TJBA - 8009242-81.2024.8.05.0229

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA   1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE SANTO ANTONIO DE JESUS  Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8009242-81.2024.8.05.0229 Órgão Julgador: 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE SANTO ANTONIO DE JESUS MENOR: H.

M.

A. e outros Advogado(s): RITA DE CASSIA ALMEIDA AMORIM (OAB:BA23204), PETRONIO FARIAS DE AMORIM (OAB:BA21683) REU: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s):     DECISÃO     Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS MENSAIS E CONTÍNUAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por H.

M.

A., representado por seu genitor JUSCIMAR PEREIRA DE ALMEIDA, contra BRADESCO SAÚDE S/A, com o objetivo de obter o reembolso de despesas médicas, a continuidade do tratamento do autor, e indenização por danos morais.

Alega a parte autora que H.

M.

A., menor e diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitava de acompanhamento especializado multidisciplinar, conforme relatórios médicos e psicológicos.

Até janeiro de 2024, o plano de saúde reembolsava os valores gastos com as terapias e tratamento, porém, a partir de fevereiro de 2024, o réu passou a negar os reembolsos, sob o pretexto de que esses tratamentos não estavam cobertos pelo contrato.

Em suas palavras, "o menor H.

M.

A. é portador de Transtorno do Espectro Autista - Nível 02 de acordo com o DSM-V" e "a partir de fevereiro de 2024, as negativas de reembolso por parte da Acionada se tornaram uma constante".

Os valores pagos de forma integral, que somavam R$ 23.932,93 até agosto de 2024, foram apenas parcialmente reembolsados.

Para reforçar sua alegação, a parte autora fundamenta-se na Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), que classifica pessoas com TEA como deficientes e garante seu direito ao tratamento prioritário e especializado.

Alega também violação ao Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015), que assegura o atendimento integral de pessoas com deficiência.

Sustenta ainda que, em razão da negativa de cobertura e reembolso, o menor corre o risco de ter o tratamento suspenso, o que poderia causar regressão em seu quadro clínico.

O tratamento, que inclui terapias como ABA (Análise Comportamental Aplicada), fonoaudiologia, psicopedagogia e outras especialidades, é essencial e deve ser mantido sem limitações.

Requer que Bradesco Saúde S/A reembolse integralmente as despesas já realizadas com o tratamento, que garanta a cobertura total das terapias indicadas pelos especialistas, sem limitação de sessões, além de indenização por danos morais pela interrupção injustificada dos reembolsos.

Liminarmente, pleiteou o deferimento dos seguintes tratamentos, nas clínicas e com os profissionais que já atendem o menor: ·        Psicólogo especialista na Terapia ABA (Análise Comportamental Aplicada); ·        Pediatra; ·        Pedagoga; ·        Neuropediatra; ·        Fonoaudiólogo infantil especialista em PROMPT e DTTC; ·        Terapeuta ocupacional com integração sensorial. ·         Tratamento com Sistema de Estimulação Neuroauditiva (SENA), para complementar as terapias fonoaudiológicas. ·        Tratamentos e acompanhamentos realizados por profissionais especializados no Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões terapêuticas anuais, por tempo indeterminado. ·         Inclusão de outras especialidades terapêuticas que possam ser indicadas pela médica assistente no decorrer do tratamento, conforme relatório médico.

Embora tenha sido concedido prazo para a ré se pronunciar sobre o pedido de urgência, ela não se manifestou. É o relatório.

Passo a decidir.

O caput do art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.   O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido de que a Terapia ABA, ou outros métodos similares no tratamento do espectro autista, devem ser de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, sem limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, conforme julgado abaixo transcrito, in verbis:   AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OMISSÃO.

INEXISTÊNCIA.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIA ABA.

COBERTURA.

NEGATIVA.

ESPECTRO AUTISTA.

ANS.

ROL.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES. 1.

A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

Na hipótese, inviável a análise de violação de dispositivos de lei não prequestionados na origem, apesar da interposição de embargos declaratórios.

Súmula nº 211/STJ. 4.

A admissão de prequestionamento ficto em recurso especial, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, exige que no mesmo recurso seja reconhecida a existência de violação do art. 1.022 do CPC/2015, o que não é o caso dos autos. 5.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 6.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 7.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 8.

Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 9 .

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.963.078/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 8/5/2023.)   Sobre o tema, inclusive, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabeleceu, por meio da Resolução Normativa n. 541, de 11 de julho de 2022, o fim do limite de consultas e sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, que passaram a ter cobertura ilimitada, de acordo com a prescrição médica[1].   Assim, é dever do plano de saúde custear o tratamento por meio do método ABA, ou o método indicado pelo médico que acompanha o paciente para tratamento do transtorno do espectro autista, sem limite de sessões.   Como se vê, a operadora deve oferecer o tratamento por profissional apto a executar o método ou técnica nos termos indicados pelo médico assistente.   A Resolução n. 259/2011 da ANS dispõe, no seu art. 2º, que a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.   O plano de saúde deve fornecer rede de profissionais credenciados aptos a realizar os procedimentos previstos pela ANS na rede geográfica de abrangência do contrato.   A referida Resolução prevê as situações de ausência de profissionais credenciados/não credenciados em município pertencente à área geográfica de abrangência do segurado, conforme normas abaixo transcritas, in verbis:   Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. § 1º O pagamento do serviço ou procedimento será realizado diretamente pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo entre as partes. § 2º Na impossibilidade de acordo entre a operadora e o prestador não credenciado, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, independentemente de sua localização, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia.

Subseção II Da Ausência ou Inexistência de Prestador no Município, Credenciado ou Não Art. 5º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no mesmo município e nos municípios limítrofes a este, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados pelo art. 3º.

Parágrafo único.

A operadora ficará desobrigada do transporte a que se refere o caput caso exista prestador credenciado no mesmo município ou nos municípios limítrofes.

Art. 6º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3º.

Parágrafo único.

O disposto no caput prescinde de autorização prévia.

As normas acima, portanto, preveem as seguintes situações, em síntese:   1.     Quando não houver prestador credenciado no âmbito geográfico de abrangência do contrato, o plano de saúde deverá garantir o procedimento em prestador não credenciado no mesmo município; 2.     Na ausência de prestador - credenciado ou não - no mesmo município e nos municípios limítrofes, desde que abranjam a área geográfica do contrato, o plano de saúde deverá arcar com as despesas quanto ao transporte do beneficiário para o atendimento, tanto a ida quanto o retorno; ou 3.     Se houver profissional credenciado no mesmo município ou em municípios limítrofes a operadora estará desobrigada de arcar com os custos.   Assim, deve a ré indicar profissionais aptos a realizar os procedimentos no âmbito de abrangência geográfica do contrato, ou garantir o tratamento em rede particular.   Embora a ré tenha sido intimada para se manifestar sobre o pedido de urgência, oportunidade em que poderia ter mencionado a existência de clínicas credenciadas no âmbito geográfico do contrato, considero que o tratamento deve ser mantido com os profissionais que já acompanham o menor, mesmo que de forma particular.   Portanto, no caso em tela, verifico presente a probabilidade do direito, bem como considero presente o perigo de dano, haja vista os relatórios médicos indicando a necessidade de continuidade do tratamento.   Diante do exposto, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré autorize e custeie, ou realize o reembolso integral, do tratamento do menor nos termos dos relatórios médicos constantes nos autos: ·        Psicólogo especialista na Terapia ABA (Análise Comportamental Aplicada); ·        Pediatra; ·        Pedagoga; ·        Neuropediatra; ·        Fonoaudiólogo infantil especialista em PROMPT e DTTC; ·        Terapeuta ocupacional com integração sensorial. ·         Tratamento com Sistema de Estimulação Neuroauditiva (SENA), para complementar as terapias fonoaudiológicas. ·        Tratamentos e acompanhamentos realizados por profissionais especializados no Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões terapêuticas anuais, por tempo indeterminado.

O tratamento deve ser realizado com os profissionais que já atendem o menor.   Estabeleço multa diária de R$ 300,00, limitada inicialmente a R$ 12.000,00, em caso de descumprimento.   Considerando se tratar de menor, abra-se vista dos autos ao Ministério Público, pelo prazo de 15 dias.   Por fim, designo audiência de conciliação para data a ser indicada pela Secretaria.   Intimem-se as partes para que compareçam à audiência, oportunidade na qual poderão conciliar, ficando, de logo, citada a parte ré para, querendo, contestar a presente demanda, no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da audiência designada, caso não compareça à audiência ou, comparecendo, não transacione (arts. 335 e 344, § 2º, do CPC).   Se a parte acionada não ofertar contestação, será considerada revel e presumidas verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (CPC, art. 344).   Ficam as partes cientes que o não comparecimento injustificado à audiência designada é considerado ato atentatório à dignidade da Justiça e será sancionado com multa.   As partes, no entanto, poderão constituir representantes por meio de procuração específica, com poderes para negociar e transigir (CPC, art. 334, § 101), bem como devem comparecer acompanhadas por seus advogados ou defensores públicos (art. 334, §§ 8º4e 9º5 do CPC).   Intimações necessárias pela Secretaria.

Fica a parte autora intimada na pessoa de seu advogado (CPC, art. 334, § 3º).   Santo Antônio de Jesus (BA), data da assinatura eletrônica.   Edna de Andrade Nery Juíza de Direito   [1] https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias-1/periodo-eleitoral/ans-acaba-com-limites-de-cobertura-de-quatro-categorias-profissionais  https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rn-n-541-de-11-de-julho-de-2022-414771275  Acesso em: 24/10/2022.