TJBA - 0568867-77.2017.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 4ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR SENTENÇA 0568867-77.2017.8.05.0001 Tutela Antecipada Antecedente Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Terceiro Interessado: Enzo Nascimento De Brito Alves Requerente: Donaldisson De Brito Alves Advogado: Joana Maria Voss Salinas (OAB:BA27824) Requerido: Qualicorp Corretora De Seguros S.a.

Advogado: Renata Sousa De Castro Vita (OAB:BA24308) Advogado: Thiago Pessoa Rocha (OAB:PE29650) Requerido: Unimed Norte Nordeste-federacao Interfederativa Das Sociedades Cooperativas De Trabalho Medico Advogado: Thiago Giullio De Sales Germoglio (OAB:PB14370) Sentença: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 4ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE n. 0568867-77.2017.8.05.0001 Órgão Julgador: 4ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR REQUERENTE: DONALDISSON DE BRITO ALVES Advogado(s): JOANA MARIA VOSS SALINAS (OAB:BA27824) REQUERIDO: QUALICORP CORRETORA DE SEGUROS S.A. e outros Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA (OAB:BA24308), THIAGO GIULLIO DE SALES GERMOGLIO (OAB:PB14370) SENTENÇA Vistos, etc.; ENZO NASCIMENTO DE BRITO ALVES, representado por seu genitor DONALDISSON DE BRITO ALVES, qualificado na exordial, ingressou perante este Juízo com a presente AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA em desfavor de QUALICORP e UNIMED NORTE NORDESTE, também qualificadas nos autos.

Inicialmente requer a concessão do benefício da assistência judiciária, em razão de não ter condições de arcar com as custas do processo e dos honorários de sucumbência.

Narra a Inicial que o autor é usuário do plano de saúde acionado, tendo a idade de um ano e nove meses de vida, cartão do plano de saúde nº 09745781950593253, plano básico, que teria se deslocado no sábado (04.11.17), devido a apresentar dificuldades respiratórias e febre, para a emergência do Hospital Jorge Valente, onde veio a ser diagnosticado com broncopneumonia, massa na região toráxica e alteração das enzimas hepáticas, conforme relatório médico anexo.

A médica que o atendeu, prescreveu tratamento cirúrgico, em razão da gravidade do estado de saúde do autor.

E a parte ré teria negado a autorização, sob alegação de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias.

Ressaltou quanto ao estado de emergência médica, por não se tratar em doença preexistente, mas de urgência, o que poderia vir a causar a morte do bebê autor.

Requereu a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita, a antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que a parte ré providenciasse o internamento e tratamento do autor.

E ao final requereu a condenação da parte demandada a providenciar o internamento e respectivo tratamento do lactante de um ano e nove meses, imediatamente.

Que estipulada multa diária no valor de R$500,00.

A citação da parte acionada, para contestar o pedido, sob pena de revelia.

A condenação da parte ré, ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$10.000,00.

A intimação do representante do Ministério Público, para se manifestar, em razão da parte autora ser menor de idade.

E o julgamento procedente da ação, confirmação dos pedidos de antecipação da tutela pretendida.

A condenação das rés, ao pagamento de honorários de advogado, em valor a ser arbitrado por este Juízo.

Foi proferida decisão (ID 324292796), deferiu a gratuidade da justiça e a tutela antecipada.

Determinou a citação da parte ré.

Foram citadas as demandadas, como consta nos documentos inclusos.

A acionada, Unimed Norte/Nordeste – Federação Interfederativa das Sociedades Cooperativas de Trabalho Médico, ofertou contestação, ID 324292803, acompanhada de diversos documentos.

Inicialmente, esclareceu que cumpriu todos os termos da decisão interlocutória que concedeu a tutela antecipada.

No mérito, defendeu inexistência de abusividade por parte da operadora, teceu comentários sobre o período de carência, estabelecido legalmente e contratualmente.

Alegou que no sistema da operadora acionada, não havia solicitação de autorização para qualquer cirurgia e que, todas as solicitações do beneficiário, urgência ou não, foram autorizadas pela operadora, apenas uma solicitação foi negada, em razão do período de carência estabelecido legalmente e contratualmente, tendo destacado que a cobertura não é ilimitada.

Sustenta que o prazo de carência fixado contratualmente objetiva dar garantia real as operadoras de planos de saúde, não serem surpreendida com gastos aviltantes.

Salienta que não havia como a ré autorizar cirurgia, se não havia requerimento médico neste sentido.

Que o Hospital Jorge Valente não anexou a solicitação de internação, a declaração do médico indicando que a situação era grave.

Afirma que a operadora de plano de saúde, por mera liberalidade, autorizou não apenas as 12 primeiras horas, como lhe era de direito, mas o período concernente de 4 à 10 de novembro de 2017, visando o bem estar do beneficiário.

Requereu improcedência do pedido de indenização dos danos morais.

Requereu a improcedência da obrigação de fazer estipulada na exordial, tendo informado que a operadora autorizou a internação administrativamente, que a pretensão autoral principal foi satisfeita.

A rejeição do pleito indenizatório formulado.

A condenação do promovente, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

A acionada, Qualicorp Administradora de Benefícios S/A, apresentou sua peça de defesa, ID 324293916.

Requereu a retificação no sistema PJE, do CNPJ, desta acionada, para que passe a constar nº 07.***.***/0001-18.

Esclareceu que, a empresa Qualicorp realiza a administração de benefícios, em razão de sua vinculação com a entidade de classe.

Arguiu preliminar de ilegitimidade passiva, a administradora não é responsável por autorizar ou negar procedimentos.

Requereu acolhimento da preliminar e a extinção do processo sem resolução do mérito.

No mérito, repisou o argumento de que não delibera sobre autorização ou negativa de procedimentos.

Teceu comentários sobre a necessidade de equilíbrio econômico financeiro dos contratos de plano de saúde, natureza do plano coletivo por adesão e da não caracterização dos danos morais.

Requereu o acolhimento da preliminar e a extinção do processo sem resolução do mérito.

E o julgamento improcedente da demanda, afastando-se qualquer responsabilidade da ré, na presente lide.

Instada a se manifestar sobre as peças de defesa, através do ato ordinatório ID 324293922, a parte autora deixou o prazo transcorrer in albis, de acordo com certidão do cartório ID 324293927.

Foi proferido despacho, oportunizando que as partes manifestassem interesse na produção de outros meios de prova.

Tendo ambas as partes, se mantido inerte, deixando o prazo escoras, conforme certidão do cartório ID 324293931.

O julgamento foi convertido em diligência, foi oportunizada manifestação do representante do Ministério Público, ID 324293932.

Apresentado parecer do parquet, que opinou pela procedência parcial dos pedidos formulados na exordial, ID 324293937.

Venho a julgar antecipadamente a presente lide, por se tratar de matéria de direito, de caráter documental, dispensando-se a prova oral, na forma do art. 355, I do CPC. É o Relatório.

Decido.

Verifica-se que, a ré Qualicorp , em sua peça de defesa arguiu preliminar de ilegitimidade passiva, sob a alegação de que, a tarefa de autorizar procedimento não é da administradora do plano de saúde, por apenas intermediar a entidade de classe interessada em contratar plano de saúde coletivo para seus colabodores, não merece ser acolhido.

Compulsando os autos, verifica-se que na carteira de plástico do plano de saúde do autor, menor de idade (ID 324292786), consta também o nome da empresa ré/contestante, o que denota a sua participação ativa no contrato firmado com a segunda demandada, havendo patente responsabilidade solidária das acionadas.

A despeito do quanto alega, não apenas intermedia a relação, como vem também a demandada a administrar o contrato de plano de saúde, sendo parte legítima, como vem se posicionando os tribunais.

APELAÇÃO - Plano de Saúde – Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência – Sentença que obrigou as rés a implantar, em favor do autor, o benefício do seguro remissão, por 36 meses, assegurando-lhe, no futuro, com o termino do benefício, assunção da condição de titular, bem como condenou as rés a restituírem ao autor R$ 2.240,00, além dos valores das contribuições pagas vencidas em novembro e dezembro/2020, em virtude do falecimento da cônjuge, titular do plano - Insurgência das requeridas - Preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela corré Qualicorp – Inocorrência – A administradora possui legitimidade passiva para a demanda, pois integra diretamente a cadeia de consumo envolvida, atuando como administradora e comercializadora do plano em análise - Súmula 101 do TJSP - Preliminar rejeitada – Mérito – Não cabimento - Incidência da legislação consumerista (Súmula 608, STJ)- Abusividade do exíguo prazo de 30 dias para comunicação do falecimento da titular e usufruto dos direitos contratuais atrelados à ocorrência (art. 51, IV, e § 1º, CDC)- Remissão expressamente prevista no contrato, com isenção da mensalidade pelo prazo de 3 anos após a morte do titular - Dependente que tem o direito de assumir a titularidade do contrato após o período de remissão - Incidência da Súmula Normativa nº 13 da ANS, do artigo 3º, § 1º da Resolução nº 195 da ANS e do artigo 30 da Lei nº 9.656/98 – Sentença mantida - Recursos improvidos. (TJ-SP - AC: 10143513920208260008 SP 1014351-39.2020.8.26.0008, Relator: HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 07/02/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/02/2022) Diante disso, rejeito esta preliminar de ilegitimidade passiva arguída pela primeira demandada, por falta de amparo legal.

No mérito, verifica-se ser fato inconteste quanto a relação contratual mantida entre as partes de prestação de serviço médico-hospitalar relativo ao plano de saúde administrado pela acionada UNIMED NORTE NORDESTE, do qual o autor é beneficiário, número do beneficiário 0 974 578195059325 3, segmentação ambulatorial, hospitalar, com obstetrícia, plano NA04 Básico, coletivo, conforme carteira do plano de saúde ID 324292786.

As seguradoras de planos de saúde são consideradas como fornecedoras e os serviços de assistência médica-hospitalar junto aos segmento de segurados atendidos pelos serviços por ela prestados, como destinatários finais, são considerados como consumidores.

Em vista disso as relações mantidas entre as seguradoras dos planos de saúde e seus segurados se caracterizam como relações de consumo, estando regidos além da Lei 9.656/98 que rege os planos de saúde privada, também pela Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor).

Assim, os contratos de prestação de serviços desta natureza se traduzem nitidamente em contratos de adesão, por serem confeccionados unilateralmente pela administradora do plano de saúde, onde cabe ao consumidor tão somente firmá-lo concordando em bloco com todas as cláusulas e condições ali insertas, visto que não é dado ao consumidor discutir cada uma das cláusulas ali expressa.

Em vista deste desequilíbrio por vezes existente, o CDC que regula tais relações, expressamente prevê em seu art. 47, que as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, quando houver dificuldades na sua interpretação o seu sentido e alcance, com a finalidade evitar que seja o consumidor prejudicado em face a falta de clareza na redação do contrato.

Porém por conta desta aparente facilidade, podem vir a ocorrer distorções e interpretações ambíguas nas cláusulas contratuais, as quais passam por vezes desapercebidas ao consumidor mais afoito ou que não possua a plena compreensão de seu inteiro teor, o que poderá vir a colocá-lo em posição desfavorável e desvantajosa, frente as obrigações que lhes foram impostas a ensejar excessiva onerosidade ou que sejam por vezes, incompatíveis com a boa-fé e à equidade.

Práticas estas que são eivadas de ilegalidades e reputadas iníquas, sendo firmemente repudiadas pelas normas consumeristas.

De acordo com o art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, são consideradas como nulas as cláusulas contratuais relativas aos produtos e serviços que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, por serem consideradas como abusivas e iníquas.

Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos.

Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor-pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis; ...............................................................................

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; ... “ (Grifo meu).

No caso em exame, demonstrou o autor através de prova documental consubstanciada no relatório da médica que o atendeu na emergência do Hospital Jorge Valente (ID 324292789), identificou a gravidade de seu estado de saúde, considerando que o autor contava apenas com 1 ano e 9 meses, tendo sido diagnosticado com pneumonia no pulmão direito, e que, havia sido atendido na mesma unidade há 2 dias, e a apnéia e a febre estavam persistentes, necessitando de internação, conforme guia de solicitação de autorização acostada ID 324292790.

Há de atentar-se que a recusa da ré em autorizar o internamento do autor, pela via administrativa foi baseada pelo não cumprimento do prazo de carência contratual, contudo razão não lhe ampara.

Ao tratar sobre o plano de saúde na modalidade básica, o artigo 12 da Lei 9.565/1998, define a abrangência nas coberturas dos serviços que minimamente devem ser prestados pelas operadoras de plano de saúde, ressaltando-se no tocante a exigência de prazo de carência para atendimento médico hospitalar, onde indica para os casos de atendimento de urgência e emergência ser de apenas 24 (vinte e quatro) horas da data da contratação .

Ademais é obrigação da seguradora do plano de saúde proceder a cobertura em tais casos de atendimento de urgência e emergência consoante estabelece o art.35-c 4 da Lei que rege os planos de saúde privada, portanto incabível e ilegal a sua recusa, dispositivo legal que foi acrescido pela M.P. 2.177-4/2001. "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o ˜ 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e)........................................................ .........................................................

V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;" Assim sendo, em casos de emergência e urgência, tal regra de carência contratual pretendida pela ré não se aplica.

Em vista de seu caráter excepcional, onde urge o atendimento médico-hospitalar imediato, com vista a resguardar a integridade física e saúde do bem maior que é a vida do segurado Apesar dos argumentos apresentados pela acionada, restou devidamente provado nos autos, quanto a necessidade em manter-se o internamento do autor no hospital credenciado do plano de saúde, pelo diagnóstico por ele apresentado de pneumonia no pulmão direito e apnéia e febre, há dois dias, conforme relatório id 324292793, datado de 06/11/2017, ressalta que o autor teria sido admitido desde 05/11/2017 no referido hospital.

Destacou que, o paciente estava com risco à sua saúde sério, necessitando de internação para tratamento mais eficaz, de acordo com relatório médico ID 324292789.

Portanto se trata em caso típico de emergência médica, onde é dispensada pela legislação em vigor, como dito anteriormente, o prazo de carência, em vista do quadro de saúde precário do autor que foi diagnosticada com pneumonia no pulmão direito, dispnéia e febre persistentes, com necessidade de inrenamento, de acordo com relatório médico acima referido.

Portanto a exigência de prazo de carência, se mostra neste caso descabida e infundada ante a presença do caráter de emergência/urgência, que limitam o prazo de carência a apenas 24 horas.

Ao contratar o plano de saúde, o consumidor visa a preservação da sua saúde a ensejar uma melhor qualidade de vida para o mesmo, com a cobertura de enfermidades que possam vir a surgir ao longo do período contratado.

Se trata de um contrato bilateral, onde cabe ao segurado o pagamento das parcelas mensais do plano de saúde, em contrapartida, ver assegurada a prestação dos serviços médicos hospitalares quando se fizer necessário. É lógico ser nos momentos mais difíceis em situações de enfermidade, inclusive de urgências e emergências e procedimentos cirúrgicos, como no caso em análise que é procurada a assistência médica e cobertura pelo plano escolhido.

Deve-se primar o contrato ainda pelo princípio da boa fé objetiva que deve existir entre os contratantes, seja na conclusão como na execução do contrato.

Diante disso, não é cabível a operadora eximir-se em sua responsabilidade em cumprir o quanto foi estabelecido no contrato firmado, sua recusa é injusta e ilegal.

Os Tribunais se posicionam neste sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

CONDUTA ABUSIVA.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.

Precedentes do STJ. 2.

A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2.

Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO.

ABUSIVIDADE.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

SÚMULA Nº 568/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) Vemos no caso em análise, que a princípio houve o atendimento da criança junto ao nosocômio no dia 05/11/2017, sendo internado por pneumonia a direita, com uso de clavulin, porém manteve a necessidade de internação em unidade aberta, pela sua condição de saúde ainda exigir cuidados.

Com relação ao pedido de indenização por danos morais, em que pese ter havido recusa na manutenção da internação do autor, vemos que houve o pronto atendimento realizado pela parte ré, no primeiro momento em 05/11/2017, conforme relatório médico incluso no id 324292793, pela médica Dra.

Pierangeli Oliveira Luz, que atendeu a criança no Hospital Jorge Valente.

Já no Relatório de Alta da Emergência emitido pela médica, confirma o atendimento médico realizado, com administração do medicamento Cefuroxima, prednisolona e nebulização, que teriam sido administrados ao autor, porém que não teria sido encontrado, conforme indica o id 324292789, que gerou o retorno do autor ao hospital.

Assim sendo, a despeito de ter havido recusa nesta segunda internação do acionante, não restou demonstrado quanto ao sofrimento causado ao mesmo, a ensejar a alegada lesão extrapatrimonial, tendo em vista quanto ao prévio atendimento realizado pela parte demandada.

Assim, não procede este pedido indenizatório postulado pelo acionante.

Diante disso somente em parte tem amparo os pedidos formulados na exordial.

Assim pelo exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO, para tornar definitivos os efeitos da tutela provisória parcial na forma da decisão judicial inclusa, nos termos do relatório médico incluso.

Por serem as partes vencedoras e vencidas, condeno a parte acionada ao pagamento de 50% do valor das custas processuais sucumbenciais, bem como a 50% do valor dos honorários advocatícios sucumbenciais que arbitro no valor de R$2.000,00 (dois mil reais), na forma do §8º do art.85 do CPC ( Art. 85.....§ 8º Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º ).

Condeno a parte autora ao pagamento de 50% do valor das custas processuais sucumbenciais e a 50% dos honorários advocatícios sucumbenciais no percentual já arbitrado, porém SUSPENDO a execução, por ter sido deferido em favor da autora a gratuidade judiciária, na forma do art. 98 e seguintes do CPC.

P.I.R.

SALVADOR/BA, Ana Lucia Matos de Souza Juíza de Direito Titular