TJAL - 0707467-46.2021.8.02.0058

ADV: JULIO CESAR FARIAS (OAB 47178/PE), ADV: ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA (OAB 16983/PE) - Processo 0707467-46.2021.8.02.0058 - Tutela Antecipada Antecedente - Planos de Saúde - AUTORA:
B1Flávia Michelle Bispo Santos Santana
B0 - REQUERIDO:
B1Unimed Seguros Saúde S.a.
B0 - SENTENÇA 1.

RELATÓRIO Trata-se de "ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência" ajuizada por Flávia Michelle Bispo Santos Santana, em face de Unimed Seguros Saúde S.A, partes devidamente qualificadas nestes autos.

A parte autora requer, de início, a concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita, ao argumento de que não possui condições de arcar com as despesas processuais sem prejuízo do seu próprio sustento ou de sua família.

Na sequência, afirmou que possui vínculo com a parte demandada, sob a modalidade de Plano de Saúde, Cartão Plano nº 80015.035207/00-2/01-0, destacando que não há prazo de carência a ser cumprido.

Ademais, a requerente alega, em síntese, que era portadora de obesidade, pesando 93kg, chegando a perder 33 kg após se submeter a uma gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica).

Esclareceu que a cirurgia teria deixado sequelas, ante a redução drástica do peso, ocasionando "desconforto, constrangimento e transtornos de natureza psicológica, além assaduras nas dobras da pele, dificuldade de higiene íntima e infecções fúngicas de repetição".

A fim de dar continuidade ao tratamento, a parte requerente aduz que seu médico haveria constatado a necessidade de realização das seguintes medidas reparadoras: 30101271 Dermolipectomia abdominal para correção de abdome em avental; 30101972 - Tratamento Cirúgico de diástase dos másculos retos abdominais; 31009107 - Herniorrafia insicional; 30101190 -Mamoplastia feminina com implantes mamários pós bariátrica; 30101999 - Dermolipectomia dos membros inferiores coxoplastia pós bariatrica; 30101190 - Correção de lipodistrofia de dorso.

Nesse viés, aduziu que a situação física do seu corpo atual vem lhe causando sofrimento psicológico.

No entanto, assinalou que a operadora de saúde negou a efetivação dos seguintes procedimentos: 30101190 (CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU TROCANTERIANA DE MEMBROS SUPERIORE ) + 30101999 (DERMOLIPECTOMIA DOS MEMBROS INFERIORES - COXOPLASTIA PÓS-BARIÁTRICA )+30602360 (MAMOPLASTIA FEMININA (COM OU SEM USO DE IMPLANTES MAMÁRIOS) - PÓS BARIÁTRICA), sob a vaga justificativa de que esta não possui previsão no rol da ANS.

Destacou, por oportuno, que a cirurgia em questão não possuiria natureza estética, assim caberia ao plano demandado suportar os custos de tais procedimentos.

Nesses termos, sob a justificativa de que a operadora requerida não estava cumprindo sua obrigação contratual e que a demora na efetivação do procedimento médico está prejudicando a saúde física e mental dela, pugnou pela: a) concessão dos benefícios da gratuidade judiciária; b) concessão de tutela de urgência, a fim de determinar que a empresa ré autorize e custeie a realização dos procedimentos pós- cirúrgicos prescritos.

No mérito, confirmação da liminar e condenação da ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

A inicial veio acompanhada dos documentos de fls. 31/59. Às fls. 60/61, este juízo concedeu a autora os benefícios da gratuidade judiciária, indeferiu a tutela de urgência e suspendeu os presentes autos em razão de determinação do STJ, conforme tema 1.069. À fl. 81, consta petição da Unimed Seguros Saúde S/A informando que realizou o procedimento conforme guias anexadas às fls. 82/90.

Constestação às fls. 91/124, onde a requerida, preliminarmente, impugnou os benefícios da gratuidade judiciária deferidos à autora e, no mérito, pugnou pela improcedência dos pedidos da autora.

Com a contestação vieram os documentos de fls. 125/246.

Intimadas a fim de informarem se desejaram produzir novas provas, a parte ré informou que não havia mais provas a produzir, retificando os termos da contestação (fl. 253).

A parte autora agravou da decisão que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela, oportunidade em que o referido Agravo de Instrumento foi devidamente julgado, conforme fls. 327/335, onde o recurso foi conhecido para, no mérito, dar-lhe provimento, confirmando a decisão monocrática de fls. 134/139, para, ao fazê-lo, determinar que a parte agravada realize integralmente o procedimento cirúrgico, seguindo as diretrizes do relatório médico.

Vieram-me os autos conclusos para sentença. 2.

FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, determino a retirada da situação "suspensa" dos presentes autos.

Na espécie, compulsando-se os autos do presente processo, vê-se que elementos de convicção já existem para a outorga da prestação jurisdicional requerida, estando esta Magistrada com seu convencimento formado, diante das provas documentais carreadas aos autos. É por tais razões que passo ao julgamento da lide, em consonância com o princípio constitucional da razoável duração do processo.

No caso, a autora juntou relatório médico e psicológico, pelos quais é possível verificar que a perda excessiva de peso e o acúmulo de peles e gorduras ocasionam, além do incômodo estético, dificuldade para andar e prejudicam o relacionamento e integração social.

A paciente desenvolveu dermatites nas dobras de pele que exalam mau cheiro, fazendo desaparecer por completo sua autoestima, causando graves distúrbios psicológicos.

Dessa forma, o caso dos autos deve ser solucionado segundo entendimento já consolidado por esta Corte, nos termos das Súmulas 96, 97 e 102 que ora se transcreve: Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

A continuidade do tratamento que se iniciou com a cirurgia bariátrica, é necessário para evitar maiores transtornos psíquicos além dos comumentes decorrentes da obesidade (Apelação 0005727-77.2005.8.26.0223, rel.

Des.

Francisco Loureiro, j. 01.03.2012).

Assim sendo, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos e drenagens também terão e devem acompanhar a evolução das técnicas da medicina.

Não pode o plano de saúde limitar os métodos que levarão à cura do paciente, sob pena de frustrar a finalidade do contrato.

Limitar o tratamento equivale a negar cobertura para doença.

No mesmo sentido: PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER AUTORA, OBESA MÓRBIDA, QUE, APÓS SE SUBMETER A GASTROPLASTIA, TEVE PERDA PONDERAL DE CERCA DE 55 QUILOS EXCESSO DE PELE QUE RECOMENDA A REALIZAÇÃO DE DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NÃO ESTÉTICA RECUSA DA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO INTERVENÇÃO DE CARÁTER REPARADOR, CONSIDERADA COMO CONTINUIDADE DA CIRURGIA BARIÁTRICA RECUSA FLAGRANTEMENTE ABUSIVA INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 97 DO TJSP PRECEDENTES -SENTENÇA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO. (Apelação 0019774-53.2005.8.26.0127, rel.

Des.

Theodureto Camargo, j. 15.12.2015).

Plano de saúde.

Negativa de custeio de cirurgia plástica reparadora.

Remoção de excesso de pele nas mamas.

Tratamento complementar à cirurgia bariátrica.

Apelação da ré não provida. 1.

Sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer, condenando a ré ao custeio da cirurgia plástica mamária, destinada à remoção de excesso de pele. 2.

A retirada de excesso de pele da paciente que obteve considerável perda de peso através de cirurgia bariátrica (quase 50kg na hipótese), supera a finalidade estética, na medida em que alcança qualidade reparadora, sendo necessária para a continuidade do tratamento e pleno restabelecimento da autora. 3.

Recusa de cobertura que se revela abusiva e inadmissível.

Aplicação da Súmula nº 97, do TJSP.

Precedentes. 4.

Apelação da ré não provida (Apelação 0001585-87.2013.8.26.0372, rel.

Des.

Alexandre Lazzarini, j. 26.08.2014). É sabido que a lista de procedimentos médicos e medicamentos autorizados pela ANS é editada com certo atraso e esse fato não pode prejudicar o consumidor.

Restringir o atendimento ao rol da ANS seria negar ao paciente tratamento mais adequado, pois os trâmites burocráticos da Agência não acompanham o avanço científico.

Nada obstante válido o princípio da pacta sunt servanda, não é ele absoluto, e deve ser interpretado em consonância com as normas de ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o escopo de preservar a natureza e os fins do contrato (art. 81, parágrafo primeiro, II do Código de Defesa do Consumidor).

A respeito da função social dos planos de saúde, em jurisprudência majoritária, prevalece o entendimento de que: "quem pretende exercer a prestação de serviços de saúde deve estar consciente de que o seu legítimo direito ao lucro disso decorrente há de ser exercido em consonância com os valores de proteção da vida humana saudável, fim ao qual se subordina a própria ordem econômica.

Além disso, a empresa que se dedica à indigitada atividade deve proceder em conformidade com as necessidades de seu consumidor, com abrangência do mais amplo espectro de atuação, sem limitar-se a acudi-lo apenas nas doenças rentáveis mas também naquelas custosas e não rentáveis, com a previsão, no estabelecimento de seus preços, dos aportes necessários à sobrevivência de rentabilidade razoável de sua atividade. (cf.

Voto Vencedor, proferido na Apelação Cível nº 282.895.1/5).

O objetivo contratual da assistência médica comunica-se, necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente.

Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que: O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. (REsp 668.216/SP, Rel.

Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007).

Em suma, a cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, que é fornecer efetiva e integral cobertura de despesas médicas.

Quanto aos danos morais, são a dor intensa, a tristeza profunda, a humilhação, o desgaste da imagem, a angústia, a depressão, a mágoa forte, a vergonha intensa, a desonra, enfim, o grande sofrimento que uma pessoa sente em razão de ato ilícito ou, com abuso de direito, praticado por outrem.

Não são danos morais os aborrecimentos cotidianos, a que todos nós estamos sujeitos quando do convívio social.

Estes aborrecimentos cotidianos só afetam as pessoas mais sensíveis.

Aborrecimentos corriqueiros decorrentes dos riscos de se viver em sociedade e de estabelecer com os pares negócios jurídicos, não são indenizáveis.

Caso contrário, um esbarrão na rua, sem qualquer outra consequência, já seria suficiente para pleitear danos morais.

No caso, houve clara violação aos direitos de personalidade da autora, em razão da negativa de cobertura.

Era manifestamente descabida a negativa de cobertura.

A doença tem cobertura contratual.

A matéria encontra-se sumulada, nada justifica a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

A Corte Superior firmou o seguinte entendimento: Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito aoressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

Recurso especial a que se dá parcial provimento. (REsp. 735168 - RJ, Ministra NANCY ANDRIGHI, 3a Turma, DJ de 26.03.2008).

Mais que isso é desnecessário dizer.

Assim, o arbitramento da indenização pelo dano moral deve ser feito de forma adequada e moderada, pautado em juízo prudencial.

Não há em nosso ordenamento critério único e objetivo para a sua fixação.

Na sua aferição devem ser verificados se foram preenchidos os requisitos da razoabilidade e proporcionalidade.

A indenização deve compensar o lesado e desestimular o lesante.

Cabe, assim, levar em consideração a intensidade do ânimo de ofender, a gravidade e a repercussão da ofensa. É que, o valor da condenação por dano moral não tem o objetivo de reparar a dor, que não tem preço, mas de compensá-la de alguma forma, minimizando os sofrimentos do beneficiário, devendo o julgador agir com bom senso, de acordo com as particularidades de cada caso.

O valor da indenização por danos morais deve obedecer à sua dúplice natureza: "compensatória, para minimizar ou compensar o ofendido pelos constrangimentos e dores sofridos, e de pena, para punir o ofensor pelo prática do fato danoso.

Adotando-se tais critérios, e tendo em conta os fatos narrados, é razoável fixar a quantia em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

DISPOSITIVO Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE EM PARTE A DEMANDA para CONFIRMAR a liminar concedida em sede de Agravo de Instrumento, com a concessão da cirurgia que já foi realizada, bem como demais procedimentos consequentes ao tratamento da paciente.

Condeno ainda o réu pagar ao autor a importância de R$ 5.000,00 (cincos mil reais), correspondente ao dano moral.

Valores que deverão ser corrigidos, correção monetária, com base no INPC, a partir desta data (Súmula 362 STJ), e com incidência de juros de 1% ao mês a partir da citação.

Custas e honorários a serem arcados pela ré, estes últimos em 20% do valor da condenação.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Arapiraca - AL, data da assinatura digital.

Luciana Josué Raposo Lima Dias Juíza de Direito