendo desnecessária a prova do dolo ou da culpa.

Em contrapartida, compete ao fornecedor de serviços o ônus da prova de demonstrar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (art. 373, II, CPC) ou alguma das excludentes de responsabilidade do § 3º do art. 14 do CDC.

Do mérito.

A parte demandada argumenta a inexistência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento realizado por Assistente Terapêutico, pois referido profissional seria considerado da área educacional, extrapolando o objeto contratual, nos termos do art. 12, I, a, da Lei n.º 9.656/1998 e do art. 18 da RN 465/2021 da ANS.

Além disso, defende a taxatividade do Rol da ANS.

Com relação à alegação à alegação de que o Rol da ANS é taxativo, esse não é o entendimento dominante no âmbito do STJ.

A Corte Cidadã entende que o que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.

Nesse sentido: STJ.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO.

RECUSA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4.

Agravo interno não provido. (STJ.

AgInt no REsp 1986692/SP; 3ª Turma; Rel.

Min.

Moura Ribeiro; Dj. 06/06/2022; g.n.) TJAL. [...] APELAÇÃO CÍVEL. [...] CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PLANO DE SAÚDE QUE NÃO PODE LIMITAR OS TRATAMENTOS A SEREM REALIZADOS PARA ENFERMIDADES COBERTAS.

COMPETÊNCIA E PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO. [...] (TJAL.

AC 0748530-57.2023.8.02.0001; 4ª Câmara Cível; Rel.

Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque; Dj. 19/02/2025; g.n.) Ademais, releva notar que, ao encontro da concretização do princípio da igualdade, em 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da ANS aprovou uma normativa (RN n. 539/2022) que alterou a RN n. 465/2021 para ampliar as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Sob os auspícios desse ato normativo, a partir de 01/07/2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Dessa forma, reforçou-se a obrigatoriedade da cobertura dos diferentes métodos ou terapias não apenas para pacientes com TEA, mas para usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno global do desenvolvimento.

Nesse sentido: TJSP.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

TJRJ.

Súmula 211.

Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.

TJRJ.

Súmula 340.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Entrementes, no tocante à prescrição de tratamento a ser realizado através de Assistente Terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, o entendimento predominante é no sentido de inexistir obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde quando não houve pacto expresso em contrato nesse sentido.

TJAL.

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT).

NECESSIDADE DE COBERTURA OBRIGATÓRIA.

INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. [...] 4.

A Lei nº 12.764/2012 garante atendimento multiprofissional para pacientes com TEA, mas não impõe a cobertura de todas as terapias indicadas. 5.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 exige apenas que o plano ofereça tratamento com profissionais habilitados, sem prever expressamente a obrigatoriedade de custeio do AT. 6.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que planos de saúde não são obrigados a custear tratamentos domiciliares ou escolares, salvo previsão contratual. [...] (TJAL.

AI 0800226-67.2025.8.02.0000; Relator (a):Des.

Orlando Rocha Filho; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 12/03/2025; Data de registro: 12/03/2025) Assim, diante da ausência de previsão contratual, deixo de acolher o pedido de cobertura pelo plano de saúde de Assistente Terapêutico em ambiente domiciliar e escolar.

Desse modo, como não ficou demonstrada qualquer falha na prestação dos serviços, não há que se falar, outrossim, em indenização por danos morais.

Por fim, mister não olvidar de destacar que, pelo princípio da adstrição, e, em ultima análise, diante da falta interesse de agir na apreciação da eventual obrigatoriedade dos demais tratamentos a serem realizados pelos profissionais da saúde mencionados no láudo médico de fls. 56/57, deixo de apreciar o mérito dessa questão, porquanto a própria parte autora consignou que o plano de saúde apenas estava negando autorização com relação ao Assistente Terapéutico em ambiente escolar e domiciliar, e não com os demais profissionais mencionados.

Dispositivo.

Em razão do que foi exposto, JULGO IMPROCEDENTE os pedidos da exordial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Condeno a parte demandante na obrigação de pagar as custas processuais e os honorários advocatícios sucumbenciais, arbitrando-os em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Esclareço, todavia, que, em razão da assistência judiciária gratuita concedida à parte autora, a exigibilidade do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais ficará suspensa, conforme o que dispõe o art. 98, §§ 2º e 3º, do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Maceió,15 de maio de 2025.

José Cícero Alves da Silva Juiz de Direito