TJAL - 0750708-42.2024.8.02.0001

ADV: Nelson Wilians Fratoni Rodrigues (OAB 9395A/AL), Wanger Oliveira Menezes (OAB 18067/AL), Andre Menescal Guedes (OAB 19212/MA) Processo 0750708-42.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Ana Gleyce Barros - Réu: Hapvida Assistência Médica S/A - ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no artigo 384, §8º, I, do Provimento n.º 13/2023 da Corregedoria Geral da Justiça do Estado de Alagoas, uma vez interposto recurso de apelação pela parte Ré, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme o art. 1010,§ 1º do CPC.

Se apresentada apelação adesiva pela parte recorrida (art. 997, §2º do CPC), intime-se a parte contrária para contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do Art. 1.010, §2º do CPC.

Caso as contrarrazões do recurso principal ou do adesivo ventilem matérias elencadas no art. 1.009, §1º do CPC, intime-se o recorrente para se manifestar sobre elas no prazo de 15 (quinze) dias, conforme o art. 1.009, § 2º, do CPC.

Após as providências acima, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça.

ADV: Nelson Wilians Fratoni Rodrigues (OAB 9395A/AL), Wanger Oliveira Menezes (OAB 18067/AL), Andre Menescal Guedes (OAB 19212/MA) Processo 0750708-42.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Ana Gleyce Barros - Réu: Hapvida Assistência Médica S/A - SENTENÇA Trata-se de Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por ANA GLEYCE BARROS em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA SA.

A autora alega que em 29/07/2024, por volta das 22h, procurou atendimento emergencial no hospital vinculado ao seu plano de saúde HAPVIDA devido a fortes dores abdominais.

Após triagem, o médico plantonista solicitou exames iniciais. À meia-noite, com base em alterações no hemograma, foi solicitada uma tomografia com contraste, realizada apenas às 5h da manhã do dia 30/07/2024.

Por volta das 10h, a autora foi examinada por uma médica cirurgiã que, ao analisar os resultados da tomografia e sintomas apresentados, diagnosticou erroneamente a paciente com apendicite, solicitando internação e cirurgia.

Contudo, por volta das 17h, o plano de saúde HAPVIDA negou a solicitação, alegando que o contrato da autora não cobria procedimentos cirúrgicos.

Foi informado ao esposo da autora que o procedimento poderia ser realizado apenas de forma particular mediante pagamento antecipado de R$ 25.000,00 sem UTI ou R$ 50.000,00 com UTI.

Sem recursos financeiros para arcar com tais valores, a autora foi encaminhada ao Hospital Geral do Estado (HGE), onde nova avaliação constatou que o diagnóstico de apendicite estava incorreto.

O quadro real era de colite, inflamação no intestino grosso, que exigia apenas tratamento ambulatorial, não cirúrgico.

A autora iniciou o tratamento adequado com corticoides, antibióticos e fluidoterapia, permanecendo sob acompanhamento ambulatorial até 14/08/2024, quando recebeu alta.

Em sua petição inicial, a autora argumenta que houve erro médico, demora na realização de exames e negativa indevida de cobertura, evidenciando grave negligência médica e falhas na prestação de serviços pelo hospital e pelo plano HAPVIDA.

A autora requer: a aplicação do CDC e consequente inversão do ônus da prova; concessão da justiça gratuita; condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais); pagamento de honorários advocatícios no patamar de 20% sobre o valor da ação.

Aduz a parte autora que instruiu petição inicial com documentos, incluindo identificação da autora, declaração de residência, declaração de hipossuficiência, contrato de honorários, procuração, evolução de enfermagem, termo de indeferimento HAPVIDA e relatório médico do HGE.

Na decisão interlocutória de fls. 51/52, este Juízo deferiu o pedido de justiça gratuita.

Na contestação de fls. 57/81, a parte ré impugnou o valor da causa.

Alegou ainda a impossibilidade da inversão do ônus da prova.

Argumentou que, em casos de erro médico, a responsabilidade pelo ato do profissional deverá ser apurada mediante demonstração de culpa, conforme dicção do art. 14 do CDC, não podendo a autora se desincumbir do ônus probatório que impõe o art. 375, I, do CPC.

No mérito, a contestante narrou que a ação trata de pedido de indenização por danos morais, através da qual a demandante alega que buscou a rede credenciada do plano de saúde em razão de dores abdominais, sendo constatado que estaria com apendicite.

Afirma que foi solicitada autorização para realização do procedimento, mas a Hapvida teria negado o tratamento, tendo a autora sido encaminhada para a rede pública de saúde, onde foi reavaliada e constatado que apresentava quadro de colite, sendo o tratamento ambulatorial, sem necessidade de intervenção cirúrgica.

A contestante defendeu que não houve qualquer negligência médica quanto ao atendimento da autora, sustentando que sempre autorizou todos os procedimentos solicitados dentro da cobertura contratada.

Argumentou que o plano contratado pela autora é exclusivamente ambulatorial, sem cobertura para internação hospitalar, conforme número de registro 484244198 na ANS.

Alegou que a negativa de internação decorreu dos termos contratuais, visto que o plano não abrange cobertura para atendimentos em regime de internação hospitalar.

Sustentou que não há qualquer prova de erro no diagnóstico ou conduta errônea dos profissionais que atenderam a autora, destacando que a hipótese de apendicite foi aventada também no hospital público.

Afirmou que, diante dos sintomas apresentados e dos resultados dos exames, a apendicite era uma hipótese diagnóstica plausível, e que a autora forneceu informações adicionais no atendimento na rede pública (presença de muco nas fezes e perda de peso) que não haviam sido informadas no atendimento na rede credenciada.

Contestou a existência de dano moral indenizável, argumentando ausência dos requisitos de responsabilidade civil: conduta, animus, dano e nexo de causalidade.

Por fim, requereu o acolhimento das preliminares e, no mérito, a improcedência total da demanda.

Réplica, às fls. 154/162.

Intimadas as partes para se manifestarem acerca do eventual interesse na produção de novas provas, à fl. 163, ambas manifestaram desinteresse.

Vieram-me conclusos os autos para sentença. É o breve relatório.

Fundamento e decido.

Diante do desinteresse das partes na produção de novas provas e levando-se em consideração o que dispõe o art. 355, I, CPC, passo ao julgamento antecipado do mérito.

Do não acolhimento da preliminar que impugnou o valor da causa.

Deixo de acolher a presente preliminar, porque entendo que a parte demandante atribuiu corretamente o valor da causa, com base no art. 292, V, CPC.

Da natureza da relação jurídica, da responsabilidade objetiva e da manutenção da decisão que inverteu o ônus da prova.

Verifica-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como relação de consumo.

Nos termos do art. 2º do CDC, consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto fornecedor é definido pelo art. 3º como a pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, que desenvolve atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou presta serviços.

Assim, nota-se que a parte demandada se subsume à definição legal de fornecedor (caput do art. 3º do CDC), ao passo que a parte demandante se enquadra na definição de consumidor (art. 2º, caput, do CDC).

De mais a mais, existe entendimento sumulado do STJ nesse sentido: Súmula 608.

Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim, não resta dúvida quanto à aplicação do microssistema consumerista ao presente caso.

Nesse cenário, incide a Teoria da Responsabilidade do Serviço, ou Teoria do Risco da Atividade, ou ainda Teoria do Risco do Negócio, segundo a qual a responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva (independe da demonstração de culpa) e só será afastada se for demonstrado que inexiste defeito no serviço ou que o defeito é de culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, conforme o preconizado pelo art. 14, § 3º, do CDC: O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste.

II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Deste modo, tratando-se de responsabilidade objetiva, cabe ao consumidor apenas demonstrar a existência da conduta ilícita, do dano e do nexo causal, sendo desnecessária a prova do dolo ou da culpa.

Em contrapartida, compete ao fornecedor de serviços o ônus da prova de demonstrar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (art. 373, II, CPC).

Pois bem.

O CDC, em seu art. 6.º, VIII, assegura como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos com possibilidade de inversão do ônus da prova a seu favor: a) quando forem verossímeis as suas alegações; ou b) quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

Busca-se, assim assegurar a igualdade material.

No caso concreto, realizando o devido cotejo, concluo estar presente, nos autos, um estado de hipossuficiência da parte consumidora/demandante em relação à parte fornecera/demandada.

Percebo que a parte consumidora/demandante encontra-se em uma posição de vulnerabilidade (do ponto de vista técnico, fático, jurídico e informacional) em face da parte fornecedora/demandada: o que justifica a manutenção da decisão que inverteu o ônus da prova.

Assim, por essas razões, decido por manter a decisão que inverteu o ônus da prova.

Do mérito.

No tocante à alegação de erro médico fundamentado no suposto diagnóstico errôneo de uma das médicas do hospital conveniado, entendo que não houve falha na prestação dos serviços, porquanto, diante dos sintomas apresentados e dos resultados dos exames, a apendicite era uma hipótese diagnóstica plausível.

De mais a mais, nada prova que, no decorrer do tempo, a autora não pudesse se submetida a outros exames no hospital conveniado que afastasse a hipótese de apendicite.

Por outro lado, entendo que houve falha na prestação dos serviços por parte da ré, ao negar o procedimento que possivelmente seria necessário à autora, fazendo-a se deslocar ao hospital público, quando possuía plano de saúde, ainda que ambulatorial.

Em regulamentação específica do art.35-Cda Lei n.9.656/1998 e, em atenção à ResoluçãoCONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n.387, posteriormente revogada pela Resolução n.428, da Agência Nacional de Saúde, a qual, por sua vez, foi sucedida pela Resolução n.465/2021.

Essas resoluções confirmaram a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas, nos moldes do art. 2º da ResoluçãoCONSUn.13/99.

Nesse sentido: TJDF.

APELAÇÃO.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE .

SEGMENTAÇÃO EXCLUSIVAMENTE AMBULATORIAL.

INTERNAÇÃO A PEDIDO DO BENEFICIÁRIO EM HOSPITAL PARTICULAR.

CUSTEIO DA INTERNAÇÃO.

OBSERVÂNCIA DO ART . 2º DA RESOLUÇÃO CONSU N. 13/99.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]. 4. É assente na jurisprudência do c.

Superior Tribunal de Justiça que "O disposto no art. 12, II, a, da Lei n . 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial" ( AgInt no REsp n. 1 .760.667/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/3/2019, DJe de 22/3/2019.). 5 . É igualmente firme na jurisprudência do c.

STJ que "A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado.

Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude ( REsp n. 1 .764.859/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 8/11/2018.). 6 .

Se a operadora de plano de saúde garantiu a cobertura das primeiras 12 (doze) horas de internação do apelante em leito hospitalar privado, não há falar em compeli-la a custear período posterior a esse interregno, o que iria de encontro ao teor do art. 2º da Resolução CONSU n. 13/99 e à própria abrangência da segmentação contratada entre as partes.

Precedentes . 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Honorários majorados. (TJDF 07069988720228070005 1645072, Relator.: SANDRA REVES, Data de Julgamento: 23/11/2022, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 23/01/2023) Nesse diapasão, levando-se em consideração a situação de emergência em que se encontrava a paciente, entendo que a escorreita conduta da parte demandada seria ter autorizado o procedimento e alertado, formalmente, a demandante/consumidora de que a segmentação do seu plano de saúde (ambulatorial) só dava suporte a até 12 (doze) horas de internação hospitalar, e que o tempo excedente, se o caso, deveria ser custeado por ela.

Por conseguinte, entendo que o dano moral é na espécie in re ipsa, porquanto negou internação à paciente/consumidora em estado de emergência (ainda que o máximo fosse 12 horas).

Eis um interessante precedente ao qual me alinho: TJRJ.

Súmula 337.

A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa.

Já no que concerne ao arbitramento do quantum indenizatório dos danos morais, ele decorre do critério subjetivo do julgador, baseado nos princípios fundamentais da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo o valor servir tanto de atenuação ao prejuízo imaterial experimentado pelo ofendido quanto de reprimenda ao ofensor.

Dessa forma, analisando as particularidades gerais e especiais do caso concreto (o que inclui, outrossim: a gravidade do dano; o comportamento do ofensor e do ofendido; bem como a posição social e econômica das partes), entendo que o valor dos danos morais deve ser arbitrado em R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais), para satisfazer a todos esses critérios retromencionados que devem guiar o Estado-juiz na quantificação do dano.

Enfatizo, outrossim, que entendo que esse valor é o suficiente para dissuadir a parte demandada à reiteração de práticas antijurídicas, a ponto de combater o chamado ilícito lucrativo, sem, contudo, promover o enriquecimento sem causa da autora, no sentido jurídico do termo.

O valor dos danos morais deverá ser corrigido monetariamente, desde a data da sentença (Súmula 362 do STJ), pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC).

Os juros moratórios deverão incidir a partir da data da citação (art. 405 do CC), sendo que, até 29/08/2024, eles serão de 1% ao mês (arts. 406 do CC e 161, § 1º, do CTN), e, a partir de 30/08/2024 (após a Lei nº 14.905/2024), eles serão apurados pela fórmula Selic - IPCA apurada mensalmente, com a ressalva de que, caso o resultado da diminuição seja negativo, os juros moratórios serão considerados igual a 0 (zero), art. 406, § 1º e § 3º, do CC.

Importante alertar que o cálculo relativo à transição (a de até 29/08/2024 para a de após 30/08/2024) não poderá implicar capitalização/anatocismo.

Dispositivo.

Em razão do que foi exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos da exordial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para condenar a parte demandada em danos morais, no valor de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais).

Diante da sucumbência mínima da parte autora (art. 86, parágrafo único, do CPC), condeno a parte ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Maceió,

ADV: Nelson Wilians Fratoni Rodrigues (OAB 9395A/AL), Wanger Oliveira Menezes (OAB 18067/AL) Processo 0750708-42.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Ana Gleyce Barros - Réu: Hapvida Assistência Médica S/A - ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao artigo 384, do Provimento nº 13/2023 da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado de Alagoas, intimem-se as partes para, no prazo de 10 (dez) dias, informarem sobre a possibilidade de conciliação e se há outras provas a produzir além das constantes nos autos, especificando-as.