TJAP - 6065846-24.2025.8.03.0001

Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Amapá 4ª Vara Cível de Macapá Avenida FAB, 1749, Fórum de Macapá, Central, Macapá - AP - CEP: 68900-906 Balcão Virtual: https://us02web.zoom.us/j/2021803001?pwd=L2ZpaDZOUERLYjdtQ2ZkZFdiMmQ4QT09 ATO ORDINATÓRIO IDENTIFICAÇÃO DO PROCESSO: Processo Nº.: 6065846-24.2025.8.03.0001 (PJe) Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Incidência: [Tratamento médico-hospitalar] AUTORA: MARIA DAS GRACAS CORREA SOUZA REQUERIDO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Nos termos da Portaria nº 001/2023–4ªVC/MCP, INTIMO a parte autora para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente réplica à contestação juntada no id 22787741 e suas extensões.

Macapá-AP, 29 de agosto de 2025. (Assinado Digitalmente) WALMIR GOMES PEREIRA Técnico Judiciário

Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Amapá 4ª Vara Cível de Macapá Avenida FAB, 1749, Fórum de Macapá, Central, Macapá - AP - CEP: 68900-906 Balcão Virtual: https://us02web.zoom.us/j/2021803001?pwd=L2ZpaDZOUERLYjdtQ2ZkZFdiMmQ4QT09 Número do Processo: 6065846-24.2025.8.03.0001 Classe processual: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA DAS GRACAS CORREA SOUZA REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE DECISÃO MARIA DAS GRAÇAS CORREA SOUZA, qualificada nos autos, propôs Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, igualmente qualificada, postulando a concessão de tutela antecipada para determinar a cobertura do exame "PET Dedicado Oncológico" (PET-CT), incluindo despesas de deslocamento e hospedagem (TFD – Tratamento Fora do Domicílio) para Belém/PA.

A autora, idosa de 76 anos e beneficiária do plano de saúde da ré desde 1995, afirma que começou a sentir fortes dores abdominais em dezembro de 2024.

Exames iniciais, como tomografia computadorizada do abdome total, realizada em 05/02/2025, revelaram "lesão nodular hipovascular na região epigástrica".

Análises clínicas de 30/07/2025 indicaram níveis elevados de antígeno cancerígeno CA 125 (108,00 UI/ml).

A Eco Endoscopia subsequente, embora inconclusiva, levou à suspeita de neoplasia, conforme laudo médico da Dra.

Karina Ferreira Ribeiro Homobono (CRM/AP 663) de 29/07/2025 (ID: 22399809 e ID: 22399831), que destacou a "lesão retroperitoneal suspeita para neoplasia, envolvendo artéria hepática comum e tronco celíaco", com "dor intensa de difícil controle", indicando a necessidade urgente do exame PET-CT para elucidar o diagnóstico.

Em 30/07/2025, a autora solicitou à GEAP a realização do PET-CT com TFD para Belém/PA, sob o protocolo nº 3230802025073025987545.

A ré indeferiu o pedido em 13/08/2025 (ID: 22399812), alegando que o exame "40708128 PET Dedicado Oncológico" não atendia à diretriz de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estando fora do Rol de cobertura obrigatória para a localização indicada.

A autora tentou solução administrativa via ouvidoria (protocolo nº 3230802025081326050716 em 14/08/2025), sem sucesso.

Este Juízo solicitou Nota Técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) para análise da obrigatoriedade e eficácia do exame.

A Nota Técnica nº 621-2024 do NATJUS (ID: 22643834) concluiu que o PET-CT é "imprescindível" e uma das últimas alternativas para elucidar o diagnóstico de lesão abdominal com forte suspeita de neoplasia maligna, ante a inconclusão dos exames convencionais.

A Nota Técnica ressaltou que, embora o rol da ANS possa não contemplar a situação específica, a condição clínica da paciente, a elevação de marcadores tumorais e o quadro álgico intenso justificam a excepcionalidade e urgência do procedimento.

DECIDO Da Inversão do Ônus da Prova Trata-se de ação envolvendo plano de saúde de autogestão.

O Superior Tribunal de Justiça, conforme entendimento sumulado, afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos administrados por entidades de autogestão.

Nesse sentido, impõe-se a observância da Súmula nº 608 do STJ, que estabelece que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Contudo, a inversão do ônus da prova pode ser aplicada com base nas regras do Código de Processo Civil.

O art. 373, § 1º, do CPC, autoriza o juiz a distribuir de forma diversa o ônus da prova quando a sua distribuição ordinária tornar a produção da prova excessivamente difícil para uma das partes, considerando as peculiaridades do caso concreto.

No presente caso, a autora apresenta hipossuficiência técnica e probatória em relação à ré, que detém todas as informações sobre a rede credenciada e as diretrizes de cobertura.

Assim, a inversão do ônus da prova é medida que se impõe para garantir o efetivo acesso à justiça e a paridade de armas processuais.

Da Tutela de Urgência A concessão da tutela de urgência está condicionada à existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme o art. 300 do Código de Processo Civil.

A probabilidade do direito da autora é demonstrada pela necessidade urgente do exame PET-CT para a elucidação do seu quadro clínico, que indica forte suspeita de neoplasia maligna.

O laudo médico e a Nota Técnica do NATJUS (ID: 22643834) são claros ao afirmar a imprescindibilidade do exame diante da inconclusão dos métodos diagnósticos anteriores.

Embora a operadora argumente que o procedimento não se enquadra nas diretrizes de utilização da ANS para o Rol de cobertura obrigatória, a jurisprudência pátria tem consolidado o entendimento de que, se o plano de saúde oferece cobertura para a doença (câncer, no caso), não pode limitar o tipo de tratamento ou exame necessário para o diagnóstico e acompanhamento da enfermidade, especialmente quando há expressa indicação médica e a urgência do caso.

A Lei nº 9.656/98, em seus artigos 12, inciso II, alínea 'd', e 35-F, assegura a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, bem como o direito à assistência que compreende todas as ações necessárias à recuperação da saúde.

O perigo de dano é evidente.

A autora, com 76 anos e comorbidades, apresenta dor intensa e suspeita de neoplasia, cujo diagnóstico preciso é fundamental para o início do tratamento adequado.

A postergação do exame pode levar ao agravamento irreversível da doença, comprometendo significativamente sua saúde e dignidade, além de implicar risco de vida.

A inércia na autorização do procedimento, diante da gravidade do quadro, coloca a autora em situação de vulnerabilidade extrema.

No que concerne ao Tratamento Fora do Domicílio (TFD) para custeio de passagens e hospedagem, a pretensão da autora deve ser parcialmente indeferida.

Embora a parte autora alegue a ausência de profissionais e equipamentos no estado do Amapá para a realização do exame, a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566, de 29 de dezembro de 2022, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece as condições para a obrigatoriedade de custeio de transporte.

Em casos de inexistência de prestador no município de demanda, como o alegado para o exame PET-CT, o Art. 5º, § 2º, da referida Resolução, desobriga a operadora a garantir o transporte quando o atendimento é oferecido em prestador integrante ou não da rede assistencial em municípios limítrofes ou na região de saúde.

Ademais, o Art. 7º da mesma norma ressalva que a garantia de transporte prevista nos artigos 4º e 5º não se aplica a serviços ou procedimentos que contenham diretrizes de utilização que desobriguem a cobertura de remoção ou transporte.

Assim, mesmo que o exame em si tenha sido determinado em sede de tutela antecipada em razão da excepcionalidade do caso e da necessidade médica, essa determinação não se estende automaticamente ao custeio de despesas de transporte e estadia, uma vez que a ré é isenta de tal responsabilidade nos termos da legislação aplicável a procedimentos que não se enquadram na cobertura obrigatória para fins de TFD abrangente.

Ante o exposto, com fundamento no art. 300 e seguintes do Código de Processo Civil, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de tutela de urgência para: DETERMINAR à ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, que, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie integralmente o exame "40708128 PET Dedicado Oncológico" (PET-CT) para a autora MARIA DAS GRAÇAS CORREA SOUZA no Hospital da Mulher, localizado na cidade de Belém/PA, considerando a ausência de profissionais credenciados e locais que forneçam o referido exame no Estado do Amapá para a patologia da paciente.

FIXO multa única no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para o caso de descumprimento desta decisão, podendo ser majorada em caso de descumprimento.

INDEFIRO o pedido de custeio de passagens e hospedagem à autora e seu acompanhante, pois, nos termos da legislação aplicável, como o exame não é de cobertura obrigatória para fins de Tratamento Fora de Domicílio abrangente, a ré está isenta da responsabilidade por tais despesas.

DETERMINO, com fulcro no art. 373, § 1º, do Código de Processo Civil, a inversão do ônus da prova, cabendo à ré a comprovação de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito da autora, ressalvado o já decidido quanto à questão da aplicação do CDC.

CITE-SE a ré para, querendo, apresentar contestação no prazo legal, sob pena de revelia e confissão.

DA DISPENSA DA AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO.

Compulsando os autos, observa-se que presente demanda se insere entre aquelas em que, por sua natureza ou parte, é público, notório e incontestável, que a tentativa de solução amigável do litígio costuma ser infrutífera.

Sendo assim, pode-se afirmar que a designação de audiência de conciliação não se mostra compatíveis com os princípios da celeridade e economia processual nem com o princípio constitucional da eficiência.

No presente caso, acho conveniente dispensar a audiência, com base nos princípios acima descritos.

Cumpra-se com URGÊNCIA.

Macapá/AP, 21 de agosto de 2025.

ALAIDE MARIA DE PAULA Juiz(a) de Direito do 4ª Vara Cível de Macapá