TJBA - 8000710-86.2024.8.05.0175

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE MUTUÍPE INTIMAÇÃO 8000710-86.2024.8.05.0175 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Mutuípe Autor: Maria Jose Sales Dos Santos Advogado: Livia Katia Sousa Alves Dos Santos Leão (OAB:BA38520) Reu: Sul America Companhia De Seguro Saude Intimação: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE MUTUÍPE Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8000710-86.2024.8.05.0175 Órgão Julgador: V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE MUTUÍPE AUTOR: MARIA JOSE SALES DOS SANTOS Advogado(s): Livia Katia Sousa Alves dos Santos Leão (OAB:BA38520) REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): DECISÃO Vistos etc., Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, consistente na determinação à requerida para que autorize a realização de procedimento cirúrgico de emergência na parte autora, a qual sustenta ser beneficiária do plano de saúde gestado pela acionada, que se recusa a autorizar o procedimento médico, consistente na troca de gerador de marcapasso, sob o motivo de “não possui cobertura para dispositivo eletrônico”.

Juntou documentos.

O feito foi inicialmente distribuído ao plantão judiciário, o qual, não reconhecendo a competência, absteve-se de apreciar o pedido, determinando a remessa dos autos a este Juízo (ID 465725741).

A parte autora formulou pedido de conversão do rito para o procedimento do juizado especial cível (ID 465918706). É o necessário a relatar.

Decido.

Inicialmente, deve-se destacar que a causa de pedir veiculada na petição inicial está atrelada à questão de saúde, tendo por escopo a determinação da realização de procedimento cirúrgico.

A demanda, portanto, pode ensejar a necessidade de realização de exame pericial e, além disso, o proveito econômico pretendido, no caso a cirurgia, pode ter valor superior ao limite de alçada dos juizados especiais.

Por tais motivos, indefiro o pedido de alteração do procedimento do feito, que permanecerá tramitando, portanto, sob o rito comum ordinário.

Por outro lado, defiro a gratuidade da justiça, pois além da presunção de veracidade da declaração de insuficiência que milita em favor da parte autora, nos termos do art. 99, §3º, do CPC, há constatação de seu quadro de hipervulnerabilidade, ao se verificar que se trata de autora idosa, aposentada, portadora de problemas de saúde de natureza cardíaca.

Noutro giro, verifico que a relação jurídica das partes é de consumo, razão pela qual defiro o pedido de inversão o ônus da prova, considerando a hipossuficiência técnica e econômica da parte autora consumidora, que é idosa e aposentada, em relação à requerida, administradora de plano de saúde, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, cientificando a(s) parte(s) demandada(s) que, na oportunidade da apresentação da defesa, deverá ser exibida toda a documentação que entender pertinente para a solução do litígio, sob pena de serem presumidos os verdadeiros os fatos descritos na inicial, nos termos do art. 359, do CPC.

No tocante à concessão de tutela provisória de urgência, sabe-se que esta se encontra jungida ao preenchimento dos requisitos insertos no art. 300, CPC/15, a saber: 1) probabilidade do direito; 2) perigo de dano incerto e/ou irreparável; 3) reversibilidade do provimento esperado.

No caso dos autos, os requisitos relativos à verossimilhança das alegações da parte autora e ao risco de dano irreparável ou de difícil reparação encontram-se configurados nos elementos de prova coligidos ao caderno processual.

A plausibilidade do direito invocado repousa na impossibilidade de exclusão, do âmbito de cobertura do plano de saúde, de procedimento médico de urgência.

Na espécie, há relatório médico acostado aos autos, solicitando procedimento cirúrgico “troca de gerador de marcapasso, com a máxima brevidade possível (SIC)” (ID 465727562).

Muito embora o referido relatório médico não esteja datado, constata-se a sua contemporaneidade diante do documento comprobatório da negativa da cobertura securitária (ID 465727565), este sim datado recentemente em 09/09/2024.

Com efeito, a realização do procedimento cirúrgico solicitado, dado o grau de emergência no que tange ao quadro clínico da paciente, conforme relatório médico, não pode ser excluído do conceito de tratamento a ser assegurado pelo plano de saúde, quando evidenciada a sua necessidade, em face da gravidade do quadro, considerando se tratar de pessoa idosa e cardíaca.

Nesse sentido, a jurisprudência: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE EMERGÊNCIA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

REQUISITOS CONFIGURADOS. 1.

Tratando-se de ação cujo objeto é contrato de seguro saúde, configurada a relação de consumo, conforme prevê o artigo 3º, § 2º do CDC. 2.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência.

Diante dos documentos trazidos aos autos, entende-se que era dever da ré ter autorizado a cobertura da cirurgia pretendida. 3.

Hipótese em que restou comprovado nos autos a verossimilhança do direito alegado e a urgência da tutela pretendida.

Preenchidos os requisitos caracterizadores da antecipação de tutela, a teor do que disciplina o art. 273 do CPC.

RECURSO PROVIDO. (Agravo de Instrumento Nº *00.***.*33-68, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Sergio Luiz Grassi Beck, Julgado em 31/07/2013) (TJ-RS - AI: *00.***.*33-68 RS, Relator: Sergio Luiz Grassi Beck, Data de Julgamento: 31/07/2013, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 06/08/2013) [grifos nossos] E o Tribunal de Justiça da Bahia: APELAÇÃO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE EMERGÊNCIA NO OLHO.

RISCO DE PERDER A VISÃO.

CONDUTA EQUIPARADA À NEGATIVA DE COBERTURA.

ENCAMINHAMENTO PARA HOSPITAL PÚBLICO.

DANO MORAL.

CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

RECURSO IMPROVIDO. 1.

Sendo a saúde objeto dos contratos de plano de saúde — bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano—, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração e execução do contrato. 2. É plenamente possível que o plano de saúde pague honorários particulares a médicos ou hospitais que não pertençam a sua rede de credenciamento quando não houver médico especializado para atendimento do paciente, sobretudo quando a situação é de urgência. 3.

Não é admissível que após anos de regular pagamento à operadora de plano de saúde, num momento de urgência, necessidade e agonia do paciente, existindo inegável abalo psicológico diante do risco premente de perder a visão, o paciente seja submetido à espera imotivada e ainda encaminhado à rede Pública de saúde. 4.

De acordo com o STJ, a recusa indevida do Plano de Saúde em tratamentos de urgência dá ensejo ao reconhecimento de danos morais. 5. [...]. (TJ-BA - APL: 05340095420168050001, Relator: Mário Augusto Albiani Alves Junior, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 07/08/2018) [grifos nossos] Ainda quanto à probabilidade do direito, há nos autos prova da relação jurídica material entre as partes, além de prova do adimplemento das mensalidades do plano de saúde no último ano, bem como há prova da existência da patologia e da necessidade da intervenção cirúrgica.

Nesse diapasão, deve-se destacar que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete a paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada, a limitar os métodos e as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de expor a grave sofrimento o requerente, bem como colocar em risco sua saúde física e mental.

Hipótese contrária implicaria, indubitavelmente, em colocar o consumidor em situação de desvantagem exagerada, desnaturando o próprio contrato de assistência à saúde e ferindo gravemente o princípio da boa-fé.

Cabe, ainda, salientar que a saúde é um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa por parte daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças, para a sua promoção, proteção e recuperação, seja no plano privado, seja na esfera da administração pública.

O contrato estabelecido entre as partes é indubitavelmente qualificado como contrato de adesão, segundo o disposto no art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, e, portanto, deve atingir o fim a que se destina, alcançando a sua função social, qual seja, prestar a assistência médica da forma prescrita, preservando a integridade física e mental da contratante.

O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado, que lhe possibilite a garantia da saúde por inteiro, prestado de forma eficiente, integral e com qualidade, conforme assumido contratualmente e estabelecido constitucionalmente.

O risco de dano irreparável, por seu turno, repousa, na causa em exame, na possibilidade de ocorrência de danos irreversíveis à saúde da requerente, tendo em vista que, conforme relatório médico acostado aos autos, se a cirurgia não for realizada com brevidade, há risco de morte para a paciente que, frise-se mais uma vez, é idosa e cardíaca.

Decorre desse quadro fático também que a irreversibilidade é reversa, isto é, o indeferimento da medida poderá ensejar circunstância de irreversibilidade não para a fornecedora do serviço, mas sim para a paciente consumidora, já que seu quadro inspira sérios cuidados, diante do evidente risco de morte em caso de protelação do seu atendimento.

Isto posto, evidenciados os requisitos legais do art. 300, do CPC, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, determinando à requerida, SUL AMÉRICA S/A, que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, contados da data da sua intimação acerca desta decisão, autorize em favor da autora a realização de procedimento cirúrgico (TROCA DE GERADOR DE MARCAPSSO), arcando com a cobertura integral de todo o tratamento referente à intervenção cirúrgica pleiteada, inclusive no que tange à utilização dos materiais necessários, fixando, em caso de descumprimento, multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Ademais, deverá a Secretaria adotar as seguintes providências: Designe-se audiência de conciliação.

Intime-se o autor para a audiência na pessoa de seu advogado (a).

Cite-se o réu e intime-o para comparecer à audiência de conciliação.

Caso o réu não tenha interesse na realização da audiência de conciliação, deverá fazê-lo, por petição, apresentada com 10 (dez) dias de antecedência, contados da data da audiência.

Advirtam-se as partes de que o não comparecimento injustificado do autor ou do réu à audiência de conciliação é considerado ato atentatório à dignidade da justiça e será sancionado com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor da União ou do Estado.

As partes devem estar acompanhadas por seus advogados ou defensores públicos.

A parte poderá constituir representante, por meio de procuração específica, com poderes para negociar e transigir.

Advirta-se o réu de que poderá oferecer contestação, por petição, no prazo de 15 (quinze) dias, cujo termo inicial será a data: I - da audiência de conciliação ou de mediação, ou da última sessão de conciliação, quando qualquer a parte não comparecer ou, comparecendo, não houver autocomposição; II - do protocolo do pedido de cancelamento da audiência de conciliação ou de mediação apresentado pelo réu.

Caso o réu não conteste a ação, presumir-se-ão verdadeiros os fatos alegados pelo autor na inicial, bem como fluirão os prazos da data de publicação dos atos decisórios no órgão oficial.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se, com urgência.

Serve cópia do(a) presente como mandado/carta de citação e intimação, com vistas ao célere cumprimento das comunicações processuais e providências determinadas.

Mutuípe/BA, data da assinatura eletrônica.

MATHEUS MARTINS MOITINHO Juiz de Direito Designado pela Presidência do e.

TJBA (Decreto Judiciário nº 254 – DJE nº 3.531, de 15/03/2024)