TJAL - 0805436-02.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0805436-02.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Aziel Milan Lucio Nascimento Flor (Representado(a) por sua Mãe) Thayse Lilian Lucio do Nascimento - Agravado: Hapvida Assistência Médica S/A - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO 1ª CC N. /2025.

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Aziel Milan Lucio Nascimento Flor, representado por sua genitora Thayse Lilian Lucio do Nascimento, contra a decisão interlocutória (fls. 389-391/SAJ 1º Grau) proferida pelo juízo da 7ª vara Cível da Capital, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada nº 0731686-95.2024.8.02.0001, ajuizada em face de Hapvida Assistência Médica S/A, por meio da qual fora proferido o pedido formulado nos seguintes termos: [...] Nessa esteira, quanto ao pedido de custeio do profissional analista do comportamento, verifico que, diante da ausência de prescrição médica - vide relatório de p. 34, impossível o seu acolhimento, ao menos neste momento.

Isso posto, REJEITO O PEDIDO DE PP. 379/381, como também o de p. 383, ao tempo em que determino, ainda, por cautela, a intimação da parte acionada para, no prazo de 15 dias, esclarecer os critérios utilizados para limitação das sessões à duração de 30 minutos e se tal posição observou as peculiaridades do infante, tais como ser portador de transtorno do espectro autista, TDHA e TOD. (grifos no original) [...] Em suas razões recursais, o Agravante, diagnosticado com TEA, Transtorno Opositor Desafiador (TOD) e Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), busca a reforma da decisão interlocutória, alegando que a rede credenciada da Hapvida é inaptidão e ineficiente para fornecer o tratamento multidisciplinar conforme a prescrição médica, em especial no que tange à aplicação da Ciência ABA (Análise do Comportamento Aplicada) com a intensidade e a equipe adequadas.

Argumenta que passados dez meses desde o deferimento da tutela provisória que determinava o fornecimento do tratamento, a Agravada não cumpriu integralmente a determinação judicial, oferecendo terapias em quantidades e horários insuficientes e sem a metodologia adequada, o que tem agravado a condição de saúde do menor, culminando em episódios de agressividade e autolesão.

Diante da inércia da Agravada e da urgência do caso, o Agravante requer o bloqueio de valores para custear o tratamento em clínica particular, conforme a indicação de seu médico assistente. É, em síntese, o relatório.

Passo a expor meu voto.

Em análise preliminar, denoto que a decisão recorrida está dentro das hipóteses legais de cabimento do recurso - art. 1.015, inc.

I, do Novo Código de Processo Civil.

Para além disso, constato que o recurso está tempestivo.

De início no tocante ao pedido da justiça gratuita formulado pela parte parte autora, ora agravante, verifica-se que o magistrado de primeiro grau concedeu a justiça gratuita em decisão interlocutória (fls. 142-143).

Nestes termos, ao menos nesta análise inicial, os requisitos objetivos e subjetivos de admissibilidade do recurso estão preenchidos.

Passo, então, a analisar o pedido de efeito suspensivo.

Como é cediço, a atribuição do efeito suspensivo ao agravo instrumental está necessariamente vinculada à presença simultânea da probabilidade do direito e da possibilidade da ocorrência de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 1.019, I, c/c o art. 300, ambos do NCPC).

A controvérsia central reside na possibilidade de bloqueio de valores da operadora de plano de saúde para assegurar o tratamento de menor com TEA, quando a rede credenciada se mostra incapaz de oferecer os serviços especializados necessários na forma e intensidade prescritas pelo médico assistente. É cediço que os planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, cujas normas visam proteger a parte hipossuficiente na relação contratual.

A saúde, como direito fundamental, transcende o mero interesse econômico das operadoras, demandando uma interpretação contratual que priorize a dignidade da pessoa humana e a efetividade do tratamento.

Nessa trilha, apesar de a lei n° 9.656/98 estabelecer a possibilidade de fixação de limitações à cobertura, esta regra é excepcionada pela jurisprudência em casos de emergência de tratamento de doença grave, a fim de resguardar a vida humana em detrimento do interesse financeiro das prestadoras.

Tanto o é que, no âmbito da legislação especial, o art. 35-C da Lei n° 9.656/98 estabelece expressamente, in verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Parágrafoúnico.A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Sem grifos no original) Cumpre, também registrar que o tratamento em questão destina-se a menor impúbere, portador de Transtorno do Espectro Autista, perspectiva esta que já evidencia a necessidade de maior sensibilidade no exame do pedido.

Sendo assim, o caso em tela trata sobre o direito da criança, que por força de norma constitucional (art. 227 da CF/88) e infraconstitucional (art. 4º da Lei nº 8.069/1990 - Estatuto da Criança e do Adolescente), merece tratamento prioritário e uma proteção maior da sociedade, do Estado e também dos fornecedores nas relações de consumo.

Diante desse contexto, não cabe ao plano de saúde determinar o tratamento que deve ser utilizado pelo paciente ou definir o período em que ele é necessário, sendo abusiva a negativa de cobertura do tratamento que é considerado essencial para o para o desenvolvimento do paciente, segundo determinação médica.

A jurisprudência é pacífica, no sentido de que, uma vez prevista a cobertura para determinada patologia, o tratamento indicado ao paciente por profissional de saúde habilitado não pode ser obstado pelo plano de saúde, nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER IMPOSTA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

O PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER QUAIS DOENÇAS ESTÃO SENDO COBERTAS, MAS NÃO QUE TIPO DE TRATAMENTO ESTÁ ALCANÇADO PARA A RESPECTIVA CURA.

TESE DE NÃO ENQUADRAMENTO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS.

REJEIÇÃO.

PRECEDENTES DO STJ.

DIREITO DO AGRAVADO DE RECEBIMENTO DO TRATAMENTO NA FORMA PRESCRITA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (Número do Processo: 0806275-32.2022.8.02.0000; Relator (a):Des.

Tutmés Airan de Albuquerque Melo; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Data do julgamento: 17/11/2022; Data de registro: 21/11/2022) (Sem grifos no original).

Tratando o presente caso de tutela de bem maior (vida), deve a operadora de plano de saúde concentrar-se nos deveres de cuidado e cooperação oriundos do Princípio da Boa-fé Objetiva, eis que o tratamento de saúde deve ser prestado ao consumidor-usuário com lealdade.

Cumpre salientar que a Lei dos planos de saúde, nº 9.656/98, veda a limitação de prazo e a quantidade de consultas médicas, raciocínio que, por analogia, também se aplica às consultas de outras áreas de saúde, confira: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Sem grifos no original) Nesse passo, o Conselho Federal de Medicina, órgão supervisor da ética profissional em toda a República e, ao mesmo tempo, julgador e disciplinador da classe médica, através da Resolução nº 1.401, de 11 de novembro de 1993, resolveu que: As empresas de seguro-saúde, empresas de Medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras, que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer natureza.

Ademais, cumpre ressaltar que já foi firmando entendimento pela jurisprudência no sentido de que o rol disponibilizado pela ANS não é taxativo, mas sim exemplificativo, correspondendo apenas aos procedimentos mínimos que deverão ser prestados pelo plano de saúde.

Nesse sentido, confiram-se os precedentes a seguir transcritos, inclusive oriundos desta Corte: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

DEFERIDA NA ORIGEM PARA FORNECER MEDICAMENTO SOB PENA DE MULTA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PARA MEDICAMENTO.

NÃO ACOLHIDA.

RELATÓRIO MÉDICO.

RECOMENDAÇÃO DE MELHOR OPÇÃO TERAPÊUTICA.

ROL ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DE MULTA.

MEDIDA NECESSÁRIA E ADEQUADA PARA CUMPRIMENTO DA DECISÃO JUDICIAL.

LIMITAÇÃO DA MULTA.

DECISÃO REFORMADA APENAS QUANTO AO LIMITE DO PAGAMENTO DAS ASTREINTES.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

UNANIMIDADE. (Número do Processo: 0805913-30.2022.8.02.0000; Relator (a):Des.

Ivan Vasconcelos Brito Júnior; Comarca:Foro Unificado; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 07/12/2022; Data de registro: 09/12/2022) (Sem grifos no original).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

DECISÃO LIMINAR CUJO TEOR DETERMINOU QUE O PLANO DE SAÚDE GARANTA O TRATAMENTO DA AGRAVADA.

ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO PARA O TRATAMENTO NÃO SE ENCONTRA INCLUÍDO NO ROL DA ANS.

AFASTADA.

ABUSIVIDADE CONTRATUAL.

ROL DA ANS TEM CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER OS MEIOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO DO PLANO.

DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA E DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO SOLICITADO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO OBJURGADA.

RECURSO CONHECIDO E NEGADO PROVIMENTO.

DECISÃO UNÂNIME.(Número do Processo: 0800409-14.2020.8.02.0000; Relator (a):Des.

Klever Rêgo Loureiro; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Data do julgamento: 24/09/2020; Data de registro: 29/09/2020) Dessa forma, mesmo que um procedimento não conste na aludida lista, ou tenha alguma limitação no seu fornecimento, não retira a obrigatoriedade do plano de saúde, em fornecê-lo.

Pois, como já relatado, o rol da ANS não tem natureza taxativa, mas sim exemplificativa.

A negativa de cobertura de tratamento necessário, sob o argumento de que determinado procedimento não consta do rol da ANS ou que a modalidade terapêutica não é obrigatória, configura-se como prática abusiva e ilegítima.

Contudo, apesar das determinações legais, quando o agravante necessitou dos serviços contratados, diante do quadro clínico que lhe acomete, a agravada impõe restrições, segundo seu interesse e conveniência.

A saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela atual Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem.

Assim, ela não pode ser caracterizada como simples mercadoria e nem pode ser confundida com outras atividades econômicas.

Nesse contexto, aquele que se propõe a prestar uma atividade correlacionada com serviços médicos e de saúde possui os mesmos deveres do Estado, ou seja, os de prestar assistência médica e integral para os consumidores dos seus serviços, especialmente quando o contrato prevê cobertura para o procedimento.

No caso em tela, o Agravante é portador de TEA, TOD e TDAH, patologias que demandam acompanhamento terapêutico multidisciplinar intenso e especializado, com a aplicação da Ciência ABA, conforme laudos e prescrições médicas colacionados aos autos.

A genitora do menor demonstra, de forma robusta, que, a despeito do deferimento da tutela provisória há dez meses, a Hapvida não tem cumprido a contento sua obrigação contratual.

A rede credenciada, além de não possuir profissionais com formação e capacitação na metodologia ABA, oferece um quantitativo de sessões muito aquém do prescrito, em horários incompatíveis com a rotina escolar do Agravante, e sem a estrutura de equipe (analista de comportamento, supervisor e aplicador ABA) fundamental para a eficácia do tratamento.

Tais falhas, longe de serem meros inconvenientes, comprometem gravemente o desenvolvimento do menor, expondo-o a um risco iminente de agravamento de seu quadro clínico, com consequências severas para sua integridade física e emocional, como já se observa pelos episódios de agressividade e autolesão.

O entendimento desta Corte de Justiça, em consonância com a jurisprudência pátria, é firme no sentido de que, havendo prova inequívoca da inaptidão da rede credenciada para fornecer o tratamento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário, é dever da operadora de plano de saúde custear o tratamento fora de sua rede, inclusive mediante o bloqueio de valores, se necessário.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, ao ampliar as regras de cobertura assistencial para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, corrobora a necessidade de atendimento amplo e irrestrito.

Ademais, a decisão do STJ no Recurso Especial nº 2.043.003 - SP, mencionada pelo Agravante, reforça a obrigação de cobertura ampla das terapias multidisciplinares e o reembolso integral das despesas em caso de tratamento fora da rede credenciada.

A demora no cumprimento da decisão judicial, por mais de dez meses, somada à inércia da Agravada em demonstrar a efetiva prestação dos serviços nos termos prescritos, denota uma conduta descompromissada com a saúde do beneficiário.

A vida e a saúde do menor não podem ser submetidas à morosidade ou às falhas administrativas da operadora.

O bloqueio de valores, nesse cenário, afigura-se como medida excepcional, porém necessária, para garantir a efetividade do provimento jurisdicional e, sobretudo, resguardar o direito fundamental à saúde do Agravante, que se encontra em situação de vulnerabilidade extrema.

Diante do exposto, presentes os requisitos do fumus boni iuris, consubstanciado na flagrante inexecução do contrato pela Agravada e na inaptidão da rede credenciada para o fornecimento do tratamento adequado, e o periculum in mora, evidente no risco de agravamento da condição de saúde do Agravante e nas graves consequências para seu desenvolvimento, DEFIRO O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL para determinar o BLOQUEIO DE VALORES nas contas da Agravada, Hapvida Assistência Médica S.A., em montante suficiente para custear o tratamento do Agravante fora da rede credenciada, pelo período de 06 (seis) meses, conforme a prescrição médica, obedecendo o tempo de duração da sessões..

Oficie-se ao Juízo, comunicando-lhe o inteiro teor da presente decisão nos termos do art. 1.019, I, do NCPC.

Atento aos artigos 219 e 1.019, II do NCPC, intime-se o Agravado para, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, apresentar suas contrarrazões ao presente agravo de instrumento interposto.

Após, remetam-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça, para parecer.

Utilize-se cópia da presente decisão como Ofício ou Mandado.

Maceió, data da assinatura eletrônica.

DES.

KLEVER RÊGO LOUREIRO Relator' - Des.

Klever Rêgo Loureiro - Advs: Mayara Everly da Silva Amorim (OAB: 14720/AL) - Igor Macedo Facó (OAB: 16470/CE)