TJBA - 8007043-86.2024.8.05.0229

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE SANTO ANTONIO DE JESUS DECISÃO 8007043-86.2024.8.05.0229 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Santo Antônio De Jesus Autor: Daniela Lima Almeida Do Sacramento Advogado: Andressa Aparecida Juliatti Zamprogno (OAB:BA901-B) Requerido: Unimed Nacional - Cooperativa Central Advogado: Rita Alcyone Pinto Soares (OAB:MG56783) Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE SANTO ANTONIO DE JESUS Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8007043-86.2024.8.05.0229 Órgão Julgador: 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE SANTO ANTONIO DE JESUS AUTOR: DANIELA LIMA ALMEIDA DO SACRAMENTO Advogado(s): ANDRESSA APARECIDA JULIATTI ZAMPROGNO registrado(a) civilmente como ANDRESSA APARECIDA JULIATTI ZAMPROGNO (OAB:BA901-B) REQUERIDO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): RITA ALCYONE PINTO SOARES (OAB:MG56783) DECISÃO Visto, etc.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por Daniela Lima Almeida do Sacramento, em face da Unimed Nacional – Cooperativa Central.

A parte autora alega que necessita de uma cirurgia bucomaxilofacial de urgência para corrigir quadro clínico grave de retrusão mandibular, que lhe causa dificuldades de mastigação, cefaleia frequente e dificuldade fonética e respiratória.

Relata ainda piora na qualidade de vida e no sono, conforme relatórios médicos e exames anexados aos autos (ID 453419738 e ID 453419740).

A parte autora consultou o Dr.

Roger Santos, especialista em cirurgia bucomaxilofacial, que recomendou a realização de cirurgia de osteotomia maxilar e mandíbular, além de outros procedimentos necessários ao tratamento da condição.

Foram prescritos também materiais específicos para a realização da cirurgia, os quais foram incluídos no relatório médico, com a indicação de três marcas de fabricantes diferentes para fornecimento, conforme exigências regulamentares da ANS (ID 453419738).

A autora relata que, mesmo estando em dia com o pagamento das mensalidades do plano de saúde, a ré negou a autorização para a realização da cirurgia e para o fornecimento dos materiais prescritos, argumentando que não haveria justificativa para alguns dos procedimentos e materiais solicitados.

A autora requereu, ao final: “D.

A confirmação dos efeitos da TUTELA DE URGÊNCIA em todos os seus termos, determinando que o Réu a, no prazo de 48h: a) autorize e custeie todos os procedimentos e materiais prescritos no relatório médico anexo; b) autorize a realização da cirurgia no Hospital Santo Amaro, que integra a rede credenciada da UNIMED, que integra a rede credenciada da Acionada, o que pode ser verificado na página do plano de saúde na internetatravésdohttps://www.unimed.coop.br/portalunimed/flipbook/cnu/rede_credenciada_salvador/2/, e também como faz prova o documento anexo, com cobertura de internamento mínimo de 01 (uma) diária, despesas hospitalares, centro cirúrgico, medicamentos, exames, serviços de anestesiologia e todas as demais despesas que se façam necessárias ao tratamento e restabelecimento da saúde da Autora; e c) autorize a realização da cirurgia pelo profissional assistente indicado pela Acionante, Dr.

Roger Santos, inscrito no CRO/BA sob o nº 7592, e pague integralmente os honorários médicos solicitados por ele no orçamento anexo, no valor R$34.900,00 (trinta e quatro mil, novecentos mil reais), mediante depósito bancário na conta corrente n°59158519-5, agência 0001, do Pagseguro, de titularidade da RS MAXILO FACIAL, inscrito no CNPJ sob o n° 55815891/0001-26, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 3.000,00, em caso de descumprimento; .” Juntou documentos.

Requereu a concessão da gratuidade da justiça.

Gratuidade da justiça deferida no ID. 455016769.

Intimada para se manifestar sobre o pedido de urgência, a ré apresentou a petição ID. 461594911, limitando-se a sustentar a sua ilegitimidade passiva, uma vez que o plano de saúde da autora foi firmado com a UNIMED – FERJ.

Relatado.

Decido.

Inicialmente, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva apresentada pela ré.

O Superior Tribunal de Justiça já enfrentou o tema específico relacionado ao sistema UNIMED e firmou jurisprudência no sentido de que há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas.

Neste sentido são os julgados abaixo transcritos: PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

LEGITIMIDADE PASSIVA.

SISTEMA UNIMED.

TEORIA DA APARÊNCIA.

SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS.

AGRAVO IMPROVIDO. 1.

Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. 2. "A preferência do magistrado por determinada prova está inserida no âmbito do seu livre convencimento motivado.

Isso porque vigora, no direito processual pátrio, o sistema de persuasão racional, adotado pelo Código de Processo Civil nos arts. 130 e 131, não cabendo compelir o magistrado a acolher com primazia determinada prova, em detrimento de outras pretendidas pelas partes, se pela análise das provas em comunhão estiver convencido da verdade dos fatos" (AgRg no REsp 1.251.743/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/9/2014, DJe de 22/9/2014). 3.

A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência.

Incidência da Súmula 83 do STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 852.868/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO INTERNO.

SISTEMA UNIMED.

SOLIDARIEDADE.

APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA.

PRECEDENTES.

DIREITO DO REGRESSO DA COOPERATIVA RÉ EM FACE DA ENTIDADE CAUSADORA DO DANO.

EXISTÊNCIA.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA AUTOIMUNE.

INEXISTÊNCIA DE CONTROVÉRSIA ACERCA DA NECESSIDADE DE COBERTURA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020). 2.

Em "se tratando de responsabilidade solidária, é facultado ao consumidor escolher contra quem quer demandar, resguardado o direito de regresso, daquele que efetivamente reparou o dano, contra os demais coobrigados.

Precedentes" (AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp 1569919/AM, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 24/06/2020). 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.856.771/SC, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021.) O caput do art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Determinados procedimentos odontológicos são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, conforme os incisos VIII e IX do art. 19 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, abaixo transcritos: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: [...] VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e [...] Como se vê, há a cobertura obrigatória inclusive para internação hospitalar, quando o procedimento odontológico requisitar a referida estrutura.

Demonstrada, portanto, a cobertura obrigatória pelo plano de saúde de cirurgia bucomaxilofacial, além da estrutura hospitalar para realização do procedimento.

Na espécie, foi demonstrada a necessidade de realização de cirurgia bucomaxilofacial na autora, conforme relatórios médicos, em ambiente hospitalar, estando devidamente fundamentado quanto a justificativa dos materiais solicitados.

Quanto ao parecer da junta médica prevalece a prescrição do profissional que, além do conhecimento técnico sobre a doença (que compartilha com o médico indicado pela seguradora), é o único que conhece o doente, ou seja, é aquele que trata e acompanha o paciente, gozando de sua confiança.

Neste sentido é a jurisprudência: APELAÇÃO.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE.

CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

PARECER DESFAVORÁVEL.

PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

ADEQUADO.

OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ.

INOCORRÊNCIA. 1.

Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2.

Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 3.

Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato.

O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. 4.

A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade.

Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5.

O valor fixado a título de indenização por danos morais atende ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. 6.

A aplicação da multa por litigância de má-fé pressupõe o preenchimento de certos requisitos, quais sejam, que a conduta da parte se subsuma a uma das hipóteses taxativas do art. 80 do CPC, que tenha sido dado à parte oportunidade de defesa (art. 5º, LV, CF) e que da sua conduta resulte prejuízo processual à parte contrária. 7.

In casu, não restou demonstrado que a interposição do recurso de apelação teve como objetivo induzir o juiz a erro ou prejudicar a outra parte, tratando-se de mero exercício regular do direito de recorrer.

Não há se falar, portanto, em litigância de má-fé. 8.

Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF 07103775920208070020 DF 0710377-59.2020.8.07.0020, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/07/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021 .

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, no caso em tela, verifico presente a probabilidade do direito, bem como considero presente o perigo de dano, haja vista os relatórios médicos indicando a necessidade de realização do procedimento.

Diante do exposto, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré autorize, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, a realização dos procedimentos cirúrgicos com os materiais indicados pelo profissional de saúde, conforme relatório médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 300,00, limitada a R$ 12.000,00, sem prejuízo de posterior majoração ou de responsabilização em caso de configuração de crime de desobediência.

O procedimento deverá ser realizado, preferencialmente, em instituição hospitalar e profissionais credenciados à ré, e, em caso de ausência, por profissional indicado pela parte autora.

Considerando o desinteresse expresso da parte autora em conciliar, deixo de designar audiência de conciliação.

Cite-se a parte ré para, querendo, contestar a presente ação, no prazo de quinze dias, informando se possui proposta de acordo.

Se a parte acionada não ofertar contestação, será considerada revel e presumidas verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (CPC, art. 344).

Intimações necessárias pela Secretaria.

Fica a parte autora intimada na pessoa de seu advogado (CPC, art. 334, § 3º).

Publique-se e intimem-se.

Santo Antônio de Jesus (BA), data da assinatura eletrônica.

Edna de Andrade Nery Juíza de Direito