TJBA - 8001903-42.2022.8.05.0229

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE SANTO ANTONIO DE JESUS DECISÃO 8001903-42.2022.8.05.0229 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Santo Antônio De Jesus Menor: M.

F.

D.

J.

Advogado: Clevson Coutinho Silva (OAB:BA61108) Autor: Janaildes De Souza Freitas Advogado: Clevson Coutinho Silva (OAB:BA61108) Custos Legis: Ministerio Publico Do Estado Da Bahia Reu: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Antonio Eduardo Goncalves De Rueda (OAB:PE16983) Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE SANTO ANTONIO DE JESUS Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8001903-42.2022.8.05.0229 Órgão Julgador: 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE SANTO ANTONIO DE JESUS MENOR: M.

F.

D.

J. e outros Advogado(s): CLEVSON COUTINHO SILVA (OAB:BA61108) REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE16983) DECISÃO Vistos, etc.

Trata-se de ação ordinária ajuizada por M.

F.

D.

J, representada por Janaildes de Souza Freitas, em face da Central Nacional Unimed – Cooperativa Central.

A parte autora sustenta o que segue: “Ressalta-se que a autora tem firmado com a ré um contrato de Adesão, sendo beneficiária do plano de saúde Ré, registrada com código de identificação sob o nº 0 865 000136462730 6 (carteirinha no plano anexa). [...] Pois bem, a beneficiária MARINA FREITAS DE JESUS tem apresentado crises convulsivas epilépticas, mesmo em uso de anticonvulsivantes, enquanto evolui em quadro dissociativos.

Ainda, recebeu diagnóstico de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), CID F84.5, PACIENTE EVOLUI COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA), CID 10 F90, REGRESSIVO, (TGD) TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO, CID F84.0 + APRESENTA TRANSTORNO COMPORTAMENTAL, COM DÉFICIT NA FALA, SENSORIAL, COGNITIVO.

CID G40.0 APRESENTA ATRASO NA FALA, ID G40.0, APRESENTA ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO, DE SOCIALIZAÇÃO + DISBIOSE, ALERGIAS MÚLTIPLAS COM REPERCUSSÕES CEREBRAIS, DIAGNÓSTICO QUE SE AGRAVA A CADA DIA, POR FALTA DE ABORDAGEM TERAPÊUTICA. [...] Neste sentido, a parte autora procurou o Dr.

Marcelo Bonanza, especialista em procedimentos para pacientes com o mesmo diagnóstico, na tentativa de obter a prescrição de tratamentos efetivos para a condição apresentada pelo seu filho. [...] Ato contínuo, visando a melhora substancial da saúde da menor, após séria análise dos sintomas da paciente, o especialista prescreveu EM CARÁTER DE URGÊNCIA os seguintes tratamentos, e exames: TRATAMENTOS: 01 – TERAPIA (ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) SUPERFICIAL REORGANIZAÇÃO NEURO PSICO FISICO ONPF- TECNOLOGIA R.E.A.C (RADIO ELECTRIC ASYMMETRIC CONVEYER), QUE SIGNIFICA TRANSPORTADOR DE CORRENTES RÁDIO ELÉTRICAS ASSIMÉTRICAS. 19 SESSÕES 01 ONP = 18 SESSÕES ONPF +, NPPO CB ; POR CICLO CONTÍNUO A CADA 3 MESES CÓDIGO TUSS 20104413. (ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) SUPERFICIAL, CONSIDERADA E RECONHECIDO COMO VÁLIDO E UTILIZÁVEL NA PRÁTICA MÉDICA NACIONAL, DE ACORDO COM O PARECER 31/11 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA.); 02 - NEUROFEEDBACK (NFB) NEUROMODULAÇÃO NEUROBIOFEEDBACK OU EEG BIOFEEDBACK, 1 A 2 X POR SEMANA - 12 SESSÕES MÊS CÓDIGO - TUSS 20103131; 03 - TERAPIA BIOMAT 2 SESSÃO POR SEMANA ATÉ 10 SESSÕES MENSAL; 04 - TERAPIA - ILIB VASCULAR 2 SESSÃO POR SEMANA; 05 - OZONIOTERAPIA PARA TRATAMENTO DA DISBIOSE 20 SESSÕES NO MÊS EM CLINICA COM ENFERMEIRA OZONOTERAPEUTA; 06 - TERAPIA MICROFISIOTERAPIA / MICROKINESIS EVOLUTION + BARRAS ACESSES 02 SESSÕES POR SEMANA; 07 - OXITERAPIA E POR CAMARA HIPERBARICA 20 SESSÕES /MÊS_CÓDIGO TUSS 20104189; 08- TERAPIA LS SYTEM CAPACETE MENTAL 2 SESSÕES POR SEMANA; 09- TERAPIA VENOSA QUELAÇÃO DE METAIS PESADOS, APÓS COMPROVAÇÃO DO EXAME DE MINERALOGRAMA POR OLIGOSCAN, - 2 SESSÕES DE TERAPIA VENOSA COM DMPS , POR SEMANA; 10 - TCMAA TERAPIA CELULAR PARA ATIVAÇÃO DE MACROFAGOS, DO PLASMA 1X A CADA 21 DIAS CÓDIGO TUSS 85500216; 11 - TERAPIA OCUPACIONAL COM ESTIMULAÇÃO SENSORIAL, TERAPIA COMPORTAMENTAL 1 A 2 X POR SEMANA; 12 - TERAPIA ABA 40 HORAS SEMANAIS EM DOMICILIO; 13 - TERAPIA COM FONOAUDIOLOGA ESPECIALISTA EM TEA COM ESTIMULO TRANSCRANIANA EM NEUROFEEDBACK 1 A 2X POR SEMANA; 14 - OSTEOPATIA CRANIO/SACRAL , VICERAL 1X POR SEMANA; 15 - TERAPIA COM CANNABIS MEDICINAL CBD 5000MG THC 0,%...................CBDBIOL (Alta pureza) 02 FRASCOS /MÊS; 16 - A.T.

ASSESSORA TÉCNICA PSICOPEDAGÓGICA EM SALA DE AULA, TEMPO INTEGRAL, ATE MELHORAR DO QUADRO; 17 - CONSULTA COM NUTRICIONISTA SENSORIAL COMPORTAMENTAL; 18 - SUPLEMENTAÇÕES DE ERROS INATOS, AMINOÁCIDOS, BEBIDAS LÁCTEAS SEM LACTOSE, SEM CASEÍNA E SEM SOJA; 19 - TERAPIA THETA HEALING, CROMOTERAPIA, PSICOTERAPIA, MUSICOTERAPIA; 1 A 2X POR SEMANA; 20 - ATENDIMENTO DOMICILIAR PARA AS TERAPIAS SEMPRE QUE FIZER NECESSÁRIO, TENDO EM VISTA A NECESSIDADE DO PACIENTE; 21 - CONSULTA E ACOMPANHAMENTO COM MÉDICO HOMEOPATA E MÉDICO HABILITADO EM AUTISMO PELA MED MAPS SPECIAL NEEDS EUA E A.R.I ( RESEARCH INSTITU AUTISM EUA); 22 - CONSULTA E ACOMPANHAMENTO COM PSICÓLOGO PARA A CRIANÇA E A GENITORA; 23 - ESTADIA E DESLOCAMENTO DA SUA CIDADE PARA CIDADE QUE TENHA O TRATAMENTO SUGERIDO, QUANDO NA SUA CIDADE NÃO DISPUSER.

EXAMES: 01 - EXAME DE INTOLERÂNCIA ALIMENTAR MICROARRAY REPOST P 200 ALIMENTOS POR IGE TARDIO 72 HORAS PARA INVESTIGAÇÃO DA DISBIOSE INTESTINAL E MANUTENÇÃO SEMPRE QUE SE FIZER NECESSÁRIO; 02 - MINERALOGRAMA PARA RASTREIO DE INTOXICAÇÃO POR METAIS PESADOS; 03 - COPROMAX PARA INVESTIGAÇÃO GASTRO INTESTINAL (EXAME MACROSCÓPICO; MICROSCÓPICO;MICROBIOLÓGICO; SANGUE OCULTO; PARASITOLÓGICO COPROLÓGICO; IMUNOLÓGICO; ALFA ANTITRIPSINA CALPROTECTINA; LACTOFERRINA IGA SECRETORA /ELASTASE PANCREÁTICA ZONULINA), AVALIAR SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA GÁSTRICA: PANCREÁTICA; BILIAR; DISPEPSIA; D.LIT; PSIQUISMO; DOENÇAS DE CROHN; 04 – ÁCIDOS ORGÂNICOS DO GREAT PLAINS EUA Ácidos orgânicos urinários -- GPL TOX gazes tóxicos, Avaliação de 70 metabólitos diferentes.

Metabolismo dos oxalatos Derivados da levedura intestinal -Derivados de bactérias intestinais - Deficiências vitamínicas Erros congênitos do metabolismo Pirimidinas (ADN e ARN) Antioxidantes Neurotransmissores Metabolismo dos Ácidos Graxos Ciclo de Krebs Anormalidades nos Aminoácidos Indiretos: Ácido Metilmalônico - Deficiência da Vitamina B-12. Ácido Metil Cítrico -Deficiência de Biotina. Ácidos Glutárico e Succínico - indicadores de deficiências de riboflavina e das coenzimas.

Suscetibilidades genéticas; 5 – TESTE GENÉTICO, PAINEL GENÉTICO TRANSTORNOS MENTAIS. [...] Deste modo, em caráter de urgência, a parte autora formulou requerimento administrativo de cobertura dos tratamentos prescritos em benefício do seu filho.

Entretanto, o plano de saúde contratado NEGOU COBERTURA À INTEGRALIDADE DOS TRATAMENTOS, sob argumentações incabíveis acerca da impossibilidade de cobertura do que foi indicado pelo especialista. “.

Por essas razões, a demandante requereu, ao final: “a) A concessão da tutela provisória, inaudita altera pars, para que a parte acionada seja compelida, no prazo de 05 (cinco) dias, a arcar, diretamente e sem qualquer tipo de limitação, com todos os tratamentos e exames prescritos para a menor. [...] f) A procedência dos pedidos, confirmando os efeitos da tutela provisória, para: e.1) Que sejam declaradas nulas todas as cláusulas contratuais limitadoras do acesso à saúde, que limitem a cobertura do tratamento e o número de sessões, por abuso de direito, bem como por contrariar a diretriz normativa da lei nº 9.656/98 e, ainda, aos princípios da dignidade da pessoa humana, da proteção constitucional a saúde, da razoabilidade, da proporcionalidade e da função social do contrato, nos termos dos arts. 1º, inciso III, 5º, caput, 6º, todos da CF/88 c/c arts. 421 e art. 187, ambos do CC/02; e.2) Condenar o requerido, de forma definitiva, a cobertura direta e sem qualquer tipo de limitação, de todos tratamentos prescritos para a menor [..] e.3) Que a parte acionada seja condenada a pagar indenização, a título de dano material já recaído sobre a parte autora, bem como os demais valores desprendidos no curso da presente ação, conforme tabela que será anexada em momento oportuno. e.4) Que a requerida seja condenada a pagar indenização, a título de dano moral, em valor não inferior a R$15.000,00 (quinze mil reais). [...]”.

Liminar deferida no ID. 191825322.

Contestação no ID. 204910173, na qual a ré alega, em síntese, que: “Inicialmente, cumpre destacar que a Ré é uma sociedade seguradora especializada em seguro saúde, nos termos do exigido pelo art. 1°, § 1°, da Lei Federal n° 10.185, de 12/02/01. [...] As Condições Gerais do Plano contratado pela Autora, redigida em conformidade com os critérios da legislação, definem o seu objeto como sendo o reembolso de despesas médicas e/ou hospitalares, prevendo a livre escolha do médico e/ou estabelecimento médico, bem como estabelecendo como o reembolso será processado.

Ainda, o contrato firmado entre as partes estabelece de forma simples e sistemática como será efetuado o reembolso das despesas havidas, quando o próprio segurado optar por não utilizar a rede referenciada.

Note-se, em análise dos documentos ora acostados, estão listados na os tratamentos de transtornos psiquiátricos cobertos, não havendo qualquer previsão para o procedimento requisitado pela Autora, notadamente através do chamado método ABA.

Para tanto, se faz necessário encaminhar a documentação específica para cada procedimento à Seguradora, que irá analisar se haverá ou não cobertura, em função da elegibilidade, situação de pagamento no dia do atendimento, e demais condições gerais da apólice.

Insta salientar, por fim, que as cláusulas contratuais do contrato objeto da lide foram ratificadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Constando, inclusive, a modalidade de reembolso aos segurados na Lei 9656/98. [...] O caso em comento trata-se de ação na qual o segurado pleiteia cobertura para procedimento terapêutico, por equipe não credenciada, requerendo que a Ré custeio de forma integral os valores da cobertura.

Ademais, é imperioso destacar que as terapias foram negadas pois não é possível autorizar os procedimentos, por não haver cobertura pelo Rol da ANS.

Sendo assim, não houve, portanto, pretensão resistida desta Ré.

No mais, cumpre enfatizar que não há óbice ao pagamento, desde que este seja por via de reembolso, de acordo com o pactuado no contrato, após a análise da cobertura contratual, já que nada foi analisado até este momento pela seguradora. [...] Define-se dessa forma, que embora reste comprovado pelo segurado, a necessidade de tratamento a patologia do menor, que infelizmente acomete seu dependente, não há cobertura para procedimentos ainda não inclusos no Rol de procedimento. É importante, por sua vez, ressaltar que o tratamento fisioterápico, fonoaudiológico e a terapia ocupacional são pagos pela patologia e não pela técnica utilizada, devendo ser observada as limitações contratuais.

No caso do tratamento ao qual o menor irá se submeter, conforme certificados acostados aos autos, temos que devem ser aplicados no tratamento multidisciplinar os métodos como ABA, PROMPT, THERASUIT, dentre outros. [...] Em face de todo o exposto, demonstrada a legalidade da conduta da Seguradora-Ré, não se podendo vislumbrar outro desfecho que não a total improcedência da pretensão autoral.”.

Réplica constante no ID. 358726283.

Interposto agravo de instrumento e interno, ID. 205782105.

No ID 382120030, acórdão que negou provimento ao agravo de instrumento e julgou prejudicado o agravo interno .

A parte autora informou o descumprimento da liminar, ID 224449973.

A parte ré, por sua vez, manifestou-se afirmando que os exames solicitados foram realizados em laboratório internacional (EUA), assim sendo, não autorizaram o reembolso do valor nos termos solicitados, já que o contrato de plano de saúde da autora é nacional e não tem cobertura para atendimento clínico - médico/hospitalar fora do território nacional.

Manifestação do Ministério Público, ID 439192090.

Relatado.

Decido.

Considerando a desnecessidade de produção de outras provas e ausência de requerimentos, é hipótese de julgamento antecipado da lide, conforme dispõe o inciso I do art. 355 do CPC.

A relação estabelecida entre o plano de saúde e o seu usuário é considerada como sendo de consumo e, portanto, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, observa-se: “Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Assim sendo, as cláusulas estabelecidas no contrato de adesão devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), inibindo os abusos decorrentes do estabelecimento de cláusulas que restringem a adoção do tratamento adequado.

No caso em questão, a parte autora, menor impúbere, foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), concluindo o médico responsável pelo seu tratamento a necessidade de acompanhamento com equipe multidisciplinar para melhor desenvolvimento, através do método “ABA”.

O relatório médico que instrui o pedido da parte autora é taxativo ao enfatizar a necessidade do acompanhamento em terapias complementares e integrativas, uma vez que a autora possui crises epilépticas contínuas, ID 190217557.

Contudo, houve a negativa de cobertura do tratamento prescrito, pelo plano de saúde contratado, ID 190217556.

A parte ré, por sua vez, aduz os seguintes argumentos para o não reembolso/ pagamento na espécie: “Ademais, imperioso destacar que as terapias foram negadas pois não é possível autorizar os procedimentos, por não haver cobertura pelo Rol da ANS.

Sendo assim, não houve, portanto, pretensão resistida desta Ré.

No mais, cumpre enfatizar que não há óbice ao pagamento, desde que este seja por via de reembolso, de acordo com o pactuado no contrato, após a análise da cobertura contratual, já que nada foi analisado até este momento pela seguradora.“ (grifo nosso).

Os argumentos do plano de saúde são contraditórios em si.

Afirma-se que os procedimentos foram negados pelo plano por não constarem no rol da ANS, mas logo após o réu informa que não houve negativa de cobertura, em razão da falta de análise.

Quanto ao argumento de negativa em razão do rol taxativo da ANS, deve ser destacado que a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei n. 9.656/98, incluindo os §§ 12 e 13 ao art. 10, nos seguintes termos: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR) Importa trazer à baila, ainda, que o Segunda Secção do Superior Tribunal de Justiça elencou a possível flexibilização do rol da ANS, nos termos seguintes: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1.

A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2.

Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3.

Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4.

O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.

Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5.

A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018).

Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6.

Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide.

A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo ença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9.

Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021).

Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima.

Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto.

Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12.

No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia.

Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.

Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13.

Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) “.

Definiu-se que, no âmbito dos EREsp n. 1.889.704/SP, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde para a terapia que visa o tratamento do Transtorno do Espectro Autista por método multidisciplinar, porque a ANS considera que "as psicoterapias no método ABA estão contempladas na sessão de psicoterapia" do Rol da Saúde Suplementar (Relatório de Revisão do Rol 2018, pág. 147; e Nota Técnica n. 196/2017, pág. 146).

Convém destacar que a Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS regulamentou expressamente "a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA)".

De fato, conforme informação da própria autarquia reguladora, os "beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo", o que "se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas”.

Ademais, a Resolução Normativa n. 539/2022 determinou às operadoras que o atendimento deve ser exercido por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico responsável pelo diagnóstico e tratamento do TEA.

Observa-se: “Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.".

Portanto, o réu não se desencumbiu do onus de comprovar que os procedimentos requeridos pela autora não estão abarcados pelo rol da ANS.

Uma vez que, conforme comprovado, a agência reguladora de saúde reconhece a efetividade do tratamento conhecido como “Método ABA”, o que descaracteriza a negativa pautada na falta de cobertura contratual.

Assim sendo, entendo que a negativa da parte ré é indevida, ante a existência de relatório médico que indica de forma expressa a necessidade do tratamento para a saúde da paciente.

Neste sentido é a jurisprudência: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0575370-80.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado (s): MAURICIO CUNHA DORIA, RODRIGO DE SA QUEIROGA APELADO: P.

C.

M.

C.

S.

Advogado (s):LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, MARIO MIGUEL NETTO ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

APELADO PORTADOR DE TEA- TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. (TEA).

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA (ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA).

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

PREVALÊNCIA.

CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO QUE SE DARÁ, PRIORITARIAMENTE, PERANTE A REDE REFERENCIADA.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR SERVIÇOS POR INTERMÉDIO DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS, SEM LIMITAÇÃO AOS VALORES PRATICADOS PELA REDE REFERENCIADA, SE INEXISTENTE PROFISSIONAL CAPACITADO VINCULADO AO PALNO DE SAÚDE CONTRATADO.

DANO MORAL.

INEXISTÊNCIA.

APELAÇÃO PROVIDA PARCIALMENTE.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa n. 469, de 09/07/2021, garantiu aos beneficiários de planos de saúde portadores do transtorno do espectro autista (TEA) um número ilimitado de sessões de tratamento com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

O STJ reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, uma vez que tal prerrogativa é conferida, por lei, ao profissional médico, que prescreverá a melhor terapia ao paciente, diante do quadro clínico apresentado.

A despeito da alegação da apelante, de que dispõe de profissionais qualificados, não conseguiu comprovar que efetivamente disponha aos seus usuários portadores de TEA (Transtorno do Espectro Autista) tratamento multidisciplinar, por meio do método ABA, em sua rede credenciada.

Assim, de rigor a procedência do pedido de reembolso das despesas médicas comprovadas.

No entanto, a operadora de plano de saúde não está obrigada, a custear serviços de acompanhamento pedagógico em sala de aula, vez que se trata de atividade educacional, vinculado à instituição de ensino.

Merece amparo também a exclusão da condenação em danos morais.

Isso porque não há comprovação de que a recusa de atendimento e/ou não reembolso total tenha agravado o estado de saúde do apelado, de modo que não há dano moral a ser indenizado.

Recurso provido parcialmente, apenas para excluir a obrigatoriedade do plano de saúde no que se refere ao acompanhamento pedagógico em sala de aula escolar do apelado, bem como a condenação em danos morais.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº. 0575370-80.2018.8.05.0001, em que figuram como apelante Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI e apelado P.C.M .C.S.

Representado por sua genitora Ana Regina Cal Muinos Corbacho.

Acordam os Desembargadores integrantes desta Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO, e o fazem nos termos do voto da Relatora. (TJ-BA - APL: 05753708020188050001 10ª Vara Cível e Comercial - Salvador, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/07/2022) Logo, deverá a ré custear o tratamento prescrito, em rede credenciada, e/ou proceder ao reembolso integral dos exames/procedimentos para os quais não há profissionais habilitados para o tratamento na forma indicada.

No tocante aos danos morais pleiteados, analisando o caso concreto, constata-se que a negativa indevida extrapolou o mero aborrecimento, atingindo de forma significativa o direito da personalidade da autora, que teve negado o tratamento médico requerido.

Observa-se o julgado abaixo, em similar situação: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TERAPIA ABA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO MÉDICO.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2.

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6.

A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7.

Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8.

Agravo interno não provido Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 22/11/2022 a 28/11/2022, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.

Ministro Relator.

Os Srs.

Ministros Nancy Andrighi, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com o Sr.

Ministro Relator.

Não participou do julgamento o Sr.

Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

Presidiu o julgamento o Sr.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

Portanto, demonstrada a conduta ilícita e em observância ao caráter pedagógico da indenização e, ainda, à vedação do enriquecimento injustificado, entendo razoável e proporcional o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) para reparação dos danos morais.

Quanto aos danos materiais, a autora alega que necessitou custear tratamentos e exames na rede particular, no valor de 6.479,68 (seis mil quatrocentos e setenta e nove reais e sessenta e oito centavos), ante a negativa do plano de saúde.

Contudo, não há qualquer prova documental apta a lastrear a alegação trazida aos autos pela autora.

Entende-se que, apesar de ser presumidamente parte vulnerável em razão da relação de consumo entabulada entre as partes, não há como afastar da parte autora o ônus de produzir prova mínima do fato constitutivo do seu direito, conforme a inteligência do art. 373, I do CPC.

No caso em questão, a autora não conseguiu comprovar os fatos constitutivos de seu direito, pois não apresentou nenhum documento capaz de demonstrar as despesas com tratamentos e exames na rede particular.

Assim, não tendo a parte autora comprovado a ocorrência de dano patrimonial alegado, ônus que lhe cabia, o pedido deve ser julgado improcedente.

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE A DEMANDA, para: (i) confirmar a liminar concedida (ID 191825322), para que a parte ré autorize/custeie o tratamento indicado à saúde da autora, conforme relatórios médicos juntados (ID 190217557); (ii) condenar o réu ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia a ser atualizada pelo INPC a partir da data do arbitramento (Súmula n. 362 do STJ) e com incidência de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do Código Civil).

No tocante às verbas sucumbenciais, condeno o demandado ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, a teor do art. 85, §2º do CPC, em favor do patrono do autor, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Por fim, considerando as disposições do art. 1.010 do CPC, interposto recurso de apelação, intime-se os apelados para contrarrazões e, não havendo recurso adesivo, remetam-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia.

Após o trânsito em julgado, expeça-se alvará em favor da parte demandada alusivo aos valores do contrato contestado (depositado pelo autor em juízo).

Oportunamente, arquivem-se os autos com baixa no sistema.

Publique-se e intimem-se.

Santo Antônio de Jesus/BA, 04 de junho de 2024.

Edna de Andrade Nery Juíza de Direito Milena Carvalho Souza Estagiária de Direito