TJBA - 8000741-09.2024.8.05.0175

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE MUTUÍPE INTIMAÇÃO 8000741-09.2024.8.05.0175 Tutela Cautelar Antecedente Jurisdição: Mutuípe Requerente: Seline Lucy Leal Santana Sousa Advogado: George Santos De Oliveira (OAB:BA71742) Requerente: S.

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L.

S.

Advogado: George Santos De Oliveira (OAB:BA71742) Requerido: Sul America Companhia De Seguro Saude Intimação: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE MUTUÍPE Processo: TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE n. 8000741-09.2024.8.05.0175 Órgão Julgador: V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE MUTUÍPE REQUERENTE: SELINE LUCY LEAL SANTANA SOUSA e outros Advogado(s): GEORGE SANTOS DE OLIVEIRA (OAB:BA71742) REQUERIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): DECISÃO Vistos etc., Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por STELLA IRIEL LEAL SOUSA, menor impúbere, representada por sua genitora, SELINE LUCY LEAL SANTANA SOUSA, em face da SULAMÉRICA SAÚDE S/A., ambos qualificados nos autos, que tramitam pelo procedimento comum.

Em suma, a parte autora alegou que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, e que tem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), paralisia cerebral e deficiência intelectual, razão pela qual tem necessidade permanente de tratamento médico especializado.

Contou que, inicialmente, a acionada estava realizando o reembolso integral das despesas médicas, por não haver na cidade de Mutuípe, nem nas circunvizinhas, clínica referenciada que dispense o tratamento médico indicado.

Entretanto, relatou que, no mês de junho, foi negado o reembolso, sendo-lhe indicada para prestação do serviço a clínica credenciada TRILHAR ESPAÇO DE SAÚDE INTEGRADO.

Prosseguiu a autora narrando que a clínica indicada pela ré não dispõe de vagas para todas as terapias prescritas, de modo que ficou desassistida e sem a realização do tratamento médico necessário.

Relatou também que, em razão da suspensão do tratamento, seu quadro de saúde regrediu, perdendo habilidades que já havia desenvolvido como a fala, interação social e contato visual.

Baseada nessa narrativa, a parte autora pleiteou, a título de tutela de urgência, que o plano de saúde custeie o tratamento necessário para a menor, que inclui terapias multidisciplinares, como ABA, fisioterapia, fonoaudiologia e outras, conforme prescrição médica.

Juntou documentos à exordial. É o relatório.

Decido.

Inicialmente, defiro o pedido de gratuidade da justiça, considerando a presunção de veracidade que milita em favor da declaração de hipossuficiência prestada por pessoa natural, nos termos do art. 99, §3º, do CPC.

Na hipótese, noto também que os documentos carreados à inicial confirmam a presunção legal, ao revelar que a autora se trata de menor impúbere diagnosticada com o transtorno do espectro autista, paralisia cerebral e deficiência intelectual.

Constatada a situação de hipervulnerabilidade da parte autora, a hipótese dos autos é também de aplicação da inversão do ônus da prova.

Assim, sendo a relação jurídica travada entre as partes de natureza consumerista, defiro o pedido de inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, cientificando a(s) parte(s) demandada(s) que, na oportunidade da apresentação da defesa, deverá ser exibida toda a documentação que entender pertinente para a solução do litígio, sob pena de serem presumidos os verdadeiros os fatos descritos na inicial, nos termos do art. 359, do CPC.

No tocante à concessão de tutela provisória de urgência, sabe-se que esta se encontra jungida ao preenchimento dos requisitos insertos no art. 300, CPC/15, a saber: 1) probabilidade do direito; 2) perigo de dano incerto e/ou irreparável; 3) reversibilidade do provimento esperado.

No caso dos autos, os requisitos relativos à verossimilhança das alegações da parte autora e ao risco de dano irreparável ou de difícil reparação encontram-se configurados nos elementos de prova coligidos ao caderno processual.

Comprovada a relação jurídica existente entre as partes, mediante a carteira do plano de saúde (ID 466773689), bem como a regularidade do pagamento das mensalidades nos últimos três meses (ID’s 466773665 a 466773668).

A parte autora também apresentou laudo médico que comprova a condição de saúde da menor, diagnosticada com TEA, paralisia cerebral e deficiência intelectual (ID 466744942).

Ademais, foram anexados relatórios médicos recomendando tratamento urgente e especializado para evitar a regressão no desenvolvimento neuropsicomotor da menor (ID’s 466744948 e 466744949).

A narrativa fática exposta na exordial também se verifica na documentação carreada a peça de ingresso, na medida em que comprovada a negativa de reembolso do plano (ID 466744946) e a ausência de vaga para a clínica credenciada indicada pelo plano para continuação do tratamento (ID 466744947).

Configurada está, assim, a verossimilhança das alegações firmadas na exordial.

Nesse passo, verifico também a probabilidade do direito arguido na peça de ingresso.

A causa versa sobre a obrigatoriedade ou não de cobertura do tratamento do Transtorno do Espectro Autista, em clínica fora da rede credenciada, quando inexistente vaga disponível em clínica conveniada ao plano de saúde.

A respeito do tema, a ANS editou a Resolução Normativa nº 539/2022, definindo que os planos de saúde estão obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico ou dentista assistente, para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive em ambiente escolar, conforme disposto na Lei nº 12.764/2012 (Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), em seu art. 3º, I, II e parágrafo único.

No caso concreto, o relatório médico do pediatra que acompanha a menor (ID 466744942) prescreveu tratamento multidisciplinar a ser realizado por profissionais com capacitação específica e ainda com carga horária necessária para atender as especificidades da criança.

Assim, demonstrada a imprescindibilidade do acompanhamento do portador de Transtorno do Espectro Autista, entendo ser obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento adequado, comprovando a existência da certificação daqueles profissionais em ao menos um dos métodos adequados ao tratamento multidisciplinar. É cediço que os procedimentos médicos e atendimentos devem ser realizados na rede credenciada disponibilizada pela Seguradora e, excepcionalmente, como nas hipóteses de urgência ou emergência ou diante da ausência de clínica ou hospital ou profissionais conveniados ao plano de saúde, admite-se a realização do tratamento fora desse limite, com o custeio integral pela Seguradora.

Essa última hipótese parece ser o caso dos autos, pois demonstrada, ao menos nesse estágio processual de cognição sumária, a inexistência de vaga para a realização do tratamento da criança na clínica conveniada apontada pela seguradora ré.

Dessa forma, comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais indicadas pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Nesse sentido, a jurisprudência: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

NÃO OFERECIMENTO DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO INTEGRAL PELA OPERADORA DE SAÚDE. 1.

O agravante pretende a reforma da decisão para que a operadora de saúde cubra integralmente tratamento do Transtorno do Espectro Autista com equipe multiprofissional, conforme prescrito em laudo médico, fora da rede credenciada uma vez que as clínicas ofertadas pela Seguradora não dispõem de profissionais especializados nem tampouco de vagas. 2.

A ANS editou a Resolução Normativa nº 539/2022, definindo que a partir de 1º de julho de 2022, os planos de saúde suplementares estão obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico ou dentista assistente, para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive em ambiente escolar, conforme disposto na Lei nº 12.764/2012. 3.

Há flagrante probabilidade do direito quando do julgamento final, uma vez que a jurisprudência determina a obrigatoriedade de cobertura integral pelos planos de saúde das terapias multidisciplinares para tratamento do TEA – Transtorno do Espectro Autista. 4.

A ausência de profissionais especializados e de vagas na rede credenciada enseja a realização do tratamento fora da rede devendo a operadora de saúde efetuar o reembolso de forma integral. 5.

Recurso a que se dá provimento. (TJ-PE - AI: 00146336520228179000, Relator: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 03/02/2023, Gabinete do Des.

Sílvio Neves Baptista Filho - 5ª CC) [grifos nossos] De outro ângulo, o risco de dano irreparável, por seu turno, repousa, na causa em exame, na possibilidade de ocorrência de danos irreversíveis à saúde da requerente, tendo em vista que, conforme relatórios médicos acostados aos autos, a descontinuidade do tratamento enseja risco de regressão no quadro de saúde da autora, impactando no seu desenvolvimento cognitivo.

Decorre desse quadro fático também que a irreversibilidade é reversa, isto é, o indeferimento da medida poderá ensejar circunstância de irreversibilidade não para a fornecedora do serviço, mas sim para a paciente consumidora, já que seu quadro inspira sérios cuidados, tratando-se de pessoa com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), paralisia cerebral e deficiência intelectual.

Diante do exposto, com fundamento no artigo 300 do CPC, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré, SULAMÉRICA SAÚDE S/A, autorize e custeie integralmente, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o tratamento multidisciplinar prescrito à autora, compreendendo: · Terapia ABA, supervisionada por profissional certificado, com carga horária de 30 horas semanais; · Fonoaudiologia pediátrica; · Psicologia pediátrica; · Natação, equoterapia, musicoterapia; · Fisioterapia e terapia ocupacional; · Neurologia e nutrição neurofuncional; · Neuromodulação e outros tratamentos indicados pela médica responsável.

Fixo multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), inicialmente limitada ao teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de sua posterior majoração ou substituição em caso de recalcitrância.

Ademais, deverá a Secretaria adotar as seguintes providências: Altere-se a classe processual na autuação eletrônica para Procedimento Comum Cível.

Designe-se audiência de conciliação.

Intime-se o autor para a audiência na pessoa de seu advogado (a).

Cite-se o réu e intime-o para comparecer à audiência de conciliação.

Caso o réu não tenha interesse na realização da audiência de conciliação, deverá fazê-lo, por petição, apresentada com 10 (dez) dias de antecedência, contados da data da audiência.

Advirtam-se as partes de que o não comparecimento injustificado do autor ou do réu à audiência de conciliação é considerado ato atentatório à dignidade da justiça e será sancionado com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor da União ou do Estado.

As partes devem estar acompanhadas por seus advogados ou defensores públicos.

A parte poderá constituir representante, por meio de procuração específica, com poderes para negociar e transigir.

Advirta-se o réu de que poderá oferecer contestação, por petição, no prazo de 15 (quinze) dias, cujo termo inicial será a data: I - da audiência de conciliação ou de mediação, ou da última sessão de conciliação, quando qualquer a parte não comparecer ou, comparecendo, não houver autocomposição; II - do protocolo do pedido de cancelamento da audiência de conciliação ou de mediação apresentado pelo réu.

Caso o réu não conteste a ação, presumir-se-ão verdadeiros os fatos alegados pelo autor na inicial, bem como fluirão os prazos da data de publicação dos atos decisórios no órgão oficial.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se, com urgência.

Serve cópia do(a) presente como mandado/carta de citação e intimação, com vistas ao célere cumprimento das comunicações processuais e providências determinadas.

Mutuípe/BA, data da assinatura eletrônica.

MATHEUS MARTINS MOITINHO Juiz de Direito Designado pela Presidência do e.

TJBA (Decreto Judiciário nº 254 – DJE nº 3.531, de 15/03/2024)