TJAL - 0740428-75.2025.8.02.0001

ADV: HUGO GALVÃO DANTAS (OAB 12219/AL) - Processo 0740428-75.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Tratamento da Própria Saúde - AUTOR:
B1Jaime Duarte Costa Souza Netto
B0 - DECISÃO Trata-se de "ação de obrigação de fazer c/c perdas e danos" ajuizada por Jaime Duarte Costa Souza Netto, representado por sua genitora Aurenita Duarte da Silva, em face de Unimed Maceió, partes devidamente qualificados nestes autos.

O autor requereu, de início, a concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita, sob o argumento de que não possuiria condições de arcar com as despesas processuais sem prejuízo do seu próprio sustento.

Na sequência, o requerente, atualmente com 2 (dois) anos e 9 (nove) meses de idade, explicou que foi diagnosticado com "quadro neurológico de alta complexidade, sendo portador das seguintes condições clínicas, conforme laudo médico emitido pelo neuropediatra Dr.

JADER PETRUCELI (CRM-AL 7354): Microcefalia (CID-10 Q02), Paralisia Cerebral Espástica secundária à anóxia neonatal (CID-10 G80), Epilepsia (CID-10 G40) e Transtorno do Espectro Autista - nível 2 de suporte (CID-10 F84.0)," razão pela qual o médico que o acompanha "prescreveu plano terapêutico multidisciplinar, com atuação de profissionais especializados nas áreas de Paralisia Cerebral e domínio de métodos como Bobath, Bobath Baby, Therasuit, Theratogs Fitter, PROMPT e Eletro Biomagnetismo, nos seguintes moldes: Fisioterapia motora especializada: 1 hora por dia, 5 vezes por semana; Fonoaudiologia especializada: 1 hora por dia, 3 vezes por semana; Terapia Ocupacional especializada: 1 hora por dia, 3 vezes por semana; Estimulação Visual especializada: 1 hora por dia, 2 vezes por semana " O demandante ressaltou a necessidade de iniciar o tratamento imediatamente, sob pena de a demora impactar seu desenvolvimento.

Acontece que, de acordo com o autor, a operadora não estaria disponibilizando o serviço na forma como solicitado.

Registra que não possui condições financeiras de realizar o tratamento de forma particular, pois o custo mensal - R$ 10.920,00 (dez mil, novecentos e vinte reais) - é incompatível com sua realidade financeira.

Por esses fundamentos, o demandante requereu a concessão de tutela de urgência, a fim de determinar que a empresa "Ré autorize e custeie, imediata-mente, o tratamento médico multidisciplinar prescrito ao menor JAIME DUARTE COSTA SOUZA NETTO, nos exatos moldes descritos no relatório médico anexo, in-clusive em clínica fora da rede credenciada, caso não disponha de profissionais habilitados ou estrutura compatível, sob pena de multa diária a ser fixada por Vossa Excelência, sem prejuízo das demais sanções cabíveis." É o breve relatório.

Fundamento e decido, por ora, apenas o pleito antecipatório.

Inicialmente, defiro os benefícios da assistência judiciária gratuita em prol da parte autora, porque preenchidos os requisitos do art. 98 do Código de Processo Civil.

Nesse ponto, convém registar o recente entendimento do STJ, no sentido de que "[...] em se tratando de direito à gratuidade de justiça pleiteado por menor de 18 anos, deve o juiz, inicialmente, aplicar a regra do §3º do art. 99, deferindo o benefício em razão da presunção de sua insuficiência de recursos"Portanto, considerando que o direito à concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita é individual e personalíssimo, entendo que a parte autora faz jus à benesse em questão.

Ultrapassado esse ponto, passo à análise do pleito liminar.

Como é cediço, é possível que as partes pleiteiem a concessão de tutela de urgência, haja vista que o pleno respeito ao contraditório, no bojo de um processo comum, gera uma demora que pode ser danosa ao próprio bem jurídico que se visa tutelar.

Assim, o ordenamento jurídico criou instrumentos aptos a mitigar esse tempo, desde que preenchidos determinados requisitos legais, a exemplo dos contidos no caput do art. 300 do CPC/15, adiante transcrito: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo".

No que toca à probabilidade do direito, caberá à parte interessada comprovar que o direito alegado é plausível e que há uma verdadeira vantagem nessa concessão.

Por outro lado, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo é vislumbrado quando o litigante demonstrar que não seria razoável fazê-lo aguardar, seja até a audiência instrutória, seja até a sentença final, para, somente então, ter acesso à tutela buscada.

Essa espera, portanto, deve ser capaz de gerar um prejuízo grave à parte ou, ainda, tornar inútil a pretensão visada.

De pronto, convém ressaltar que entre as partes existe uma relação de consumo, uma vez que o demandante se enquadra no conceito de consumidor previsto no caput do art. 2º do CDC, ao passo que a parte ré se amolda à definição de fornecedor constante no caput do art. 3º do supracitado diploma legislativo.

Além disso, a parte demandada presta serviços no mercado de consumo, mediante contraprestação, nos moldes do art. 3º, §2º, do Estatuto Consumerista.

O STJ, inclusive, editou súmula recente acerca da matéria: "Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". É certo, portanto, que a norma de regência do caso concreto é o Código de Defesa do Consumidor, legislação que adota, como regra geral, para fins de apuração da responsabilidade civil, a modalidade objetiva.

No que toca à falha do serviço, calha trazer à baila o teor do art. 14, caput, do Estatuto Consumerista, in verbis: "Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos". (Grifos aditados) Nesse viés, em se tratando de responsabilidade civil objetiva, cumpre ao consumidor demonstrar a ocorrência da conduta, do nexo de causalidade e do dano, sendo despicienda a análise da culpa do fornecedor de serviços.

Impende mencionar que o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 6.º, VIII, assegura como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

Busca-se, assim, assegurar a igualdade material.

Em que pese bastar apenas um dos requisitos para a inversão, o caso em tela preenche as duas condições.

Tanto o consumidor é hipossuficiente - vulnerável do ponto de vista técnico, fático, jurídico e informacional - quanto suas alegações são verossímeis.

Tal conclusão se assenta no fato de que a parte demandante alega e comprova que faz jus a atendimento que, segundo ela, tem sido obstaculizado pela parte requerida.

Nesse viés, frente à impossibilidade de o requerente demonstrar a ocorrência de fato negativo (de que não recebeu a assistência médica pleiteada), somente a parte demandada terá condições de infirmar a alegação realizada pelo demandante, mediante a juntada de documentos aptos a comprovar a efetivação do tratamento ou a legalidade da negativa.

Assim, com fulcro no art. 6.º, VIII, do CDC, DECIDO POR INVERTER O ÔNUS DA PROVA, determinando que a parte ré comprove ter autorizado e concretizado o atendimento solicitado pela parte demandante ou os motivos hábeis a justificar a recusa legítima quanto à autorização do tratamento.

No mais, registro que os contratos de plano de saúde, apesar de sua natureza privada, têm características peculiares, porquanto seu objeto "vincula-se com o direito fundamental à saúde e à vida, os quais merecem, na comparação com direitos fundamentais normalmente em conflito nos contratos, tratamento preferencial" (MIRAGEM, 2020).

Fixadas essas premissas, registro que os contratos de plano de saúde, apesar de sua natureza privada, têm características peculiares, porquanto seu objeto "vincula-se com o direito fundamental à saúde e à vida, os quais merecem, na comparação com direitos fundamentais normalmente em conflito nos contratos, tratamento preferencial" (MIRAGEM, 2020).

Não se deve,

por outro lado, imputar às operadoras de plano de saúde privadas as mesmas obrigações impostas ao Estado no trato relacionado à preservação da saúde das pessoas.

A prestação contratada por particulares possui sim limites, os quais devem ser respeitados, sob pena de inviabilizar a própria atividade econômica desenvolvida pelas empresas que atuam na iniciativa privada.

Porém, como dito, os contratos de plano de saúde possuem um trato especial, principalmente porque o objeto contratado lida com alguns dos valores mais importantes à dignidade de seus contratantes, que é a vida e a saúde deles.

Nesse ponto, cabe também explanar que tais contratações são regidas, essencialmente, pela Lei dos Planos de Saúde.

No entanto, a Lei nº 9.656/98 conferiu à Agência Nacional de Saúde competência para regulamentar e fiscalizar as atividades executadas por entidades que atuam no âmbito da saúde privada.

No caso em tela, o autor pretende, em caráter limitar, compelir o plano de saúde a disponibilizar o tratamento médico dele, que é multidisciplinar e abrange diversas especialidades.

Registro que o STJ possui entendimento consolidado no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico"..

Desse modo, havendo cobertura médica para a patologia do paciente, é defeso ao plano de saúde delimitar a abordagem terapêutica que será adotada, cumprindo essa tarefa ao médico assistente, quem efetivamente detém capacidade técnica para indicar o procedimento a ser realizado com vistas ao restabelecimento da saúde do usuário.

Ademais, o requerente, tanto por sua condição de criança, quanto de pessoa portadora de deficiência, se enquadra em nosso ordenamento jurídico como sujeito hipervulnerável, situação que impõe uma maior proteção por parte da sociedade, do Estado e dos fornecedores nas relações de consumo, devendo, portanto, ser observado o princípio da prioridade absoluta e a doutrina da proteção integral à criança e ao adolescente, preconizados na Constituição Federal e no Estatuto da Criança e do Adolescente.

Convém sublinhar que a Lei dos Planos de Saúde dispõe, em seu art. 12, a amplitude mínima que deve constar no chamado "plano-referência", cobertura que obrigatoriamente deve ser disponibilizada pelos planos de saúde, com exceção daqueles na modalidade de autogestão.

No supracitado artigo normativo consta expressamente que, quando a contratação incluir atendimento ambulatorial, necessariamente serão cobertos serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

Além disso, quando incluir internação hospitalar, tal procedimento deve ser coberto sem imposição de limite de tempo, abrangendo despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, bem como toda e qualquer taxa, inclusive os materiais utilizados.

Calha consignar, por oportuno, que o rol, elaborado pela Agência Nacional de Saúde, embora seja instrumento de bastante relevância para evitar o abuso, pelos beneficiários, dos serviços prestados pelas operadoras, não pode representar, ao mesmo tempo, óbice ao acesso, pelo consumidor, ao próprio objeto contratado.

Após a promulgação da lei 14.454/22, foi incluído no art. 10 da Lei de Planos de Saúde (9.656/98) o parágrafo 12, o qual estabeleceu que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde." E ainda, no parágrafo 13, restou determinado que mesmo não havendo previsão do procedimento requerido no rol da ANS, ele deverá ser custeado pela operadora desde que: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Por fim, de acordo com o art. 51 do CDC, "São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade".

Será considerada exagerada a disposição contratual que, dentre outras hipóteses, restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

Ademais, na Resolução nº 469 da ANS, restou expressamente definido que os pacientes diagnosticados com autismo fariam jus à cobertura em número ilimitado de sessões, senão vejamos: "4.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); Na situação sub judice, o autor comprovou a necessidade do tratamento multidisciplinar em seu favor, consoante relatório médico.

Nesse laudo, o neuropediatra ainda ressaltou a importância de o tratamento ser iniciado o mais breve possível, de maneira a não causar prejuízos ao desenvolvimento da criança Portanto, no caso dos autos, a probabilidade do direito do beneficiário diagnosticado com neuropatias graves se traduz na comprovação de que necessita, em caráter imprescindível, das terapias solicitadas.

Ademais, igualmente vislumbro a existência de perigo de dano, porque a não realização do atendimento nos moldes solicitados poderá acarretar riscos ao desenvolvimento da criança.

No mais, saliento que, mesmo que haja perigo de irreversibilidade no provimento antecipado (art. 300, §3º, do CPC/15), a não concessão da tutela de urgência ora pretendida seria capaz de causar um mal maior ao requerente do que aquele oriundo do deferimento da medida em relação à parte requerida, sendo essa circunstância apta a mitigar a vedação à antecipação de tutela de cunho irreversível.

Além da probabilidade do direito, entendo que está configurada a urgência do requerimento, tendo em vista que a parte autora restaria demasiadamente prejudicada caso a liminar não fosse concedida nesse momento, havendo riscos ao seu desenvolvimento.

Contudo, apesar de todo acima exposto, consoante a Lei 9.656/98, o tratamento fora da rede credenciada, somente é possível em atendimentos de urgência e emergência ou caso o plano não disponibilize rede de atendimento.

Ante o exposto, com fulcro no art. 300 do CPC/15, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de tutela de urgência formulado na exordial, no sentido de determinar que a parte ré, no prazo de 05 (cinco) dias úteis, contados da intimação deste decisum, a ser feita por mandado judicial em caráter de urgência, disponibilize os seguintes tratamentos, exatamente nos moldes do relatório médico de fls. 36/37, por meio de sua rede credenciada, sem interrupção e por tempo indeterminado, com todas as especificações indicadas pelos referidos profissionais, sem imposição de limitação de número sessões, os tratamentos indicados no relatório médico de fl. 68/69.

Por fim, fixo multa diária equivalente a R$ 1.000,00 (mil reais), na hipótese de descumprimento da ordem ora exarada.

Deverá a parte demandada comprovar nos autos o agendamento das sessões de tratamento, dentro de sua rede credenciada, na forma solicitada às fls. 68/69, com os profissionais capacitados para prestar assistência ao exequente, custeando-as diretamente.

No mais, diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art.139, VI e Enunciado n.35 da ENFAM).

No entanto, deverão os litigantes, no prazo de 15 (quinze) dias, indicar seus endereços eletrônicos e telefones para contato, de modo a viabilizar, posteriormente, se for o caso, audiência por videoconferência.

Assim, determino a citação da parte ré, por ocasião da intimação relativa ao presente decisum, para que, querendo, conteste a presente ação, no prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, nos termos do art. 335, III, do CPC, sob pena de que serem reputados verdadeiros os fatos narrados na inicial, enviando-lhe, além de cópia da inicial, cópia desta decisão.

Por fim, na sequência, remetam-se os autos ao Ministério Público, considerando a circunstância de que um dos autores é incapaz, nos termos do art. 178, II do CPC.

Intimações e providências cabíveis.

Maceió , 14 de agosto de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito