TJBA - 8065008-64.2023.8.05.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Des.

Antonio Adonias Aguiar Bastos DECISÃO 8065008-64.2023.8.05.0000 Agravo De Instrumento Jurisdição: Tribunal De Justiça Agravante: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Bruno Henrique De Oliveira Vanderlei (OAB:PE21678-A) Agravado: Reinaldo Gomes Nunes Da Silva Advogado: Rodrigo Macedo De Souza Carneiro Bastos (OAB:PE33678-A) Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8065008-64.2023.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI (OAB:PE21678-A) AGRAVADO: REINALDO GOMES NUNES DA SILVA Advogado(s): RODRIGO MACEDO DE SOUZA CARNEIRO BASTOS (OAB:PE33678-A) DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, contra a decisão proferida no processo n.º 8065008-64.2023.8.05.0000, que decidiu: Ante o exposto, sem adentrar no meritum causae e encontrando-se o pedido da parte autora respaldo nas exigências do art. 300 do CPC, DEFIRO a tutela de urgência requerida para determinar a ré UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA , no que se refere aos fatos narrados na exordial, proceda, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o custeio do tratamento do autor em clínica médica especializada, enquanto inexistente ou pendente discussão quanto o mérito da presente demanda, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Em suas razões recursais (Id. 55634928), aduz que o recorrido possui o direito de custeio integral de trinta dias de internação psiquiátrica, sendo que a partir do trigésimo primeiro dia o consumidor deve arcar com a coparticipação de 50% (cinquenta por cento) das despesas, em razão da regulamentação da ANS.

Pontua que a internação não pode ser custeada na clínica indicada na exordial, uma vez que ela não faz parte da rede credenciada à operadora, bem como que o plano de saúde acionado possui unidade de saúde com capacitação para atender o beneficiário.

Afirma que, existindo rede credenciada, se o recorrido quiser realizar o tratamento em clínica diversa, não conveniada não poderá impor à agravante o custeio integral dos gastos, devendo esses serem limitados ao limite do reembolso estabelecido no contrato.

Sustenta que “o tratamento em regime de internação, por ser ato que interfere na esfera de autonomia do indivíduo, tem evidente caráter excepcional, tendo sido elencado pelo legislador como última opção terapêutica.

Não basta apenas uma declaração do médico informando que o paciente necessita ser internado, é necessário um laudo médico completo informando as datas das terapias anteriores”.

Realça que a multa fixada pelo magistrado a quo em caso de descumprimento da obrigação é desproporcional para o caso, devendo haver limitação das astreintes.

Alega ainda que não consta nos autos qualquer caução idônea para reparação da recorrente em caso de êxito no feito.

Concluiu, pugnando pela atribuição do efeito suspensivo à decisão agravada.

Ao final, requer o provimento da insurgência, reformando-se, definitivamente, a decisão guerreada. É o relatório.

Decido.

A teor do art. 1.015, I do CPC/2015, é hipótese de cabimento do recurso.

Também estão presentes os demais pressupostos de admissibilidade do agravo.

Quanto ao efeito suspensivo, o agravo de instrumento não o possui ope legis e a sua concessão exige a observância ao art. 1.019, I do CPC/2015, devendo estar presentes o periculum in mora e a relevância do fundamento do recurso (verossimilhança das alegações e probabilidade do direito).

Cinge-se a controvérsia recursal a análise do acerto da decisão recorrida que deferiu a liminar pleiteada pelo agravado, determinando o custeio do tratamento do autor em clínica médica especializada.

O recorrente sustenta que a decisão merece ser reformada, uma vez que, em síntese, (i) o STJ considerou lícita a cláusula contratual que prevê a coparticipação do beneficiário em caso de internação em clínica psiquiátrica superior a trinta dias; (ii) a operadora de saúde possui rede médica credenciada, apta a atender o recorrido; (iii) caso o agravado continue o tratamento em clínica particular, o reembolso deve ser realizado no valor limite estabelecido contratualmente.

A decisão não merece reforma.

No julgamento do Recurso Especial nº 1.809.486-SP, sob o rito dos recursos repetitivos, o Colendo Superior Tribunal de Justiça fixou tese relativa à não abusividade da cláusula de coparticipação na hipótese de internação psiquiátrica (Tema 1032), conforme segue: “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro” (REsp n. 1.809.486/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 9/12/2020, DJe de 16/12/2020).

Extrai-se os seguintes trechos do voto condutor: "(...) Novo parecer do órgão Ministerial (fls. 367-371), desta feita pelo provimento do recurso especial e a fixação"de tese no sentido de que não se incompatibiliza com a legislação de regência, especialmente com o Código de Defesa do Consumidor, o estabelecimento de cláusula de coparticipação nos casos de internação em clínica psiquiátrica, a partir do 31º dia, desde que tal regra conste, de forma clara, do respectivo contrato, devendo ser, demais disso, expressamente informada ao consumidor. "(...) (...)"Como se vê da lei de regência, os planos de saúde podem ser coparticipativos ou não, sendo, pois, lícita a incidência da coparticipação em determinadas despesas, desde que informado com clareza o percentual deste compartilhamento, nos termos dos artigos 6ºº, inciso III e 54 4, §§ 3ºº e 4ºº da Lei 8.078 8/90, nos quais estabelecido que eventuais limitações a direitos, ressalvas e restrições de cobertura, bem como estipulações e obrigações carreadas aos consumidores devem ser redigidos de modo claro, com caracteres ostensivos e legíveis e com o devido destaque a fim de permitir a fácil compreensão pelo consumidor."( REsp n. 1.809.486/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 9/12/2020, DJe de 16/12/2020) (destacamos).

A tese fixada afirma não haver abusividade da cláusula de coparticipação, nas condições previstas no seu enunciado, desde que expressamente ajustada e informada ao consumidor.

No caso dos autos, o recorrente não juntou o contrato de assistência à saúde firmado com o agravado, impossibilitando a análise da existência e legalidade da referida cláusula.

O agravante não se desincumbiu do encargo que lhe competia, na forma do artigo 373, inciso II do CPC/2015.

Em relação aos argumentos de que possui rede credenciada para cobertura do tratamento vindicado e da necessidade de limitação do valor do reembolso em caso de atendimento em clínica particular, ambos não se sustentam.

Como regra, é imputado ao plano de saúde o custeio integral de serviços médicos realizados em sua rede credenciada e, em situações excepcionais, no caso de atendimento por profissionais não vinculados à operadora, o reembolso nos limites previstos em contrato.

Eis a redação do art. 12, VI da Lei 9.656/1998: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Nesse contexto, o STJ já decidiu que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.”. (STJ. 2ª Seção.

EAREsp 1459849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020).

Verificado que o tratamento de que necessita o agravado não pode ser realizado na rede credenciada, por ausência de profissional especializado, é devida a cobertura integral pelo plano de saúde.

Vejamos outro julgado do Tribunal Superior: PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

POSSIBILIDADE.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INVIABILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. (...) 3.

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4.

Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que" o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 5.

No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" ( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 6.

Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022. 7.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 8.

Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem sobre a obrigação da empresa de saúde de custear a terapêutica postulada, indisponível na rede credenciada. 9.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2083773 MS 2022/0064317-0, Data de Julgamento: 13/02/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/02/2023) Ao menos nesse momento processual, não se verifica que o recorrente indicou rede credenciada apta a atender o agravado.

Os documentos acostados aos autos apenas evidenciam a existência de clínica em Salvador e Ilhéus (Id. 55634935 e 55634934), sendo que o beneficiário reside em Jacobina (Id. 213710642- autos originários) e a clínica em que pretende realizar o tratamento situa-se em Juazeiro, cidade que é mais próxima de sua residência do que Salvador ou Ilhéus.

Enquanto a distância de Jacobina a Juazeiro é de cerca de 230km, Jacobina fica a cerca 340km de Salvador e a mais de 550km de Ilhéus.

Assim, deve o recorrente realizar o custeio integral do tratamento do beneficiário, sendo a decisão recorrida irreparável.

Em relação às astreintes para o caso de descumprimento da obrigação, o magistrado a quo estabeleceu multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

A multa consiste em técnica judicial de coerção indireta, tendo como objetivo promover a efetivação da medida imposta, estimulando o cumprimento das decisões judiciais.

Ela integra o poder geral de efetivação preconizado pelo art. 139, IV do CPC/2015, e deve ser suficiente e compatível com a obrigação.

Também deve ser determinado prazo razoável para cumprimento do preceito, nos termos do art. 537 do CPC/2015.

Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery ensinam que as "astreintes" têm caráter sancionatório-coercitivo, atuando como mecanismo indutor da execução específica (Código de Processo Civil comentado [livro eletrônico] 7. ed.

São Paulo: Thomson Reuters Brasil, 2022): "O objetivo das astreintes não é obrigar o réu a pagar o valor da multa, mas obrigá-lo a cumprir a obrigação na forma específica.

A multa é apenas inibitória.

Deve ser alta para que o devedor desista de seu intento de não cumprir a obrigação específica.

Vale dizer, o devedor deve sentir ser preferível cumprir a obrigação na forma específica a pagar o alto valor da multa fixada pelo juiz".

Sua imposição é legítima e o valor da multa deve refletir quantia significativa para que se alcance a finalidade almejada.

Do contrário, o descumprimento pode se revelar mais vantajoso ao devedor, o que retiraria a autoridade da decisão judicial.

Sua fixação deve ser apta para compelir o demandado a cumprir o comando judicial, objetivando, precipuamente, o adimplemento adequado e tempestivo da obrigação.

Além disso, sua fixação deve considerar o direito em litígio, bem como a capacidade econômica daquele a quem é dirigida a ordem judicial.

Assim, a sua finalidade não é a de indenizar o beneficiário da medida diante de eventual descumprimento da liminar.

No caso dos autos, a multa atende à sua finalidade, que é a de compelir o Agravante a adotar todas as medidas necessárias para providenciar a internação do recorrido.

Salienta-se ainda que o juiz pode, de ofício, modificar as astreintes, a teor do disposto nos arts. 139, IV e 497, ambos do CPC/2015, por dizer respeito à autoridade da decisão judicial, que consiste em questão de ordem pública.

A propósito, confira-se julgados do STJ: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

FALTA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO.

SÚMULAS N. 283 E 284 DO STF.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

MULTA COMINATÓRIA.

PRECLUSÃO.

COISA JULGADA.

NÃO OCORRÊNCIA.

ASTREINTES.

REVISÃO EX OFFICIO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor das Súmulas n. 283 e 284 do STF. 2.

A Segunda Seção do STJ, no julgamento de recurso especial processado nos moldes do art. 543-C do CPC/1973, firmou entendimento de que "a decisão que comina astreintes não preclui, não fazendo tampouco coisa julgada" (REsp n. 1.333.988/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado em 9/4/2014, DJe 11/4/2014). 3.

A jurisprudência do STJ admite que o valor das astreintes seja revisto a qualquer tempo, inclusive de ofício e mesmo na fase de cumprimento de sentença.

Precedentes. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no Ares: 1210400 PE 2017/0300938-8, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 29/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/07/2020) (grifou-se).

RECURSOS ESPECIAIS.

PROCESSUAL CIVIL.

IMPUGNAÇÃO AO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

VALORES BLOQUEADOS.

BACEN-JUD.

TRANSFERÊNCIA.

ORDEM JUDICIAL.

DESCUMPRIMENTO.

MULTA COMINATÓRIA.

VALOR.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

PRINCÍPIOS RESPEITADOS.

TETO.

FIXAÇÃO.

EXCEPCIONALIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A decisão que arbitra astreintes, instrumento de coerção indireta ao cumprimento do julgado, não faz coisa julgada material, podendo, por isso mesmo, ser modificada, a requerimento da parte ou de ofício, seja para aumentar ou diminuir o valor da multa, seja para suprimi-la.

Precedentes. [...] (STJ - REsp: 1840693 SC 2019/0291057-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 26/05/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/05/2020).

Nesse sentido, modifico a decisão quanto às astreintes para excluir a fixação de um teto máximo, sem que isso configure a ocorrência de reformatio in pejus.

No caso, a multa diária deve ser mantida em R$ 1.000,00 (mil reais), afastando-se, contudo, a limitação ao teto de R$ 100.000,00 (cem mil reais), por se tratar de pretensão relacionada ao direito à manutenção da saúde da parte consumidor, que encontra previsão no art. 227 da CF/1988.

Por fim, em relação ao pedido de apresentação de caução, nos termos do § 1º do art. 300 do CPC/2015, entendo que, na hipótese, o condicionamento do deferimento da tutela à prestação de garantia corresponderia a inviabilizar o tratamento, além de ser incompatível com os princípios de ordem consumerista.

Além disso, desvirtuaria a própria natureza do contrato de plano de saúde.

Não havendo a probabilidade do direito em prol da parte Recorrente, está ausente um dos requisitos indispensáveis para a concessão do efeito suspensivo requerido pela Agravante.

Considerando que os requisitos para a medida são cumulativos, a ausência de um deles afasta a possibilidade de seu deferimento.

Diante do exposto, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO, mantendo a decisão agravada em sua integralidade.

Determino, de ofício, a exclusão da fixação do teto máximo para as astreintes cominadas.

Cientifique-se a parte Recorrida para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de quinze dias, a teor do art. 1.019, II do CPC/2015.

Recolha o(a) agravante(s) as custas referentes ao envio eletrônico de 01 oficio ao 1° Grau (decisão terminativa – 91017-R$5,64).

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Salvador/BA, 1 de abril de 2024.

Des.

Antonio Adonias Aguiar Bastos Relator