TJAL - 0809341-15.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0809341-15.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Agravante: Unimed Maceió - Agravada: Laura de Menezes Duarte, Neste Ato Representada Por Vanessa de Menezes Pinto - '''DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025. 1.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Maceió, em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 8ª Vara Cível da Capital, nos autos do processo de n° 0720493-49.2025.8.02.0001, cuja parte dispositiva restou assim delineada: [...]Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela provisória de urgência para: 1) DETERMINAR que a requerida, Unimed Maceió, no prazo de 5(cinco) dias, realize em clinica fornecida pela rede credenciada, o tratamento prescrito ao autor nos moldes do documento de páginas 46/56, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$10.000,00 (dez mil reais) por mês de descumprimento. 2) INDEFERIR, por ora, o pedido de custeio do tratamento na clínica particular indicada na inicial, sem prejuízo de reanálise futura, caso a requerida não comprove possuir prestador qualificado em sua rede; 3) DECRETAR A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, com fundamento no art. 6º, VIII, do CDC e na Súmula 608 do STJ, para que a parte requerida, em sua contestação, comprove possuir em sua rede credenciada clínica e equipe técnica com as qualificações necessárias para o tratamento integral de criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) Nível 3, na exata intensidade e com as metodologias prescritas no laudo médico da autora. [...] (fls. 157/160 dos autos originários - grifos do original) Em suas razões recursais (fls. 01/28), a parte agravante alega que a decisão agravada comporta reformas, uma vez que: i) não há resistência ao fornecimento do tratamento em rede credenciada, sendo apenas a recusa ao custeio de tratamentos fora da cobertura contratual do plano, como sessões com assistente terapêutico, supervisor aba, analista do comportamento e educador físico, além de tratamentos domiciliares; ii) o plano de saúde não tem obrigação de custear o assistente terapêutico, pois o profissional não pertence à área da saúde; iii) o plano não deve cobrir os custos de supervisor aba e analista do comportamento, visto que esses profissionais são de caráter administrativo nas clínicas; iv) no que tange ao educador físico, a agravante defende que não há obrigação contratual de cobertura para esse profissional; v) o plano de saúde não é responsável pelo custeio de tratamentos fora do ambiente clínico, como os realizados em domicílio ou na escola.

Nesse contexto, requer que seja concedido, o efeito suspensivo requestado à decisão agravada para reformar parcialmente a decisão interlocutória, afastando a obrigação de custeio das sessões com assistente terapêutico, analista de comportamento, supervisor aba e educador físico, devido à ausência de cobertura contratual.

Por fim, requer que a decisão seja modificada para excluir a obrigatoriedade do custeio de tratamentos realizados fora do ambiente clínico, além de reconhecer a impossibilidade de determinar a carga horária solicitada, devendo ser ajustada conforme a linha de cuidado do plano.

Juntou os documentos de fls. 23/132. É, em síntese, o relatório.

Decido. 2.

FUNDAMENTAÇÃO Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o pedido de efeito suspensivo.

No mais, ressalto que a juntada do rol de documentos descritos nos mencionados dispositivos está dispensada, por se tratar de processo eletrônico, conforme estabelece o art. 1.017, §5º, do CPC/15.

Consoante dispõe a redação do artigo 1.015, I, do CPC, das decisões interlocutórias que versarem sobre tutelas provisórias, caberá agravo de instrumento.

Já o art. 1.019, I, da mencionada norma, prevê, de fato, em sede de agravo de instrumento, a possibilidade de concessão de efeito suspensivo, vejamos: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (Grifei).

Em outras palavras, a legislação processual civil confere ao desembargador relator a faculdade de, monocraticamente, suspender a medida liminar concedida pelo julgador de primeiro grau, ou antecipar a pretensão recursal final.

No primeiro caso, exige-se a comprovação dos requisitos elencados no parágrafo único do art. 995 do códex processual civil, ao passo em que, para o deferimento da antecipação da tutela recursal, faz-se necessário comprovar os pressupostos dispostos no art. 300, caput, do CPC.

Ab initio, é imperioso destacar que o caso em comento configura-se como relação jurídica de consumo, ensejando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, pois caracterizado está o vínculo entre uma prestadora de serviço e o indivíduo consumidor final de seu produto, o que preenche os requisitos exigidos pelo Código de Defesa do Consumidor, nos arts. 2º e 3º, vejamos: Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Parágrafo único.

Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. [...] Destarte, especificamente quanto aos contratos de plano de saúde, deve, portanto, ser aplicada as disposições contidas na legislação consumerista, com fulcro na Súmula 608 do STJ, a qual dispõe o seguinte: "Súmula n° 608, - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Portanto, partindo desta premissa, é indubitável que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas estarem de acordo com o referido diploma, respeitando-se, de tal sorte, as formas de interpretação e elaboração contratuais, sobretudo em decorrência da hipossuficiência dos consumidores em relação ao fornecedor.

No caso em tela, tem-se, de um lado, o direito da parte agravada de buscar o tratamento médico do qual necessita e, de outro, o direito do plano de saúde, ora agravante, em disponibilizar os seus serviços na forma pactuada no contrato celebrado, assim como no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É oportuno destacar que o rol de procedimentos da ANS, que é utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe de um número reduzido de situações básicas que devem ser obrigatoriamente cobertos pelas empresas.

Contudo, resta patente que a ausência de determinados tratamentos ou a presença destes com restrições, não exclui a possibilidade de autorização para suas realizações, desde que indicado por médico.

Neste sentido, em relação ao rol da ANS, é importante consignar que, embora não desconheça o julgamento do Superior Tribunal de Justiça que, nos autos dos EREsps n.º 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, entendeu que o rol previsto pela ANS, em regra, é taxativo, verifico que o recurso não possui efeito vinculante, visando, apenas, a uniformização daquela Corte, razão pela qual mantenho o entendimento desta 2ª Câmara Cível, por entender que este é mais benéfico a parte agravada, ante a sua vulnerabilidade na relação contratual ora em estudo.

Outrossim, é de se destacar que em 21 de setembro de 2022 foi publicada a Lei n.º 14.454, corroborando o entendimento já adotado por este Órgão Julgador, no sentido de que O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica (§ 12, artigo 10), ou seja, caráter exemplificativo.

Inclusive, corroborando com o entendimento acima delineado, trago à colação o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça.

Vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SAÚDE.

TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIOGÊNCIO INTRAVÍTREO.

URGÊNCIA NO PROCEDIMENTO EVIDENTE.

ROL DA ANS.

OBSERVÂNCIA DA LEI 14.454/2022.

TEMA 106 DO STJ.

TEMÁTICA DIVERSA.

PERÍCIA TÉCNICA E REMESSA A NATJUS QUE PODE SER FEITA DURANTE À INSTRUÇÃO DO FEITO. 01 - Cai por terra qualquer alegação da falta de demonstração de urgência do procedimento, quando, além de constar documentos que destaca a necessidade de o procedimento ser feito de imediato, há de se destacar que se estar diante de questão envolvendo a saúde e a dignidade, inclusive, envolvendo patologia que atinge um dos mais importantes sentidos que é a visão. 02 - A discussão a respeito da taxatividade do rol da ANS encontra-se superada diante da Lei nº 14.454/2022. 03 - A temática discutida nos autos é totalmente diferente daquele discutido naquele tema 106 do STJ e, há diversos critérios limitativos para as operadora de saúde, conforme legislação vigente. 04 - A realização de perícia e encaminhamento dos autos ao NATJUS pode ser realizado durante a instrução probatória, não sendo indispensável ao deferimento da antecipação da tutela, sobretudo diante de todos os elementos que demonstram a probabilidade do direito do autor da demanda.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. (TJ-AL - AI: 08073804420228020000 Maceió, Relator: Des.

Fernando Tourinho de Omena Souza, Data de Julgamento: 14/12/2022, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/12/2022). (Grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS C/C COM DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO REQUERIDO NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-AL - AI: 08007922120228020000 Maceió, Relator: Des.

Domingos de Araújo Lima Neto, Data de Julgamento: 17/11/2022, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/11/2022). (Grifei) Nesse sentido, corroborando com o entendimento alhures exposto, colaciono os seguintes julgados: Agravo de instrumento.

Plano de saúde.

Indeferimento da tutela provisória de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar.

Inconformismo.

Cabimento.

Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos.

Relatório médico detalhado com a descrição da moléstia que acomete o agravante, assim como o tratamento necessário.

Necessidade de tratamento multidisciplinar devidamente justificada.

Alegação de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS.

Não demonstrada a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente.

Necessidade de aguardar a instrução processual para aferir se a situação analisada nos autos se enquadra ou não em algumas das exceções estabelecidas pelo C.

Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929-SP e EREsp n. 1.889.704-SP.

Natureza exemplificativa do rol da ANS reafirmada no § 12º, do art. 10, da Lei 9.656/98, após o advento da Lei n. 14.454/2022.

Tratamento deve ser preferencialmente prestado por profissionais credenciados e conveniados da agravada.

Não há nos autos informação comprovada que desabone o serviço prestado dentro da rede credenciada.

Decisão reformada.

Agravo parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 22053646620228260000 SP 2205364-66.2022.8.26.0000, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 04/02/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/02/2023). (Grifei) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO HOSPITALAR.

SÚMULA Nº 007 DO TJPE.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

NEGATIVA DA SEGURADORA.

CONDUTA ILÍCITA.

INEXISTÊNCIA DE PEDIDO DE CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS.

PRECEDENTES.

APELO DESPROVIDO. 1 - Há nos autos indivíduo com mais de 60 (sessenta anos) submetido a internação em UTI com problemas vasculares, para quem foi posteriormente prescrito tratamento com sessões de hemodiálise, tendo o médico indicado serviço de assistência domiciliar como continuidade do acompanhamento hospitalar, o que foi negado pela seguradora, sob a alegação de que a medida não está inserida no rol da ANS. 2 - A recusa de cobertura pela seguradora (sobretudo quando motivado por interesse patrimonial) não só compromete o equilíbrio da relação de consumo, como também agride a dignidade da pessoa humana (e a Constituição Federal) e o escopo maior do próprio contrato, que é a proteção da saúde e da vida, frustrando a legítima expectativa do consumidor de receber o tratamento médico em momento de necessidade. 3 - Aplicáveis o CDC e as normas civis em matéria contratual, notadamente no que se refere à boa-fé e à função social do contrato, bem assim a Súmula nº 007 deste TJPE, segundo a qual É abusiva a exclusão contratual de assistência médico domiciliar (home care). 4 - O simples fato de um dado procedimento não estar inserido no rol da ANS não retira da seguradora o dever de fornecer a cobertura, porquanto se trata de lista não taxativa, a despeito de pronunciamento do STJ em sentido diverso (EREsp 1886929 e 1889704), o qual não tem força vinculante. 5 - Configurado o dever da seguradora de prestar a cobertura para o acompanhamento domiciliar prescrito.

Precedentes. 6 - Descabidas as insurgências da Unimed contra os danos morais, já que sequer houve pedido (e, por consequência, condenação) neste sentido. 7 - Recurso DESPROVIDO.

Honorários advocatícios majorados para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 11, do CPC).

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0008556-38.2016.8.17.2990, os desembargadores integrantes da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade da ata de julgamento e nos termos do voto do Relator, acordam à unanimidade em NEGAR PROVIMENTO ao apelo da seguradora.

Recife, data conforme certificação digital.

Desembargador Bartolomeu Bueno Relator ? (TJ-PE - AC: 00085563820168172990, Relator: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 03/02/2023, Gabinete do Des.

Bartolomeu Bueno de Freitas Morais). (Grifei e sublinhei) APELAÇÃO CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR- ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

ILEGALIDADE DA RECUSA.

FINALIDADE DO CONTRATO.

RECURSO PROVIDO. 1.

Comprovada a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico assistente (Eltrombopag Olamina), configura-se abusiva a recusa da cobertura.

De acordo com entendimento do c.

STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 2.

A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. 3.

Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida.

Assim, demonstrada a necessidade de uso do medicamento, por médico especialista que acompanha a paciente, deve ser reformada a sentença. 3.

Recurso conhecido e provido. (TJ-DF 07288545620218070001 1654340, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D''''ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 14/12/2022, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 03/02/2023). (Grifei e sublinhei) Além disso, a Resolução Normativa da ANS nº 539/2022 determinou que as operadoras ofereçam atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente.

Confira-se: Art. 6º () § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Grifei) Nessa senda, cumpre registrar as alegações de não obrigatoriedade do custeamento de Terapia Ocupacional em ambiente domiciliar e/ou escolar não se sustenta.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento, firmado no julgamento do REsp n. 2.048.055/SP, no qual estabelece que é dever da Operadora fornecer o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente.

Vejamos: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

DEVER DE COBERTURA.

CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Não configurada a alegada omissão ou negativa de prestação jurisdicional, tendo em vista que houve manifestação suficiente acerca dos temas postos em discussão desde a origem. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.048.055/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 5/5/2023.) Dessa forma, é possível considerar que os tratamentos indicados anteriormente não possuem natureza meramente educativa e sim de saúde, sendo dever do Plano de Saúde seu custeamento, sobretudo considerando que foi tratamento indicado pelo médico assistente do paciente, ora agravado, que melhor conhece as necessidades e tratamentos adequados para o caso.

Ainda nesse contexto, vejamos a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça: DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU QUE CONCEDEU A TUTELA PROVISÓRIA PLEITEADA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ALEGAÇÃO DE QUE O ACOMPANHAMENTO POR ASSISTENTE TERAPÊUTICO NÃO CONFIGURA PRESTAÇÃO DE SAÚDE.

NÃO ACOLHIDA.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

MEDIDA NECESSÁRIA AO PLENO DESENVOLVIMENTO PSÍQUICO, EMOCIONAL, COGNITIVO E SOCIAL DA CRIANÇA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 539, DA ANS.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE DEVE FORNECER COBERTURA AMPLA AO TRATAMENTO DE PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRECEDENTES.

APLICAÇÃO DE MULTA DIÁRIA, EM CASO DE DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO, NO IMPORTE DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) LIMITADA A R$ 30.000,00 (TRINTA MIL REAIS).

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

UNANIMIDADE. (Número do Processo: 0811228-05.2023.8.02.0000; Relator (a):Des.

Orlando Rocha Filho; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 08/05/2024; Data de registro: 08/05/2024) (Grifos nossos) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA QUE FOSSE FORNECIDO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE HAPVIDA.

CONTRATO DE ADESÃO.

MÉTODO ABA.

RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS.

OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER "MÉTODO OU TÉCNICA" INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE.

PROTEÇÃO À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE.

INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 227 DA CF E ART. 4º, PARÁGRAFO ÚNICO, DA LEI 8.069/1990.

PRECEDENTES DO STJ.

APLICAÇÃO DA LEI FEDERAL 12.764/12, ART. 3º, PARÁGRAFO ÚNICO.

DIREITO DA CRIANÇA COM TEA E MATRICULADA EM ESCOLA PÚBLICA OU PRIVADA DE POSSUIR ACOMPANHANTE ESPECIALIZADO EM SALA DE AULA.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO QUE É PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE, ESPECIALIZADO EM ANÁLISE DE COMPORTAMENTO (ABA).

DEVER DE FORNECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

PERIGO DE IRREVERSIBILIDADE INVERSO.

DIREITO À SAÚDE E VIDA DA CRIANÇA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. À UNANIMIDADE. (Número do Processo: 0810496-24.2023.8.02.0000; Relator (a):Desa.

Elisabeth Carvalho Nascimento; Comarca:Foro Unificado; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Data do julgamento: 21/03/2024; Data de registro: 25/03/2024) (Grifos nossos) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE PRECEITO COMINATÓRIO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA.

DEFERIMENTO NA ORIGEM.

CARÊNCIA DE INTERESSE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO EXCLUSIVAMENTE NA REDE PÚBLICA.

PLEITO PARA INCLUSÃO DE "PSICOPEDAGOGA - COM MÉTODO ABA - 02 VEZES POR SEMANA" DIREITO À SAÚDE.

ACESSO UNIVERSAL E IGUALITÁRIO.

URGÊNCIA CARACTERIZADA.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. (Número do Processo: 0809747-07.2023.8.02.0000; Relator (a):Des.

Alcides Gusmão da Silva; Comarca:28ª Vara Infância e Juventude da Capital; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 14/03/2024; Data de registro: 18/03/2024) (Grifos nossos) A alegação do plano de saúde, ora agravante, de que não deve cobrir o custeio de sessões de supervisor ABA, analista do comportamento, educador físico, assistente terapêutico ou do método ABA, por falta de previsão normativa específica, não é válida, uma vez que o conceito de assistência médica vai além dos tratamentos convencionais.

A jurisprudência consolidada deixa claro que o plano de saúde deve garantir a cobertura de tratamentos prescritos por profissionais habilitados.

O que deve prevalecer é a necessidade de garantir a efetividade do tratamento e a qualidade de vida do paciente, elementos que fazem parte do direito fundamental à saúde.

Vejamos a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça: DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE.

DIREITO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO COMINATÓRIA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A PARTIR DOS MÉTODOS ABA, PROMPT, TEACCH, INTEGRAÇÃO SENSORIAL E ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta pela parte autora, criança diagnostica com transtorno do espectro autista, em face de sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral por meio da qual se buscava o fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo ente público.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há quatro questões em discussão: (i) aferir, de ofício, se existe interesse no pedido de fornecimento do tratamento pela rede privada de saúde; (ii) analisar a adequação e a necessidade do tratamento pretendido, principalmente no que toca à carga horária e à escolha pelos métodos ABA, PROMPT, TEACCH, integração sensorial e assistente terapêutico; (iii) perquirir se a carga horária fixada pelo médico que acompanha o paciente é proporcional; (iv) constatar se os honorários advocatícios de sucumbência foram fixados de maneira correta.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Em relação à metodologia pretendida, verifica-se que as abordagens ABA e TEACCH foram aprovadas pela Portaria Conjunta nº 07 de abril de 2022 do Ministério da Saúde, o qual designou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo.

Logo, não se mostra razoável restringir o acesso do menor a tratamento recomendado pelo Ministério da Saúde. 4.

Já o método PROMPT (Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets - Pontos para a Reestruturação de Objetivos Fonéticos e Oro-Musculares) não está especificamente contemplado nas políticas públicas.

Não há previsão desta figura na Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei 12.764/2012), nas Diretrizes de Atenção à Reabilitação de Pessoas com Transtorno de Espectro Autista, nem tampouco no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo (Portaria Conjunta nº 07 de abril de 2022 do Ministério da Saúde). 5.

O profissional "assistente/acompanhante terapêutico" diverge do "auxiliar pedagógico", cuja obrigatoriedade de disponibilização é da instituição de ensino onde se encontra o paciente matriculado, conforme se infere da leitura conjunta do art. 27 da Lei n.º 13.146/2015, com o art. 3º, parágrafo único, da Lei nº 12.764/2012 e o art. 4º, §2º, do Decreto n.º 8.368/2014.

No caso dos autos, pela informação contida no relatório médico, parece que o assistente terapêutico exerceria as mesmas funções do auxiliar pedagógico.

Contudo, é dever da escola onde a criança estuda fornecer este auxiliar, de modo que não é possível a sua concessão no caso dos autos. 6.

Nas situações em que a pretensão autoral que busca a garantia do direito à saúde em face do poder público não está expressamente prevista nas políticas públicas, surge para a parte demandante um ônus maior, tendo em vista que deverá demonstrar, com provas robustas, a sua imprescindibilidade. da análise do caderno processual, é possível depreender que não ficou suficientemente comprovada a imprescindibilidade da utilização do método PROMPT e do assistente terapêutico para o tratamento da parte autora.

Não se sabe sequer quais os benefícios do método, nem os motivos pelos quais a sua utilização seria essencial.

Logo, não se mostra razoável condenar o ente público a fornecer intervenção terapêutica sem eficácia e necessidade comprovadas para o caso. 7.

A demanda pretende assegurar o direito fundamental à saúde de menor de idade, de forma que, analisando as particularidades que lhes são inerentes, a carga horária pretendida pelo demandante se mostra adequada ao caso concreto. 8.

De acordo com a Tese 1313 do STJ, nas demandas em que se pleiteia do Poder Público a satisfação do direito à saúde, os honorários advocatícios são fixados por apreciação equitativa, sem aplicação do art. 85, § 8º-A, do CPC.

A regra geral, considerando a alta incidência de ações com pedidos de natureza semelhante e sua relativa simplicidade, normalmente inexistindo longas instruções probatórias, perícias ou deslocamento das partes, tem sido entendimento assente da Seção Especializada Civil que o importe de R$ 550,00 (quinhentos e cinquenta reais), fixado por equidade, atende aos requisitos exigidos pelo CPC.

Esse entendimento, apesar de ter sido fixado para as ações de saúde patrocinadas pela Defensoria Pública, também deve ser adotado para os casos em que há advogado particular.

Retificação, de ofício, dos honorários advocatícios de sucumbência.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, parcialmente provido. _________________ Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6º e 196; Lei 12.764/2012, arts. art. 1º, 2º e 3º; Lei 13.146/2015, art. 8º; Portaria Conjunta nº 07 de abril de 2022 do Ministério da Saúde.

Jurisprudências relevantes citadas: STJ, AgRg no AREsp 36.394/RJ, Rel.

Min.

Herman Benjamin, segunda turma, j. 28.02.2012; STJ, AgInt no AREsp 2065470/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, quarta turma, j. 12.09.2022; STJ, AgInt no REsp 1745718/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 31.08.2020.(Número do Processo: 0700630-21.2024.8.02.0041; Relator (a):Des.

Fábio Costa de Almeida Ferrario; Comarca:Foro de Capela; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 23/07/2025; Data de registro: 23/07/2025) (grifos nossos) DIREITO À SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA.

INDICAÇÃO MÉDICA DE PROFISSIONAIS E TERAPIAS EM CLÍNICA PARTICULAR.

NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

DEVER DE COBERTURA DAS TERAPIAS PRESCRITAS POR PROFISSIONAL HABILITADO.

POSSIBILIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NA AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE CAPACIDADE E EQUIVALÊNCIA DA REDE CREDENCIADA.

DIFERENCIAÇÃO ENTRE ACOMPANHANTE ESCOLAR E ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

MANUTENÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA DIÁRIA FIXADA PELO JUÍZO DE ORIGEM.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. À UNANIMIDADE.

I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Unimed Maceió Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível da Capital, que deferiu tutela de urgência em favor de João Vicente Sales dos Santos, determinando que a agravante custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, em clínica indicada pela parte autora, incluindo sessões de psicologia comportamental, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, musicoterapia, natação e acompanhamento terapêutico.

Insurgiu-se a agravante contra a obrigatoriedade de custear determinados serviços e a multa fixada, postulando a limitação dos valores à tabela de sua rede credenciada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento multidisciplinar na clínica particular indicada, em detrimento da rede credenciada; (ii) estabelecer se o rol da ANS impede a cobertura dos procedimentos prescritos; e (iii) decidir sobre a manutenção ou redução da multa diária fixada para o caso de descumprimento da decisão.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1) O direito à saúde possui proteção constitucional e infraconstitucional prioritária, cabendo ao plano de saúde garantir cobertura mínima obrigatória sem prejuízo do custeio de procedimentos essenciais prescritos por profissional habilitado, mesmo que não constantes do rol da ANS, que possui caráter exemplificativo. 2) É abusiva a recusa do plano de saúde ao custeio de terapias indicadas para paciente diagnosticado com TEA, inclusive natação adaptada e atendente terapêutico (aplicador ABA), quando atestada a imprescindibilidade desses serviços para a adequada evolução do tratamento clínico e melhora da qualidade de vida do paciente. 3) A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a prevalência da indicação médica sobre as limitações contratuais e de rol administrativo, vedando às operadoras de plano de saúde restringirem a terapêutica necessária à preservação da saúde e bem-estar do beneficiário. 4) Configura-se inviável a substituição do tratamento em clínica particular por rede credenciada sem prévia e efetiva comprovação de que a estrutura física, os profissionais e a metodologia adotada são compatíveis com as especificações prescritas pelo médico assistente, a fim de não prejudicar a evolução terapêutica. 5) A multa diária arbitrada pelo Juízo de origem mantém-se adequada, considerando a gravidade do quadro clínico, a urgência e a essencialidade do tratamento multidisciplinar contínuo, sendo proporcional para compelir o cumprimento da decisão judicial e preservar o direito fundamental à saúde do agravado.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8) Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde está obrigado a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo em clínica particular, na ausência de efetiva equivalência demonstrada na rede credenciada. 2.

O rol da ANS possui natureza exemplificativa e não impede a cobertura de procedimentos necessários à saúde do paciente, quando indicados por profissional habilitado. 3. É legítima a fixação de multa cominatória diária para compelir a operadora de plano de saúde a cumprir decisão judicial que assegura tratamento de urgência indispensável à proteção da saúde e dignidade do beneficiário.(Número do Processo: 0800865-85.2025.8.02.0000; Relator (a):Desa.

Elisabeth Carvalho Nascimento; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Data do julgamento: 30/07/2025; Data de registro: 30/07/2025) (grifos nossos) Assim sendo, com fulcro no entendimento jurisprudencial bem como na Resolução Normativa da ANS acima delineados e, tendo em vista que a parte agravada necessita urgentemente - considerando que o postergamento do inicio do tratamento indicado pode acentuar os sintomas do TEA - da realização do tratamento indicado por profissional habilitado, mesmo que tal procedimento eventualmente não conste no rol dos procedimento previstos pela ANS, não se pode olvidar que é dever do plano de saúde em realizar a respectiva cobertura.

Logo, a meu sentir, resta ausente a probabilidade do direito alegado pela parte agravante.

Para além, considerando que o deferimento do efeito suspensivo ao presente agravo demanda a coexistência de ambos os requisitos - relevante fundamentação e perigo de dano - tem-se que a ausência de um deles, conforme demonstrado, torna despicienda a análise quanto à efetiva existência do segundo. 3.

DISPOSITIVO Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo, mantendo incólume todos os termos da decisão agravada, até o julgamento final deste recurso.

Determino ainda as seguintes diligências: A) A intimação da parte agravada para, querendo, responder ao recurso interposto, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme prevê o inciso II do art. 1.019 do CPC/15; e, B) A comunicação, de imediata, ao juízo de primeiro grau acerca do teor desta decisão, nos termos e para os fins dos arts. 1.018, §1º, e 1.019, I, do CPC/2015; e, C) Após, dê-se vistas à Procuradoria-Geral de Justiça, a fim de que oferte o competente parecer.

Cumpridas as determinações supramencionadas, voltem-me conclusos.

Publique-se.

Intimem-se.

Utilize-se dessa decisão como mandado/ofício, caso necessário.

Maceió, data da assinatura eletrônica.

Desembargador OTÁVIO LEÃO PRAXEDES Relator''' - Advs: Letícia de Medeiros Agra (OAB: 20148/AL) - Gustavo Uchôa Castro (OAB: 5773/AL) - Marcio Jorge de Morais (OAB: 41087/CE)

DESPACHO Nº 0809341-15.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Agravante: Unimed Maceió - Agravada: Laura de Menezes Duarte, Neste Ato Representada Por Vanessa de Menezes Pinto - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025. 1.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Maceió, em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 8ª Vara Cível da Capital, nos autos do processo de n° 0720493-49.2025.8.02.0001, cuja parte dispositiva restou assim delineada: [...]Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela provisória de urgência para: 1) DETERMINAR que a requerida, Unimed Maceió, no prazo de 5(cinco) dias, realize em clinica fornecida pela rede credenciada, o tratamento prescrito ao autor nos moldes do documento de páginas 46/56, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$10.000,00 (dez mil reais) por mês de descumprimento. 2) INDEFERIR, por ora, o pedido de custeio do tratamento na clínica particular indicada na inicial, sem prejuízo de reanálise futura, caso a requerida não comprove possuir prestador qualificado em sua rede; 3) DECRETAR A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, com fundamento no art. 6º, VIII, do CDC e na Súmula 608 do STJ, para que a parte requerida, em sua contestação, comprove possuir em sua rede credenciada clínica e equipe técnica com as qualificações necessárias para o tratamento integral de criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) Nível 3, na exata intensidade e com as metodologias prescritas no laudo médico da autora. [...] (fls. 157/160 dos autos originários - grifos do original) Em suas razões recursais (fls. 01/28), a parte agravante alega que a decisão agravada comporta reformas, uma vez que: i) não há resistência ao fornecimento do tratamento em rede credenciada, sendo apenas a recusa ao custeio de tratamentos fora da cobertura contratual do plano, como sessões com assistente terapêutico, supervisor aba, analista do comportamento e educador físico, além de tratamentos domiciliares; ii) o plano de saúde não tem obrigação de custear o assistente terapêutico, pois o profissional não pertence à área da saúde; iii) o plano não deve cobrir os custos de supervisor aba e analista do comportamento, visto que esses profissionais são de caráter administrativo nas clínicas; iv) no que tange ao educador físico, a agravante defende que não há obrigação contratual de cobertura para esse profissional; v) o plano de saúde não é responsável pelo custeio de tratamentos fora do ambiente clínico, como os realizados em domicílio ou na escola.

Nesse contexto, requer que seja concedido, o efeito suspensivo requestado à decisão agravada para reformar parcialmente a decisão interlocutória, afastando a obrigação de custeio das sessões com assistente terapêutico, analista de comportamento, supervisor aba e educador físico, devido à ausência de cobertura contratual.

Por fim, requer que a decisão seja modificada para excluir a obrigatoriedade do custeio de tratamentos realizados fora do ambiente clínico, além de reconhecer a impossibilidade de determinar a carga horária solicitada, devendo ser ajustada conforme a linha de cuidado do plano.

Juntou os documentos de fls. 23/132. É, em síntese, o relatório.

Decido. 2.

FUNDAMENTAÇÃO Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o pedido de efeito suspensivo.

No mais, ressalto que a juntada do rol de documentos descritos nos mencionados dispositivos está dispensada, por se tratar de processo eletrônico, conforme estabelece o art. 1.017, §5º, do CPC/15.

Consoante dispõe a redação do artigo 1.015, I, do CPC, das decisões interlocutórias que versarem sobre tutelas provisórias, caberá agravo de instrumento.

Já o art. 1.019, I, da mencionada norma, prevê, de fato, em sede de agravo de instrumento, a possibilidade de concessão de efeito suspensivo, vejamos: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (Grifei).

Em outras palavras, a legislação processual civil confere ao desembargador relator a faculdade de, monocraticamente, suspender a medida liminar concedida pelo julgador de primeiro grau, ou antecipar a pretensão recursal final.

No primeiro caso, exige-se a comprovação dos requisitos elencados no parágrafo único do art. 995 do códex processual civil, ao passo em que, para o deferimento da antecipação da tutela recursal, faz-se necessário comprovar os pressupostos dispostos no art. 300, caput, do CPC.

Ab initio, é imperioso destacar que o caso em comento configura-se como relação jurídica de consumo, ensejando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, pois caracterizado está o vínculo entre uma prestadora de serviço e o indivíduo consumidor final de seu produto, o que preenche os requisitos exigidos pelo Código de Defesa do Consumidor, nos arts. 2º e 3º, vejamos: Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Parágrafo único.

Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. [...] Destarte, especificamente quanto aos contratos de plano de saúde, deve, portanto, ser aplicada as disposições contidas na legislação consumerista, com fulcro na Súmula 608 do STJ, a qual dispõe o seguinte: "Súmula n° 608, - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Portanto, partindo desta premissa, é indubitável que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas estarem de acordo com o referido diploma, respeitando-se, de tal sorte, as formas de interpretação e elaboração contratuais, sobretudo em decorrência da hipossuficiência dos consumidores em relação ao fornecedor.

No caso em tela, tem-se, de um lado, o direito da parte agravada de buscar o tratamento médico do qual necessita e, de outro, o direito do plano de saúde, ora agravante, em disponibilizar os seus serviços na forma pactuada no contrato celebrado, assim como no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É oportuno destacar que o rol de procedimentos da ANS, que é utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe de um número reduzido de situações básicas que devem ser obrigatoriamente cobertos pelas empresas.

Contudo, resta patente que a ausência de determinados tratamentos ou a presença destes com restrições, não exclui a possibilidade de autorização para suas realizações, desde que indicado por médico.

Neste sentido, em relação ao rol da ANS, é importante consignar que, embora não desconheça o julgamento do Superior Tribunal de Justiça que, nos autos dos EREsps n.º 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, entendeu que o rol previsto pela ANS, em regra, é taxativo, verifico que o recurso não possui efeito vinculante, visando, apenas, a uniformização daquela Corte, razão pela qual mantenho o entendimento desta 2ª Câmara Cível, por entender que este é mais benéfico a parte agravada, ante a sua vulnerabilidade na relação contratual ora em estudo.

Outrossim, é de se destacar que em 21 de setembro de 2022 foi publicada a Lei n.º 14.454, corroborando o entendimento já adotado por este Órgão Julgador, no sentido de que O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica (§ 12, artigo 10), ou seja, caráter exemplificativo.

Inclusive, corroborando com o entendimento acima delineado, trago à colação o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça.

Vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SAÚDE.

TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIOGÊNCIO INTRAVÍTREO.

URGÊNCIA NO PROCEDIMENTO EVIDENTE.

ROL DA ANS.

OBSERVÂNCIA DA LEI 14.454/2022.

TEMA 106 DO STJ.

TEMÁTICA DIVERSA.

PERÍCIA TÉCNICA E REMESSA A NATJUS QUE PODE SER FEITA DURANTE À INSTRUÇÃO DO FEITO. 01 - Cai por terra qualquer alegação da falta de demonstração de urgência do procedimento, quando, além de constar documentos que destaca a necessidade de o procedimento ser feito de imediato, há de se destacar que se estar diante de questão envolvendo a saúde e a dignidade, inclusive, envolvendo patologia que atinge um dos mais importantes sentidos que é a visão. 02 - A discussão a respeito da taxatividade do rol da ANS encontra-se superada diante da Lei nº 14.454/2022. 03 - A temática discutida nos autos é totalmente diferente daquele discutido naquele tema 106 do STJ e, há diversos critérios limitativos para as operadora de saúde, conforme legislação vigente. 04 - A realização de perícia e encaminhamento dos autos ao NATJUS pode ser realizado durante a instrução probatória, não sendo indispensável ao deferimento da antecipação da tutela, sobretudo diante de todos os elementos que demonstram a probabilidade do direito do autor da demanda.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. (TJ-AL - AI: 08073804420228020000 Maceió, Relator: Des.

Fernando Tourinho de Omena Souza, Data de Julgamento: 14/12/2022, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/12/2022). (Grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS C/C COM DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO REQUERIDO NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-AL - AI: 08007922120228020000 Maceió, Relator: Des.

Domingos de Araújo Lima Neto, Data de Julgamento: 17/11/2022, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/11/2022). (Grifei) Nesse sentido, corroborando com o entendimento alhures exposto, colaciono os seguintes julgados: Agravo de instrumento.

Plano de saúde.

Indeferimento da tutela provisória de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar.

Inconformismo.

Cabimento.

Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos.

Relatório médico detalhado com a descrição da moléstia que acomete o agravante, assim como o tratamento necessário.

Necessidade de tratamento multidisciplinar devidamente justificada.

Alegação de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS.

Não demonstrada a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente.

Necessidade de aguardar a instrução processual para aferir se a situação analisada nos autos se enquadra ou não em algumas das exceções estabelecidas pelo C.

Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929-SP e EREsp n. 1.889.704-SP.

Natureza exemplificativa do rol da ANS reafirmada no § 12º, do art. 10, da Lei 9.656/98, após o advento da Lei n. 14.454/2022.

Tratamento deve ser preferencialmente prestado por profissionais credenciados e conveniados da agravada.

Não há nos autos informação comprovada que desabone o serviço prestado dentro da rede credenciada.

Decisão reformada.

Agravo parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 22053646620228260000 SP 2205364-66.2022.8.26.0000, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 04/02/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/02/2023). (Grifei) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO HOSPITALAR.

SÚMULA Nº 007 DO TJPE.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

NEGATIVA DA SEGURADORA.

CONDUTA ILÍCITA.

INEXISTÊNCIA DE PEDIDO DE CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS.

PRECEDENTES.

APELO DESPROVIDO. 1 - Há nos autos indivíduo com mais de 60 (sessenta anos) submetido a internação em UTI com problemas vasculares, para quem foi posteriormente prescrito tratamento com sessões de hemodiálise, tendo o médico indicado serviço de assistência domiciliar como continuidade do acompanhamento hospitalar, o que foi negado pela seguradora, sob a alegação de que a medida não está inserida no rol da ANS. 2 - A recusa de cobertura pela seguradora (sobretudo quando motivado por interesse patrimonial) não só compromete o equilíbrio da relação de consumo, como também agride a dignidade da pessoa humana (e a Constituição Federal) e o escopo maior do próprio contrato, que é a proteção da saúde e da vida, frustrando a legítima expectativa do consumidor de receber o tratamento médico em momento de necessidade. 3 - Aplicáveis o CDC e as normas civis em matéria contratual, notadamente no que se refere à boa-fé e à função social do contrato, bem assim a Súmula nº 007 deste TJPE, segundo a qual É abusiva a exclusão contratual de assistência médico domiciliar (home care). 4 - O simples fato de um dado procedimento não estar inserido no rol da ANS não retira da seguradora o dever de fornecer a cobertura, porquanto se trata de lista não taxativa, a despeito de pronunciamento do STJ em sentido diverso (EREsp 1886929 e 1889704), o qual não tem força vinculante. 5 - Configurado o dever da seguradora de prestar a cobertura para o acompanhamento domiciliar prescrito.

Precedentes. 6 - Descabidas as insurgências da Unimed contra os danos morais, já que sequer houve pedido (e, por consequência, condenação) neste sentido. 7 - Recurso DESPROVIDO.

Honorários advocatícios majorados para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 11, do CPC).

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0008556-38.2016.8.17.2990, os desembargadores integrantes da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade da ata de julgamento e nos termos do voto do Relator, acordam à unanimidade em NEGAR PROVIMENTO ao apelo da seguradora.

Recife, data conforme certificação digital.

Desembargador Bartolomeu Bueno Relator ? (TJ-PE - AC: 00085563820168172990, Relator: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 03/02/2023, Gabinete do Des.

Bartolomeu Bueno de Freitas Morais). (Grifei e sublinhei) APELAÇÃO CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR- ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

ILEGALIDADE DA RECUSA.

FINALIDADE DO CONTRATO.

RECURSO PROVIDO. 1.

Comprovada a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico assistente (Eltrombopag Olamina), configura-se abusiva a recusa da cobertura.

De acordo com entendimento do c.

STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 2.

A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. 3.

Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida.

Assim, demonstrada a necessidade de uso do medicamento, por médico especialista que acompanha a paciente, deve ser reformada a sentença. 3.

Recurso conhecido e provido. (TJ-DF 07288545620218070001 1654340, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D''ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 14/12/2022, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 03/02/2023). (Grifei e sublinhei) Além disso, a Resolução Normativa da ANS nº 539/2022 determinou que as operadoras ofereçam atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente.

Confira-se: Art. 6º () § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Grifei) Nessa senda, cumpre registrar as alegações de não obrigatoriedade do custeamento de Terapia Ocupacional em ambiente domiciliar e/ou escolar não se sustenta.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento, firmado no julgamento do REsp n. 2.048.055/SP, no qual estabelece que é dever da Operadora fornecer o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente.

Vejamos: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

DEVER DE COBERTURA.

CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Não configurada a alegada omissão ou negativa de prestação jurisdicional, tendo em vista que houve manifestação suficiente acerca dos temas postos em discussão desde a origem. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.048.055/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 5/5/2023.) Dessa forma, é possível considerar que os tratamentos indicados anteriormente não possuem natureza meramente educativa e sim de saúde, sendo dever do Plano de Saúde seu custeamento, sobretudo considerando que foi tratamento indicado pelo médico assistente do paciente, ora agravado, que melhor conhece as necessidades e tratamentos adequados para o caso.

Ainda nesse contexto, vejamos a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça: DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU QUE CONCEDEU A TUTELA PROVISÓRIA PLEITEADA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ALEGAÇÃO DE QUE O ACOMPANHAMENTO POR ASSISTENTE TERAPÊUTICO NÃO CONFIGURA PRESTAÇÃO DE SAÚDE.

NÃO ACOLHIDA.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

MEDIDA NECESSÁRIA AO PLENO DESENVOLVIMENTO PSÍQUICO, EMOCIONAL, COGNITIVO E SOCIAL DA CRIANÇA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 539, DA ANS.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE DEVE FORNECER COBERTURA AMPLA AO TRATAMENTO DE PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRECEDENTES.

APLICAÇÃO DE MULTA DIÁRIA, EM CASO DE DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO, NO IMPORTE DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) LIMITADA A R$ 30.000,00 (TRINTA MIL REAIS).

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

UNANIMIDADE. (Número do Processo: 0811228-05.2023.8.02.0000; Relator (a):Des.

Orlando Rocha Filho; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 08/05/2024; Data de registro: 08/05/2024) (Grifos nossos) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA QUE FOSSE FORNECIDO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE HAPVIDA.

CONTRATO DE ADESÃO.

MÉTODO ABA.

RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS.

OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER "MÉTODO OU TÉCNICA" INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE.

PROTEÇÃO À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE.

INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 227 DA CF E ART. 4º, PARÁGRAFO ÚNICO, DA LEI 8.069/1990.

PRECEDENTES DO STJ.

APLICAÇÃO DA LEI FEDERAL 12.764/12, ART. 3º, PARÁGRAFO ÚNICO.

DIREITO DA CRIANÇA COM TEA E MATRICULADA EM ESCOLA PÚBLICA OU PRIVADA DE POSSUIR ACOMPANHANTE ESPECIALIZADO EM SALA DE AULA.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO QUE É PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE, ESPECIALIZADO EM ANÁLISE DE COMPORTAMENTO (ABA).

DEVER DE FORNECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

PERIGO DE IRREVERSIBILIDADE INVERSO.

DIREITO À SAÚDE E VIDA DA CRIANÇA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. À UNANIMIDADE. (Número do Processo: 0810496-24.2023.8.02.0000; Relator (a):Desa.

Elisabeth Carvalho Nascimento; Comarca:Foro Unificado; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Data do julgamento: 21/03/2024; Data de registro: 25/03/2024) (Grifos nossos) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE PRECEITO COMINATÓRIO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA.

DEFERIMENTO NA ORIGEM.

CARÊNCIA DE INTERESSE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO EXCLUSIVAMENTE NA REDE PÚBLICA.

PLEITO PARA INCLUSÃO DE "PSICOPEDAGOGA - COM MÉTODO ABA - 02 VEZES POR SEMANA" DIREITO À SAÚDE.

ACESSO UNIVERSAL E IGUALITÁRIO.

URGÊNCIA CARACTERIZADA.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. (Número do Processo: 0809747-07.2023.8.02.0000; Relator (a):Des.

Alcides Gusmão da Silva; Comarca:28ª Vara Infância e Juventude da Capital; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 14/03/2024; Data de registro: 18/03/2024) (Grifos nossos) A alegação do plano de saúde, ora agravante, de que não deve cobrir o custeio de sessões de supervisor ABA, analista do comportamento, educador físico, assistente terapêutico ou do método ABA, por falta de previsão normativa específica, não é válida, uma vez que o conceito de assistência médica vai além dos tratamentos convencionais.

A jurisprudência consolidada deixa claro que o plano de saúde deve garantir a cobertura de tratamentos prescritos por profissionais habilitados.

O que deve prevalecer é a necessidade de garantir a efetividade do tratamento e a qualidade de vida do paciente, elementos que fazem parte do direito fundamental à saúde.

Vejamos a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça: DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE.

DIREITO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO COMINATÓRIA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A PARTIR DOS MÉTODOS ABA, PROMPT, TEACCH, INTEGRAÇÃO SENSORIAL E ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta pela parte autora, criança diagnostica com transtorno do espectro autista, em face de sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral por meio da qual se buscava o fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo ente público.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há quatro questões em discussão: (i) aferir, de ofício, se existe interesse no pedido de fornecimento do tratamento pela rede privada de saúde; (ii) analisar a adequação e a necessidade do tratamento pretendido, principalmente no que toca à carga horária e à escolha pelos métodos ABA, PROMPT, TEACCH, integração sensorial e assistente terapêutico; (iii) perquirir se a carga horária fixada pelo médico que acompanha o paciente é proporcional; (iv) constatar se os honorários advocatícios de sucumbência foram fixados de maneira correta.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Em relação à metodologia pretendida, verifica-se que as abordagens ABA e TEACCH foram aprovadas pela Portaria Conjunta nº 07 de abril de 2022 do Ministério da Saúde, o qual designou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo.

Logo, não se mostra razoável restringir o acesso do menor a tratamento recomendado pelo Ministério da Saúde. 4.

Já o método PROMPT (Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets - Pontos para a Reestruturação de Objetivos Fonéticos e Oro-Musculares) não está especificamente contemplado nas políticas públicas.

Não há previsão desta figura na Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei 12.764/2012), nas Diretrizes de Atenção à Reabilitação de Pessoas com Transtorno de Espectro Autista, nem tampouco no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo (Portaria Conjunta nº 07 de abril de 2022 do Ministério da Saúde). 5.

O profissional "assistente/acompanhante terapêutico" diverge do "auxiliar pedagógico", cuja obrigatoriedade de disponibilização é da instituição de ensino onde se encontra o paciente matriculado, conforme se infere da leitura conjunta do art. 27 da Lei n.º 13.146/2015, com o art. 3º, parágrafo único, da Lei nº 12.764/2012 e o art. 4º, §2º, do Decreto n.º 8.368/2014.

No caso dos autos, pela informação contida no relatório médico, parece que o assistente terapêutico exerceria as mesmas funções do auxiliar pedagógico.

Contudo, é dever da escola onde a criança estuda fornecer este auxiliar, de modo que não é possível a sua concessão no caso dos autos. 6.

Nas situações em que a pretensão autoral que busca a garantia do direito à saúde em face do poder público não está expressamente prevista nas políticas públicas, surge para a parte demandante um ônus maior, tendo em vista que deverá demonstrar, com provas robustas, a sua imprescindibilidade. da análise do caderno processual, é possível depreender que não ficou suficientemente comprovada a imprescindibilidade da utilização do método PROMPT e do assistente terapêutico para o tratamento da parte autora.

Não se sabe sequer quais os benefícios do método, nem os motivos pelos quais a sua utilização seria essencial.

Logo, não se mostra razoável condenar o ente público a fornecer intervenção terapêutica sem eficácia e necessidade comprovadas para o caso. 7.

A demanda pretende assegurar o direito fundamental à saúde de menor de idade, de forma que, analisando as particularidades que lhes são inerentes, a carga horária pretendida pelo demandante se mostra adequada ao caso concreto. 8.

De acordo com a Tese 1313 do STJ, nas demandas em que se pleiteia do Poder Público a satisfação do direito à saúde, os honorários advocatícios são fixados por apreciação equitativa, sem aplicação do art. 85, § 8º-A, do CPC.

A regra geral, considerando a alta incidência de ações com pedidos de natureza semelhante e sua relativa simplicidade, normalmente inexistindo longas instruções probatórias, perícias ou deslocamento das partes, tem sido entendimento assente da Seção Especializada Civil que o importe de R$ 550,00 (quinhentos e cinquenta reais), fixado por equidade, atende aos requisitos exigidos pelo CPC.

Esse entendimento, apesar de ter sido fixado para as ações de saúde patrocinadas pela Defensoria Pública, também deve ser adotado para os casos em que há advogado particular.

Retificação, de ofício, dos honorários advocatícios de sucumbência.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, parcialmente provido. _________________ Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6º e 196; Lei 12.764/2012, arts. art. 1º, 2º e 3º; Lei 13.146/2015, art. 8º; Portaria Conjunta nº 07 de abril de 2022 do Ministério da Saúde.

Jurisprudências relevantes citadas: STJ, AgRg no AREsp 36.394/RJ, Rel.

Min.

Herman Benjamin, segunda turma, j. 28.02.2012; STJ, AgInt no AREsp 2065470/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, quarta turma, j. 12.09.2022; STJ, AgInt no REsp 1745718/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 31.08.2020.(Número do Processo: 0700630-21.2024.8.02.0041; Relator (a):Des.

Fábio Costa de Almeida Ferrario; Comarca:Foro de Capela; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 23/07/2025; Data de registro: 23/07/2025) (grifos nossos) DIREITO À SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA.

INDICAÇÃO MÉDICA DE PROFISSIONAIS E TERAPIAS EM CLÍNICA PARTICULAR.

NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

DEVER DE COBERTURA DAS TERAPIAS PRESCRITAS POR PROFISSIONAL HABILITADO.

POSSIBILIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NA AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE CAPACIDADE E EQUIVALÊNCIA DA REDE CREDENCIADA.

DIFERENCIAÇÃO ENTRE ACOMPANHANTE ESCOLAR E ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

MANUTENÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA DIÁRIA FIXADA PELO JUÍZO DE ORIGEM.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. À UNANIMIDADE.

I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Unimed Maceió Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível da Capital, que deferiu tutela de urgência em favor de João Vicente Sales dos Santos, determinando que a agravante custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, em clínica indicada pela parte autora, incluindo sessões de psicologia comportamental, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, musicoterapia, natação e acompanhamento terapêutico.

Insurgiu-se a agravante contra a obrigatoriedade de custear determinados serviços e a multa fixada, postulando a limitação dos valores à tabela de sua rede credenciada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento multidisciplinar na clínica particular indicada, em detrimento da rede credenciada; (ii) estabelecer se o rol da ANS impede a cobertura dos procedimentos prescritos; e (iii) decidir sobre a manutenção ou redução da multa diária fixada para o caso de descumprimento da decisão.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1) O direito à saúde possui proteção constitucional e infraconstitucional prioritária, cabendo ao plano de saúde garantir cobertura mínima obrigatória sem prejuízo do custeio de procedimentos essenciais prescritos por profissional habilitado, mesmo que não constantes do rol da ANS, que possui caráter exemplificativo. 2) É abusiva a recusa do plano de saúde ao custeio de terapias indicadas para paciente diagnosticado com TEA, inclusive natação adaptada e atendente terapêutico (aplicador ABA), quando atestada a imprescindibilidade desses serviços para a adequada evolução do tratamento clínico e melhora da qualidade de vida do paciente. 3) A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a prevalência da indicação médica sobre as limitações contratuais e de rol administrativo, vedando às operadoras de plano de saúde restringirem a terapêutica necessária à preservação da saúde e bem-estar do beneficiário. 4) Configura-se inviável a substituição do tratamento em clínica particular por rede credenciada sem prévia e efetiva comprovação de que a estrutura física, os profissionais e a metodologia adotada são compatíveis com as especificações prescritas pelo médico assistente, a fim de não prejudicar a evolução terapêutica. 5) A multa diária arbitrada pelo Juízo de origem mantém-se adequada, considerando a gravidade do quadro clínico, a urgência e a essencialidade do tratamento multidisciplinar contínuo, sendo proporcional para compelir o cumprimento da decisão judicial e preservar o direito fundamental à saúde do agravado.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8) Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde está obrigado a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo em clínica particular, na ausência de efetiva equivalência demonstrada na rede credenciada. 2.

O rol da ANS possui natureza exemplificativa e não impede a cobertura de procedimentos necessários à saúde do paciente, quando indicados por profissional habilitado. 3. É legítima a fixação de multa cominatória diária para compelir a operadora de plano de saúde a cumprir decisão judicial que assegura tratamento de urgência indispensável à proteção da saúde e dignidade do beneficiário.(Número do Processo: 0800865-85.2025.8.02.0000; Relator (a):Desa.

Elisabeth Carvalho Nascimento; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Data do julgamento: 30/07/2025; Data de registro: 30/07/2025) (grifos nossos) Assim sendo, com fulcro no entendimento jurisprudencial bem como na Resolução Normativa da ANS acima delineados e, tendo em vista que a parte agravada necessita urgentemente - considerando que o postergamento do inicio do tratamento indicado pode acentuar os sintomas do TEA - da realização do tratamento indicado por profissional habilitado, mesmo que tal procedimento eventualmente não conste no rol dos procedimento previstos pela ANS, não se pode olvidar que é dever do plano de saúde em realizar a respectiva cobertura.

Logo, a meu sentir, resta ausente a probabilidade do direito alegado pela parte agravante.

Para além, considerando que o deferimento do efeito suspensivo ao presente agravo demanda a coexistência de ambos os requisitos - relevante fundamentação e perigo de dano - tem-se que a ausência de um deles, conforme demonstrado, torna despicienda a análise quanto à efetiva existência do segundo. 3.

DISPOSITIVO Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo, mantendo incólume todos os termos da decisão agravada, até o julgamento final deste recurso.

Determino ainda as seguintes diligências: A) A intimação da parte agravada para, querendo, responder ao recurso interposto, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme prevê o inciso II do art. 1.019 do CPC/15; e, B) A comunicação, de imediata, ao juízo de primeiro grau acerca do teor desta decisão, nos termos e para os fins dos arts. 1.018, §1º, e 1.019, I, do CPC/2015; e, C) Após, dê-se vistas à Procuradoria-Geral de Justiça, a fim de que oferte o competente parecer.

Cumpridas as determinações supramencionadas, voltem-me conclusos.

Publique-se.

Intimem-se.

Utilize-se dessa decisão como mandado/ofício, caso necessário.

Maceió, data da assinatura eletrônica.

Desembargador OTÁVIO LEÃO PRAXEDES Relator' - Des.

Otávio Leão Praxedes - Advs: Letícia de Medeiros Agra (OAB: 20148/AL)