TJBA - 8015236-98.2024.8.05.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Desa.

Maria de Fátima Silva Carvalho DECISÃO 8015236-98.2024.8.05.0000 Agravo De Instrumento Jurisdição: Tribunal De Justiça Agravante: Edinalia Leite Marques Advogado: Rafael Fontoura Costa (OAB:BA40977-A) Agravado: Uniao Medica - Cooperativa De Trabalho Medico De Feira De Santana Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8015236-98.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: EDINALIA LEITE MARQUES Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA (OAB:BA40977-A) AGRAVADO: UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA Advogado(s): DECISÃO Vistos, etc.

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por EDNALIA LEITE MARQUES, irresignada com a decisão proferida pela MM.

Juíza da 4ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Vitória da Conquista/BA, nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA, tombada sob o nº 8014521-44.2023.8.05.0274, nos seguintes termos: "Por tudo que foi exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

Intime-se a parte autora, através do seu defensor, habilitado a transigir, para a audiência de CONCILIAÇÃO designada para o dia 04 de abril de 2024, às 16:00h, na modalidade TELEPRESENCIAL, na Sala do CEJUSC, sito no Térreo do Ed.

Dr.

Sérgio Murilo Nápoli Lamêgo, pelo conciliador.

Cite-se e intime-se a parte Ré, advertindo-lhe de que o prazo para contestação, qual seja, 15 (quinze) dias úteis, será contado a partir da realização da audiência de conciliação, sendo que a ausência de contestação implicará revelia e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora, nos termos do art. 344 do CPC.

Advirta-se às partes de que o comparecimento à audiência, acompanhadas de advogado ou defensor, é obrigatório, devendo ser pessoalmente ou mediante representante, por meio de procuração específica, com poderes para negociar e transigir, conforme o disposto nos § 9º e § 10º, do art. 334 do CPC, bem como que a ausência injustificada é considerada ato atentatório à dignidade da justiça, sendo sancionada com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, consoante o § 8º do mesmo dispositivo legal.

Conforme preceitua o art. 334, § 3º do CPC, a intimação da parte autora para a audiência será feita na pessoa de seu advogado.

Advirto ao Cartório que a parte acionada deverá ser citada com pelo menos 20 dias de antecedência da data da audiência, nos termos do art. 334 do CPC/2015.

Defiro os benefícios da gratuidade da Justiça.

Intimem-se e cumpra-se.

Vitória da Conquista/BA, 08 de fevereiro de 2024.

Márcia da Silva Abreu Juíza de Direito.” (ID 58491317 – fls. 05/06).

Alega, em síntese: “Trata-se, na origem, de ação ordinária movida sob o desiderato de verem-se coativamente observados dispositivos contratuais e legais que determinam a cobertura integral de todos os custos necessários à realização dos procedimentos cirúrgicos de “Procedimentos maxilares: 3020 8106 Reconstrução parcial de maxila com prótese e ou enxerto ósseo; 3020- 8033 Osteotomias Alvéolo-Palatinas; 3020-2124 Palatoplastia parcial Procedimentos mandibulares: 3020 8106 Reconstrução parcial de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo, 3020-8084 Osteotomia crânio-maxilar complexa, 3020-9021 Osteoplastia de mandíbula”, voltados à recuperação da saúde do Autor, ora Agravante, que convive com severa enfermidade (K08.1 Perda de dentes devido a acidente, extração ou a doenças periodontais localizadas K08.2 Atrofia do rebordo alveolar sem dentes, ainda não afastada em face da conduta ilícita protagonizada pela operadora Ré, ora Agravada, empresa que, apesar do caráter emergencial dos procedimentos solicitados, e mesmo que estejam presentes no Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios da ANS, não autorizou a realização da intervenção prescrita para o Recorrente, tendo em vista que negou os materiais solicitados, alterando ardilosamente o tipo de conduta terapêutica indicada pelo cirurgião dentista assistente, desconsiderando, no entanto, que o Código de Ética Odontológica estabeleceu que constitui direito fundamental do cirurgião dentista “diagnosticar, planejar e executar tratamentos, com liberdade de convicção” (Art. 5º, I da Resolução CFO nº 118/2012).

Em outras palavras, os materiais e procedimentos, necessários e imprescindíveis para a correta e segura execução das intervenções pretendidas, foram negados pela operadora descumprindo, com tal conduta, as obrigações explicitamente dispostas na RN n° 465/2021 da ANS, IMPEDINDO que o Autor tenha acesso aos procedimentos cirúrgicos necessários ao restabelecimento de sua saúde.” (ID 58491314 – fls. 03/04).

Salienta: “Porém, apesar das circunstâncias emergenciais inerentes à enfermidade a qual o Agravante está sujeito, e ainda que OS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS FAÇAM PARTE DO ROL DE PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS DA ANS, A AGRAVADA INSTAUROU UMA SUPOSTA JUNTA ODONTOLÓGICA (UNILATERAL), ATRAVÉS DA QUAL INFORMOU QUE O CIRURGIÃO DENTISTA DESEMPATADOR, APESAR DE TER AUTORIZADO TODOS OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS, NÃO AUTORIZOU OS MATERIAIS INDICADOS.

Em resumo, a operadora INFORMOU QUE TODOSS MATERIAIS TERIAM SIDO NEGADOS, em total desrespeito à prerrogativa médica na escolha dos materiais mais adequados à realização do procedimento cirúrgico com maior segurança e eficácia.

Ou seja, quanto aos procedimentos solicitados, foram NEGADOS.

Nesse ponto, válido ressaltar, conforme prega o artigo 7º da RN 424/2017 da ANS, que CABE AO PROFISSIONAL ASSISTENTE A PRERROGATIVA DE DETERMINAR AS CARACTERÍSTICAS DOS OPME’S, desde que haja justificativa clínica (o que se aplica ao caso).” (ID 58491314 – fls. 06).

Acrescenta: “Ocorre que não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo médico que irá realizar a cirurgia na Autora/Agravada, especialmente quando essa solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada (ID 13098601 - Pág. 37), a qual o parecer da Junta Odontológica não foi capaz de refutar (ID 13098601 - Pág. 44 e seguintes).

A similitude das decisões acima transcritas com as circunstâncias fáticas da presente lide aponta para a correta hermenêutica a ser aplicada ao caso sob análise, impondo a cobertura integral dos custos necessários à realização do procedimento cirúrgico prescrito em favor do Agravante, compelindo a empresa Recorrida ao cumprimento de obrigações legais completamente negligenciadas pela operadora, permitindo, assim, que o usuário tenha acesso aos serviços efetivamente contratados. 14.

Assim, em face de todo o exposto, importa pontuar que, ao contrário do alegado pelo Magistrado a quo, entre as exigências mínimas para a disponibilização de planos hospitalares pelas operadoras de planos de saúde, a RN n° 465/2021 determina a obrigatoriedade da cobertura de todos os procedimentos cirúrgicos necessários ao tratamento de traumas e patologias na região buco-maxilo-facial, desde que previstos Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (anexo da Resolução), exigência positivada no art. 19, VIII, deste diploma.” (ID 58491314 – fls. 18/19).

Requer: “(i) a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal, nos termos do art. 1.019, I, c/c art. 300, ambos do CPC, para que esta Douta Relatoria, reformando a decisão proferida pelo Juízo de primeiro grau, determine que a operadora Recorrida arque com todos os custos necessários à realização imediata dos procedimentos cirúrgicos prescritos em favor do Agravante (“Procedimentos maxilares: 3020 8106 Reconstrução parcial de maxila com prótese e ou enxerto ósseo; 3020-8033 Osteotomias Alvéolo-Palatinas; 3020-2124 Palatoplastia parcial Procedimentos mandibulares: 3020 8106 Reconstrução parcial de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo, 3020-8084 Osteotomia crânio-maxilar complexa, 3020-9021 Osteoplastia de mandíbula”incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, a ser realizada em hospital credenciado, de acordo com o “RELATORIO MEDICO”, exarado por Dr.

JULIANA ANDRADE MACENA (CRO/BA n° 13090) – PROFISSIONAL QUE IRÁ REALIZAR O PROCEDIMENTO, AINDA QUE NÃO CREDENCIADO ENQUANTO QUE OS HONORÁRIOS SERÃO QUITADOS PELO AGRAVANTE; (ii) a fixação de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pelo descumprimento da decisão liminarmente exarada (iii) ao final, que SEJA DADO INTEGRAL PROVIMENTO ao presente Agravo, para reformar a decisão combatida ao encontro de pacífico posicionamento deste Egrégio Tribunal. (iv) por fim, requer-se que todas as publicações e intimações referentes ao presente processo sejam realizadas em nome do advogado RAFAEL FONTOURA COSTA, OAB/BA 40977, na forma do art. 272, § 5º, do CPC, sob pena de nulidade.” (ID 584913149 – fls. 26/27).

Instruiu o pedido com os documentos de ID 58491315 e seguintes. É o relatório.

DECIDO.

Examinando os autos observa-se que encontram-se presentes os requisitos de admissibilidade do Agravo de Instrumento, portanto, impõe-se seu conhecimento.

Estabelece o artigo 1.019, inciso I do novo Código de Processo Civil: "Art. 1.019.

Recebido o Agravo de Instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 05 (cinco) dias: I – poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou definir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão".

O dispositivo legal supra deve ser interpretado conjuntamente com o artigo 300 do CPC em vigor, referente à tutela de urgência.

Tal norma condiciona a concessão de efeito suspensivo aos seguintes requisitos: “quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Após análise sumária dos autos, afere-se, ao menos a priori, a presença dos requisitos legais para a concessão da suspensividade pleiteada, sintetizados nos conceitos do fumus boni juris e periculum in mora.

Trata-se de uma questão de saúde consistente no procedimento cirúrgico prescrito por profissional habilitado previsto no relatório de ID 58491315, no qual atesta que a recorrente apresenta: “trauma prévio em face, cursando com perda óssea em maxila, e em uso de prótese parcial removível sem adaptação.

Relata ainda dor orofacial, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulismo e atresias dos maxilares.

Apresenta dificuldade funcional como resultado do processo contínuo de reabsorção dos maxilares associada à trauma facial prévio.” ID 58491315 – fls. 02.

O fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação restou demonstrado diante do quando clínico da paciente e seu agravamento.

Com efeito, o plano de saúde não pode se furtar ao cumprimento da obrigação assumida de custear os tratamentos e as intervenções cirúrgicas necessárias à preservação da saúde ou prevenção de doenças que possam acometer os segurados, muito menos criar obstáculos para sua efetivação.

Neste sentido já decidiu esta Corte: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Negativa de cirurgia buco-maxilo-facial pelo plano de saúde, sob o argumento de que há somente cobertura para a técnica convencional e não para a técnica robótica, já que não integra o rol da ANS.

Descabimento. prescrição MÉDICA EM CARÁTER DE urgência.

PACIENTE QUE sofre com severas dores na região da face e musculaturas, QUE A IMPOSSIBILITAM DE EXERCER as ATIVIDADES LABORAIS.

LAUDOS E EXAMES MÉDICOS COMPROBATÓRIOS.

TRATAMENTO.

ROL DOS PROCEDIMENTOS DA ANS NÃO TAXATIVO.

PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA DO STJ E DESTA CÂMARA JULGADORA. realização de junta médica.

Possibilidade.

Resolução Normativa nº 424/2017 ANS.

Exceção. situações de urgência/emergência. art. 3º, I.

AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO PLEITEADO.

PRESENÇA DO PERICULUM in MORA E FUMUS BONI IURIS REVERSO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Os fatos discutidos nos autos estão submetidos aos regramentos da legislação consumerista, já que todos os questionamentos acerca da sua aplicação aos planos de saúde já foram dirimidos pela edição da Súmula 608 do STJ. 2.

O CDC, no seu art. 47, dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, norma esta de ordem pública, reflexa do reconhecimento de sua vulnerabilidade. 3.

Os relatórios e exames médicos comprovam que a situação de saúde da agravada é de extrema gravidade, já que, conforme relatado por seu médico, a degeneração progressiva da ATM lhe causa dores que a incapacitam para exercer as atividades laborais, restando, portanto, presentes a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo em seu favor. 4.

Descabe a alegação da agravante de que autorizou o procedimento mediante técnica convencional, uma vez que a técnica robótica não possui cobertura obrigatória, já que não integra o Rol de Procedimento da ANS, considerando que, acerca desse tema da taxatividade ou não do mencionado rol, é imperioso esclarecer que a Quarta Câmara da Corte Cidadã, quando do julgamento do Resp. 1733013/PR, modificou entendimento anterior acerca do rol dos procedimento da ANS, entendendo que é taxativa e não mais exemplificativa, porém, continuo compactuando do entendimento da Terceira Turma do mencionado Colendo Tribunal, que inclusive, quando do julgamento do AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1689448/SP, de relatoria do Ministro Moura Ribeiro, em 22/11/2021, reafirmou o entendimento de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, revelando-se, portanto, abusiva a negativa de tratamento prescrito pelo médico assistente do paciente. 5.

A realização de junta médica, é, de fato, procedimento previsto pela Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde - ANS, quando há divergência clínica acerca da indicação do procedimento entre o médico que acompanha o paciente e o profissional da operadora, entretanto, em situações de urgência/emergência, como no caso dos autos, mostra-se, consoante se extrai do art. 3º, I da mencionada Resolução. 6.

Independentemente disso, conforme entende a jurisprudência do STJ, a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista e não ao plano de saúde, daí porque é abusivo o questionamento acerca dos materiais cirúrgicos eleitos por ele. 7.

Diante do preenchimento dos requisitos da tutela de urgência pela parte agravada, conforme insculpido no art. 300 do CPC, manter a decisão interlocutória guerreada é medida que se impõe.

NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8028159-30.2022.8.05.0000,Relator(a): ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS, Publicado em: 14/09/2022)”.

Vale destacar que o deferimento de pleito liminar não representa prejulgamento da demanda, sendo meio acautelatório de possível direito do requerente que visa conservar um status quo provisoriamente.

Nesse sentido, o artigo 296 do CPC determina que: “A tutela provisória conserva sua eficácia na pendência do processo, mas pode, a qualquer tempo, ser revogada ou modificada.” Ante o exposto, defiro a medida liminar para determinar ao recorrido que autorize e custeie todos procedimentos e materiais prescritos no relatório odontológico de ID 58491315, bem como que realização da cirurgia ocorra em hospital credenciado ao recorrido pela profissional bucomaxilofacial assistente Drª.

Juliana Andrade Macena, inscrito no CRO/BA sob o nº 13090, com cobertura integral de internamento, despesas hospitalares, centro cirúrgico, medicamentos, exames e serviços de anestesiologia e pague integralmente os honorários médicos solicitados no orçamento de ID 412521867 dos autos da origem e todas as demais despesas que se façam necessárias ao tratamento e restabelecimento da saúde da Agravante, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 300,00 (trezentos reais) até o montante máximo de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Intime-se o agravado para responder ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, haja vista a norma contida no artigo 1.019, inciso II do CPC.

Sendo facultativa a requisição de informações ao Eminente Juiz de Direito prolator da decisão hostilizada, solicite-lhe a comunicação de eventuais fatos novos relacionados com o presente agravo e que tenha repercussão no seu desate.

Atribui-se à presente decisão força de mandado/ofício para todos os fins, estando dispensada a expedição de novo documento para a efetivação das notificações determinadas, com fundamento nos arts. 154 e 244 do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Salvador/BA, 16 de março de 2024.

Desa.

Maria de Fátima Silva Carvalho Relatora II