TJAL - 0726922-32.2025.8.02.0001

ADV: PABLO BENAMOR DE ARAUJO JORGE (OAB 7845/AL), ADV: ALEXANDRA SILVA DOS SANTOS LIMA (OAB 19196/AL) - Processo 0726922-32.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - AUTORA:
B1Joana Dárc da Silva
B0 - RÉU:
B1Unimed Metropolitana do Agreste
B0 e outro - ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no artigo 384, §3º, I, do Provimento n.º 13/2023, da Corregedoria Geral da Justiça do Estado de Alagoas, fica a parte autora intimada, por seu advogado(a), para se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias, sobre a contestação, com especial atenção às preliminares e/ou documentos apresentados na defesa.

ADV: Pablo Benamor de Araujo Jorge (OAB 7845/AL) Processo 0726922-32.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Joana Dárc da Silva - DECISÃO Trata-se de "ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência", proposta por Joana DArc da Silva em face de Unimed Maceió - Cooperativa de Trabalho Médico, na qual a parte autora pleiteia o custeio dos insumos, materiais, próteses e internação hospitalar necessários à realização de cirurgia ortognática, indicada por cirurgiã-dentista, a ser realizada no hospital da rede credenciada.

Narra a autora que sofre de deformidades dentofaciais que comprometem funções essenciais como deglutição, fonação e respiração, sendo a intervenção cirúrgica indispensável para a preservação de sua saúde e qualidade de vida.

Sustenta que a operadora recusou a cobertura com base na inexistência de credenciamento do profissional, embora o procedimento esteja previsto contratualmente e no rol da ANS. É o relatório, decido.

De início, defiro os benefícios da assistência judiciária gratuita em prol da parte autora, porque preenchidos os requisitos do art. 98 do Código de Processo Civil.

Além disso, convém ressaltar que entre as partes existe uma relação de consumo, uma vez que a demandante se enquadra no conceito de consumidor previsto no art.2º do CDC, ao passo que a pessoa jurídica demandada se amolda à definição de fornecedor constante no caput do art. 3º do supracitado diploma legislativo.

Além disso, a parte demandada presta serviços no mercado de consumo, mediante contraprestação, nos moldes do art. 3º, §2º, do Estatuto Consumerista. É certo, portanto, que a norma de regência do caso concreto é o Código de Defesa do Consumidor, legislação que adota, como regra geral, para fins de apuração da responsabilidade civil, a modalidade objetiva.

Nesse ponto, impende mencionar também que o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 6.º, VIII, assegura como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

Busca-se, assim assegurar a igualdade material.

Em que pese bastar apenas um dos requisitos para a inversão, o caso em tela preenche as duas condições.

Tanto a consumidora é hipossuficiente vulnerável do ponto de vista técnico, fático, jurídico e informacional quanto suas alegações são verossímeis, como se verá adiante.

Assim, com fulcro no art. 6.º, VIII, do CDC, DECIDO POR INVERTER O ÔNUS DA PROVA, de maneira a atribuir ao réu a obrigação de juntar aos autos o contrato firmado entre as partes.

Ultrapassado esse ponto, passo a análise da medida liminar requerida.

O art. 300 do CPC autoriza a concessão da tutela de urgência quando presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A documentação acostada aos autos, especialmente o relatório técnico da cirurgiã-dentista, demonstra a necessidade da cirurgia ortognática em ambiente hospitalar.

O procedimento possui cobertura obrigatória nos termos da Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, por se tratar de procedimento bucomaxilofacial com necessidade de internação hospitalar.

Ressalte-se que a jurisprudência reconhece a legitimidade da prescrição por cirurgião-dentista, afastando a exigência de laudo médico (CRM), quando se trata de procedimento odontológico de natureza hospitalar, vejamos: APELAÇÃO CÍVEL.PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO.

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

TRATAMENTO OBRIGATÓRIO.

ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.JUNTA ODONTOLÓGICA.

DIVERGÊNCIA ENTRE DENTISTAS.

DANOS MORAIS.

AFASTADOS.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

Os planos de saúde administrados no modelo de autogestão operam em plano fechado, inexistindo a oferta de produto no mercado, um dos elementos fundamentais para a caracterização do serviço de consumo.

Nesse sentido, o Enunciado número 608, sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, definiu que "aplica-se oCódigo de Defesa do Consumidoraos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2.Os procedimentos solicitados pelo cirurgião-dentista são de cobertura obrigatória por previsão legal, tendo em vista os riscos irreparáveis à saúde da contratante.2.1. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." [...] (Acórdão 1187143,07190446220188070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 18/7/2019, publicado no DJE: 23/7/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) -grifo nosso.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

PRELIMINAR SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES.

NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA.

REJEIÇÃO.PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

PRESCRIÇÃO.

CIRURGIÃO-DENTISTA.

RECUSA DE CUSTEIO.

CONDUTA ABUSIVA.

PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL. [...] 2.Demonstrado que a realização de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar tem previsão contratual, consta como obrigatória no Rol de Procedimentos da ANS e pode ser realizada "por qualquer profissional de saúde"(Resolução nº428, ANS),é ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar o procedimento.[...] (Acórdão 1156535,07064666720188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 27/2/2019, publicado no DJE: 14/3/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.). grifo nosso CIVIL.PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.INAPLICABILIDADE DOCDC.

ENTENDIMENTO DO STJ.CIRURGIA BUCO-MAXILAR.

PRESCRIÇÃO FEITA POR CIRURGIÃO DENTISTA.

TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DAS FUNÇÕES MASTIGATÓRIAS.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 387/2015. [...] 4.

Nos termos da Resolução Normativa n. 387/2015, vigente à época da solicitação do procedimento cirúrgico, os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e nos seus anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no artigo12da Lei n.9.656, de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica - aqueles executados por cirurgião dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista. 5.

Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer a terapêutica mais adequada ao paciente; a seguradora não está habilitada e tampouco autorizada a negar o custeio do exame solicitado. 6.

Nos termos do § 1º do artigo 24 da Resolução Normativa 387/2015,os procedimentos bucomaxilo faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano referência.7.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1103109,07012728620188070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2018, publicado no DJE: 20/6/2018.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) - grifo nosso.

Desse modo, resta caracterizada a verossimilhança das alegações, bem como o perigo de dano à saúde da autora, que se encontra privada de tratamento essencial, diante da negativa da ré.

Diante do exposto, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte ré, no prazo de 05 (cinco) dias: a) Autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico ortognático, com internação e materiais necessários, na rede credenciada, por profissional habilitado disponível; b) Na ausência de disponibilidade ou recusa injustificada de atendimento na rede própria no prazo acima fixado, deverá a ré autorizar a realização do procedimento fora da rede, inclusive por profissional não credenciado, com reembolso integral à autora de todos os custos envolvidos (honorários, materiais e despesas hospitalares), mediante comprovação.

Fixo multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada inicialmente a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), para o caso de descumprimento.

Por fim, diante das especificidades da causa, bem como do desinteresse da parte autora em realizar a conciliação, e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art.139, VI e Enunciado n. 35 da ENFAM).

No entanto, deverão ambos os litigantes, no prazo de 15 (quinze) dias, indicar seus endereços eletrônicos e telefones para contato, de modo a viabilizar, posteriormente, se for o caso, audiência por videoconferência.

Ademais, determino a citação da parte ré, por ocasião da intimação acerca da decisão liminar, para que, querendo, conteste a presente ação, no prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, nos termos do art. 335, III, do CPC, sob pena de que serem reputados verdadeiros os fatos narrados na inicial, enviando-lhe, além de cópia da inicial, cópia desta decisão.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Maceió , 30 de maio de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito