TJAL - 0808817-18.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0808817-18.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Agravante: Unimed Maceió - Agravado: Givanilda Tavares da Silva - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/CARTA/OFÍCIO N. /2025 Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Maceió, inconformada com as decisões (fls. 42/47 e 64/67) proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Capital, nos autos da "ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, cumulada com indenização por danos morais" tombada sob o n. 0728535-87.2025.8.02.0001, ajuizada em seu desfavor por Givanilda Tavares da Silva.

Nas referidas decisões (fls. 42/47 e 64/67) concluiu o juízo singular: Decisão de fls. 42/47: 13.

Dado o exposto, DEFIRO a tutela vindicada, por entender presentes os seus requisitos, determinando que plano de saúde proceda, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, com a cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos requeridos no relatório médico, devendo ainda fornecer todo e qualquer material e medicamento requisitado pelo médico, bem como todos os materiais necessários indicados pelo cirurgião no laudo de fls. 32/33, sob pena de multa diária. 14.

Ressalta-se que, por se tratar de caso em que existe risco eminente a saúde do paciente, o não cumprimento da medida implicará em multa diária no valor de R$2.000,00 (dois mil reais), limitado ao valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais). 15.

DEFIRO os benefícios da Justiça Gratuita, com fulcro nos Arts. 1º e 4º daLei n. 1.060/50 e no art. 5º, LXXIV, da Constituição Federal Brasileira. 18.

Notifique-se a parte ré da decisão proferida.

Decisão de fls. 64/67: Pelo exposto, sem maiores delongas, DEFIRO o pedido de bloqueio de verbas do plano de saúde réu - UNIMED MACEIÓ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - UNIMED MACEIÓ, CNPJ/: 12.***.***/0001-43, através do sistema SISBAJUD, na forma do art. 301 do CPC.

Sustenta o agravante que não houve negativa à realização da cirurgia, a qual foi autorizada administrativamente, conforme guia juntada aos autos.

A controvérsia, segundo sustenta, restringe-se à exigência de cobertura irrestrita de determinados materiais cuja necessidade e adequação foram questionadas pela auditoria médica e submetidas à análise de junta odontológica.

Aduz que a divergência técnica não configura conduta abusiva, tratando-se de prerrogativa legal das operadoras de saúde, reconhecida pela ANS (Resolução Normativa nº 424/2017) e pelo Conselho Nacional de Justiça (o Enunciado de nº 24 da III Jornada de Direito de Saúde do CNJ), para dirimir discordâncias entre médico assistente e auditor.

Relata que, após a indicação de profissional desempatador, o parecer emitido confirmou o entendimento da auditoria, concluindo pela inexistência de comprovação técnica da imprescindibilidade dos materiais solicitados.

Assevera que não há obrigação legal ou contratual de acatar fornecedor ou marca específicos, ressaltando que a Resolução CFO-115/2012 veda ao cirurgião-dentista a exigência de marca comercial exclusiva.

Defende que a autorização parcial foi legítima e pautada em análise técnica criteriosa, afastando qualquer ilicitude em sua conduta.

No tocante ao requisito do perigo da demora, sustenta que não restou comprovada urgência ou emergência, pois o procedimento tem natureza eletiva e não há prova de risco imediato à vida ou de lesão irreversível.

Argumenta que o próprio laudo do médico assistente não atesta risco iminente, limitando-se a mencionar prejuízos progressivos, sem caracterizar urgência médica nos moldes previstos pela legislação.

Ao final, requer o recebimento do recurso, a concessão de efeito suspensivo para sustar os efeitos da decisão agravada até o julgamento de mérito, e, no mérito, o provimento do agravo para reformar a decisão e revogar a liminar que a obriga autorizar/custear procedimento cirúrgico odontológico, com todos os materiais requeridos pelo médico assistente, as normas da ANS e a jurisprudência pátria; Despacho à fl. 167 encaminhando os autos para o NATJUS emitir parecer circunstanciado.

Parecer do NATJUS às fls. 170/175. É o relatório.

Fundamento e decido.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade inerentes à espécie, merece o recurso ser conhecido.

Transcende-se, pois, à análise do pedido de atribuição de efeito suspensivo à decisão agravada.

A priori, cumpre destacar que em virtude do pedido formulado, relativo à concessão de efeito suspensivo, é ínsito a este momento processual um juízo de cognição sumária, de maneira a apreciar a possibilidade ou não de se atribuir o efeito litigado, sem que, para tanto, se mergulhe no mérito da causa.

Consoante dispõe a redação do artigo 1.019, I, do CPC/15, é possível, em sede de Agravo de Instrumento, a suspensão dos efeitos da decisão agravada.

Confira-se: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; [...] (Grifado) O parágrafo único, do art. 995, do CPC, por seu turno, é expresso no que se refere aos requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo no recurso de agravo, sendo o propósito deste garantir que a decisão impugnada não gere consequências indesejáveis enquanto não julgado o mérito do recurso.

In verbis: Art. 995. [...] Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

A controvérsia dos autos reside em definir se a Unimed Maceió está obrigada a custear integralmente todos os materiais e procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente da parte agravada, deferidos em tutela de urgência pelo juízo de origem.

Os requisitos autorizadores da concessão de antecipação de tutela estão previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, observe-se: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Cumpre consignar que o caso em análise se consubstancia em relação jurídica de consumo, devendo ser aplicadas as disposições da legislação consumerista, de acordo com a Súmula 469 do STJ, a qual dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Dessa forma, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas estarem de acordo com o dito diploma, respeitando-se, de tal sorte, as formas de interpretação e elaboração contratuais, principalmente em razão da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

No caso em espeque, tem-se, de um lado, o direito da parte Agravante de buscar tratamento para os problemas clínicos que lhe acometem e, de outro, o direito do plano de saúde, ora Agravante, em disponibilizar os serviços na forma pactuada no contrato celebrado, assim como no rol de procedimentos da ANS.

Inicialmente, tenho que não prospera a alegação do recorrente de não demonstração do caráter urgente do procedimento.

Isso porque, para além da natureza do tratamento, se urgente ou eletivo, é dever do Julgador levar em consideração a situação clínica do postulante, bem como todas as repercussões prejudiciais que decorrem do tempo de espera pelo fornecimento do tratamento ou insumo requerido.

Consoante relatório médico às fls. 32/33, "caso a paciente não seja tratada cirurgicamente, a deformidade dento-esquelética por ela apresentada se perpetuará e todos os problemas citados anteriormente se agravarão, prejudicando-a cada vez mais", assim, resta evidente que, embora a patologia acometida à autora não lhe cause iminente risco à vida, é evidente que se não for efetuada a intervenção cirúrgica pleiteada, poderá ocorrer agravamento de sua condição clínica.

Assim, evidenciado está o perigo de dano ao pleito liminar autoral.

Adiante, quanto à alegação de prevalência do parecer exarado pela Junta Médica quando houver divergência entre os materiais propostos pelo profissional que acompanha o paciente e aqueles por ela autorizados, tenho que, de igual sentir, não há como prosperar, visto que, nos termos da jurisprudência pátria, inclusive desta Corte de Justiça, à qual me filio, cabe ao médico assistente, que efetivamente acompanha o quadro de saúde do paciente, indicar quais materiais, métodos, procedimentos são adequados e necessários ao contexto clínico por ele examinado, cujo relatório prevalecerá sobre parecer opinativo emitido unilateralmente pela operadora do plano de saúde.

Vejamos alguns julgados deste Tribunal de Justiça acerca desse entendimento: DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO À SAÚDE.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA FORMULADO PELO AUTOR, DETERMINANDO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE O CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS, COM TODOS OS MATERIAIS INDICADOS PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Trata-se de agravo de instrumento objetivando a reforma de decisão que, antecipando os efeitos da tutela, determinou à operadora de plano de saúde o custeio, em favor do autor, dos procedimentos cirúrgicos de "Osteotomia Tipo Lefort (TUSS 30208050)"; "Osteoplastia de mandíbula (TUSS 30209021)"; "Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo (TUSS 30208025)"; e, "Osteostomias alvéolo palatinas (TUSS 30208033)", com todos os materiais indicados pelo profissional responsável.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar o caráter urgente do procedimento pleiteado; e (ii) saber qual parecer deverá prevalecer quando houver divergência entre o laudo médico apresentado pelo paciente e o relatório emitido por junta médica constituída pela operadora de plano de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Não prospera a alegação do recorrente de não demonstração do caráter urgente do procedimento.

Isso porque, para além da natureza do tratamento, se urgente ou eletivo, é dever do Julgador levar em consideração a situação clínica do postulante, bem como todas as repercussões prejudiciais que decorrem do tempo de espera pelo fornecimento do tratamento ou insumo requerido.

Consoante relatório acostado junto à inicial (fls. 38/43 proc. de origem), embora a patologia acometida ao autor não lhe cause risco à vida, é evidente que caso não haja a intervenção cirúrgica pleiteada, poderá ocorrer agravamento de sua condição clínica. 4.

Quanto à alegação de prevalência do parecer exarado pela Junta Médica quando houver divergência entre os materiais propostos pelo profissional que acompanha o paciente e aqueles por ela autorizados, tenho que não há como prosperar, visto que cabe ao médico assistente, que efetivamente acompanha o quadro de saúde do paciente, indicar quais materiais, métodos, procedimentos são adequados e necessários ao contexto clínico por ele examinado, cujo relatório prevalecerá sobre parecer opinativo emitido unilateralmente pela operadora do plano de saúde. 5.

No caso em questão, percebe-se que, em relação a alguns materiais, a Junta Médica compreendeu pela divergência de marca, ante a exclusividade imposta pelo profissional dentista que acompanha o agravado.

Nesse ponto em particular, entende-se que há de prevalecer a conclusão alcançada pela operadora de plano de saúde em detrimento do relatório elaborado pelo cirurgião, visto que, nos termos do art. 4º, caput, da Resolução n.° 2.318/2022, é vedada, ao médico assistente, a exigência de fornecedor ou marca comercial exclusivos.

Da leitura do relatório profissional, é possível perceber a indicação de marcas para alguns materiais, a exemplo das marcas TRAUMAEC e MECTRON, as quais, consoante exposto, não devem ser, necessariamente, as marcas dos materiais a serem fornecidos pela operadora de saúde.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido.

Teses de julgamento: "1.

Para que se verifique o caráter urgente do procedimento pleiteado, é dever do Julgador levar em consideração a situação clínica do postulante, bem como todas as repercussões prejudiciais que decorrem do tempo de espera pelo fornecimento do tratamento ou insumo requerido. 2.

Havendo divergência entre os materiais propostos pelo profissional que acompanha o paciente e aqueles autorizados pela operadora, prevalecerá aquilo que for indicado pelo primeiro, visto ser quem efetivamente acompanha o quadro de saúde do paciente. 3. É vedada, ao médico assistente, a exigência de fornecedor ou marca comercial exclusivos, de modo que, sendo este o ponto da divergência apresentada pela operadora de saúde quando da autorização do procedimento, o parecer da Junta Médica deverá se sobrepor à prescrição do profissional que acompanha o paciente." _________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; Resolução n.° 2.318/2022, art. 4º, caput.

Jurisprudência relevante citada: Número do Processo: 0809231-50.2024.8.02.0000; Relator (a):Des.

Fábio José Bittencourt Araújo; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 10/10/2024; Data de registro: 10/10/2024(TJAL, 0810068-08.2024.8.02.0000; Relator (a):Des.

Alcides Gusmão da Silva; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 06/02/2025; Data de registro: 07/02/2025) CIVIL.

SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM "AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS".

DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA ANTECIPADA EM FAVOR DA AUTORA, DETERMINANDO QUE A OPERADORA RÉ CUSTEIE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO, BEM COMO OS MATERIAIS NECESSÁRIOS.

RECURSO DA DEMANDADA.

ALEGAÇÃO DE QUE A NEGATIVA DE COBERTURA FOI LÍCITA, POIS SE DEU COM BASE EM DIVERGÊNCIA ENTRE O PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA.

NÃO ACOLHIDA.

CONCLUSÕES ALCANÇADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE, QUE EFETIVAMENTE ACOMPANHA O QUADRO DE SAÚDE DA PACIENTE, QUE DEVE PREVALECER DIANTE DE OPINATIVO EMITIDO UNILATERALMENTE PELA OPERADORA DE SAÚDE.

INTELIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO Nº 1.956/2010 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

RELATÓRIO MÉDICO QUE ATESTA O INSUCESSO DOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS, E A NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PRESCRITA, PARA RESTABELECER A QUALIDADE DE VIDA DA PACIENTE.

PATOLOGIA COBERTA CONTRATUALMENTE.

FATO INCONTROVERSO. ÓRTESES E PRÓTESES DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, CONFORME PREVISÃO DO ART. 19, INCISO VIII, DA RESOLUÇÃO N.º 465/2021 DA ANS.

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS.

RESSALVA QUANTO À PREFERÊNCIA DE REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS NOSOCÔMIO E COM PROFISSIONAIS CREDENCIADOS, E MATERIAIS FORNECIDOS PELA OPERADORA.

REEMBOLSO PELO LIMITE DA TABELA DE REFERÊNCIA, CASO A AUTORA OPTE POR REALIZAR A CIRURGIA COM PROFISSIONAL PARTICULAR.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME.(TJAL, 0809231-50.2024.8.02.0000; Relator (a):Des.

Fábio José Bittencourt Araújo; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 10/10/2024; Data de registro: 10/10/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA.

DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PEDIDO DE REFORMA DA DECISÃO.

ACOLHIDO.

HAVENDO DIVERGÊNCIA ENTRE O PROFISSIONAL ASSISTENTE E A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, CABE AO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE E É SABEDOR DE SUAS REAIS NECESSIDADES A ESCOLHA DO MELHOR PROCEDIMENTO E DOS MATERIAIS ADEQUADOS.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. (TJAL, 0806415-95.2024.8.02.0000; Relator (a):Des.

Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Data do julgamento: 22/10/2024; Data de registro: 22/10/2024) Deste modo, tenho que, no caso em tela, a probabilidade do direito autoral restou demonstrada, ainda que parcialmente, a partir da necessidade da intervenção cirúrgica e dos respectivos materiais, comprovada por meio da documentação coligida junto à exordial, com exceção ao procedimento denominado Osteotomias Alvéolo-Palatinas.

Isso porque, no que concerne ao procedimento Osteotomias Alvéolo-Palatinas, o parecer do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário - NATJUS (fls. 170/175) concluiu pela inexistência de imprescindibilidade do procedimento Osteotomias Alvéolo-Palatinas, por ausência de justificativa clínica.

Neste ponto, oportuno enfatizar que a Resolução nº 115/2012, editada pelo Conselho Federal de Odontologia, dispõe, em seu artigo 2º, que o cirurgião-dentista requisitante deve apresentar justificativa clínica para a indicação do procedimento e dos materiais a serem utilizados.

Deste modo, a ausência da justificativa clínica para o referido procedimento, acarreta, ao menos neste momento de cognição sumária, a ausência de plausibilidade jurídica do pedido da autora para a realização de Osteotomias Alvéolo-Palatinas.

Outrossim, no caso em questão, percebe-se que, em relação a alguns materiais, a Junta Médica compreendeu pela divergência de marca, ante a exclusividade imposta pelo profissional dentista que acompanha o agravado.

Nesse ponto em particular, entendo que há de prevalecer a conclusão alcançada pela operadora de plano de saúde em detrimento do relatório elaborado pelo cirurgião, visto que, nos termos do art. 3º, caput, da Resolução nº 115/2012, editada pelo Conselho Federal de Odontologia, "é vedado ao cirurgião-dentista requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusiva".

Da leitura do relatório profissional, é possível perceber a indicação de marcas para alguns materiais (a exemplo da marca OSTEOMED), as quais, consoante exposto, não devem ser, necessariamente, as marcas dos materiais a serem fornecidos pela operadora de saúde, razão que me leva à concessão parcial do efeito suspensivo, in casu.

No que toca ao perigo de dano, consoante já tratado em oportunidade anterior, tenho que reside nas condições clínicas da recorrida, a qual é acometida por "deformidade dento-esquelética severa e como consequência desta deformidade apresenta, dificuldade de fonação, de respiração, de mastigação, além de quadro doloroso em articulação têmporo-mandibular bilateralmente, além de baixa integração social devido a deformida defacial apresentada", e, sem a realização do procedimento em tempo hábil, pode ter sua saúde drasticamente comprometida, informações atestadas pelo laudo emitido pelo cirurgião dentista acostado aos autos (fls. 32/33 da origem).

Assim, considerando a importância dos demais procedimentos cirúrgicos para a saúde da agravada, e não se constatando dificuldade na adoção das medidas necessárias pelo agravante para promover o custeio e autorização dos procedimentos e materiais necessários, à exceção da exigência de marca imposta pelo profissional que assiste o autor, não há justificativa que ampare a protelação da medida, sobretudo em razão de tratar-se de questão de saúde e dignidade humana, sendo direito constitucionalmente garantido, com prioridade absoluta nos termos do art.227da Constituição Federal.

Desta feita, tenho que o agravante demonstrou em sua peça recursal os requisitos indispensáveis para a concessão de efeito suspensivo ao agravo apenas em relação a algumas de suas irresignações, o que faz concluir pela parcial concessão do pedido de efeito suspensivo ao recurso interposto.

Forte nessas considerações, DEFIRO, EM PARTE, O EFEITO SUSPENSIVO requerido ao presente recurso, para afastar a determinação de realização do procedimento Osteotomias Alvéolo-Palatinas, conservando as demais obrigações impostas pelo Juízo de primeiro grau, ressalvando, entretanto, que o fornecimento dos materiais requeridos não estão condicionados à(s) marca(s) comercial(is) indicada(s) pelo profissional dentista.

OFICIE-SE ao juiz da causa, comunicando-lhe o inteiro teor da presente decisão, nos termos e para os fins dos artigos 1.018, §1º e 1.019, inciso I, do NCPC.

INTIME-SE a parte agravada para, querendo, responder ao recurso interposto, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme prevê o inciso II, do artigo 1.019, do Novo Código de Processo Civil.

Maceió, (data da assinatura digital) Des.

Alcides Gusmão da Silva Relator' - Des.

Alcides Gusmão da Silva - Advs: Gustavo Uchôa Castro (OAB: 5773/AL) - Linaldo Freitas de Lima (OAB: 5541/AL) - Rafaella Carvalho de Souza (OAB: 16177/AL)

DESPACHO Nº 0808817-18.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Agravante: Unimed Maceió - Agravado: Givanilda Tavares da Silva - 'DESPACHO/MANDADO/CARTA/OFÍCIO N. /2025 Considerando que não houve oitiva do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário de Alagoas - NATJUS nos autos de origem, determino que seja oficiado aquele órgão, para que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, emita parecer circunstanciado sobre a situação posta nos autos em epígrafe, informando acerca da necessidade e urgência dos procedimentos pleiteados, bem como sobre a (in)compatibilidade entre os referidos procedimentos e os materiais solicitados.

Cumpra-se.

Após, retornem os autos.

Maceió, (data da assinatura digital) Des.

Alcides Gusmão da Silva Relator' - Des.

Alcides Gusmão da Silva - Advs: Gustavo Uchôa Castro (OAB: 5773/AL) - Linaldo Freitas de Lima (OAB: 5541/AL) - Rafaella Carvalho de Souza (OAB: 16177/AL)