TJBA - 8010218-93.2024.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 15ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR SENTENÇA 8010218-93.2024.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Reu: Hapvida Assistencia Medica Ltda Advogado: Nelson Wilians Fratoni Rodrigues (OAB:BA24290-A) Advogado: Igor Macedo Faco (OAB:CE16470) Reu: Ultra Som Servicos Medicos Ltda Advogado: Igor Macedo Faco (OAB:CE16470) Autor: Keila Bispo Suzart Advogado: Keila Bispo Suzart (OAB:BA62234) Sentença: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 15ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8010218-93.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: 15ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: KEILA BISPO SUZART Advogado(s): KEILA BISPO SUZART (OAB:BA62234) REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB:BA24290-A), IGOR MACEDO FACO (OAB:CE16470) SENTENÇA Vistos, etc.

KEILA BISPO SUZART, qualificada nos autos, advogando em causa própria, ajuizou a presente AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e ULTRA SOM SERVIÇOS MÉDICOS LTDA, ambos qualificados nos autos, aduzindo, para o acolhimento dos pedidos, os fatos e fundamentos jurídicos articulados no ID 428316161.

Alega a autora ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela empresa ré, estando em regular cumprimento com o pagamento das mensalidades.

Aduz que fora-lhe prescrito pelo médico que a acompanha a realização da cirurgia de Exérese de Lipoma por Lesão.

Ocorre que, a operadora do plano de saúde negou a realização do procedimento médico, sob alegação de ausência de cobertura contratual.

Relata a autora que, em que pese a negativa do plano de saúde réu, no dia 23/01/2023, realizou, às suas expensas, o procedimento médico nas dependências do Hospital, ora 2º réu, tendo desembolsado, na oportunidade, o valor de R$ 4.288,18 (-).

Afirma, entretanto, que é devido o reembolso da referida quantia à autora pela Operadora ré, visto que o procedimento médico realizado foi ambulatorial, e, portanto, coberto pelo plano de saúde réu, não havendo que se falar em pagamento particular.

Pugna, assim, pela condenação da acionada a reembolsar à autora o valor pago pelo procedimento médico realizado nas dependências do Hospital réu no valor de R$ 4.288,18 (quatro mil duzentos e oitenta e oito reais e dezoito centavos), bem como ao pagamento de indenização por danos morais sofridos no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais); além de arcar com as custas e honorários advocatícios.

Carreou, aos autos, documentos.

Deferido o benefício da assistência judiciária gratuita e invertido o ônus da prova.

A acionada ULTRA SOM SERVIÇOS MÉDICOS LTDA foi devidamente citada, conforme certidão do Oficial de Justiça de ID 433609389.

Citada (ID 433608037), a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA apresentou contestação (ID 435559209), acompanhada dos documentos, aduzindo, em síntese, a regularidade dos atos praticados e a inexistência de lesão às normas de consumo, posto que o procedimento cirúrgico solicitado pelo autor não possui cobertura contratual, tampouco amparo legal, já que possui cláusula restritiva no contrato.

Alega também a inexistência de danos morais.

Ataca, também, o pedido de inversão do ônus processual.

Ao final, requer a improcedência do pedido.

Em réplica, a parte autora rechaça os argumentos da ré, reiterando os pedidos da inicial Reconhecido o desinteresse das partes na realização da audiência de conciliação e/ou na produção de outras provas, foram os autos conclusos para sentença. É o relatório.

Decido.

Procederei, nos termos do art. 355, I, do CPC, ao julgamento antecipado da lide, observada a existência de material probatório suficiente para o exame do mérito da causa e a ausência de requerimento de produção de provas.

Precipuamente, registre-se que a ré ULTRA SOM SERVIÇOS MÉDICOS LTDA é revel, vez que devidamente citada por Oficial de Justiça (ID 433609389), não apresentou defesa, tombando inerte acerca dos fatos a ela endereçados na exordial, devendo, assim, ser declarada a sua revelia.

Ocorre que, de acordo com o artigo 345 do Código de Processo Civil, quando há mais de um réu e algum deles apresenta contestação, a revelia não gera o efeito de presunção de veracidade dos fatos alegados pela parte autora.

Incontroversa a existência de contrato de seguro de assistência à saúde, firmado entre as partes, e ultrapassada a discussão acerca da negativa de autorização para realizar o tratamento médico, uma vez que a própria acionada nega a cobertura do procedimento, em sede de contestação, o cerne da questão posta em Juízo repousa sobre a cobertura contratual para o procedimento cirúrgico pelo médico que acompanha a paciente.

Inicialmente, cumpre salientar que as relações jurídicas entre as operadoras de plano de assistência à saúde e os contratantes dos serviços são regidas pela Lei 9.656/98 e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor, dada a caracterização dos elementos subjetivos (fornecedor e consumidor) e objetivo (prestação de serviço).

A própria Lei 9.656/1998, a qual tem primazia normativa em relação aos planos privados de assistência à saúde, invoca, no artigo 35-G, a aplicação subsidiária da Lei 8.078/1990, de maneira que a solução do litígio passa pelo “diálogo” entre esses dois diplomas normativos, com os olhos voltados ao alcance da maior proteção ao consumidor.

Trata-se, ademais, de tema pacificado em sede jurisprudencial pelo Enunciado de Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, o qual tem a seguinte dicção: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

No caso sub examine, a requerente é segurada do plano de assistência à saúde, fornecido pela ré, e necessitou realizar o procedimento cirúrgico de de Exérese de Lipoma por Lesão.

A empresa acionada, por sua vez, sustenta que tal tratamento não possui cobertura contratual, tampouco amparo legal.

Em que pesem as alegações suscitadas em sede de defesa, incidem nos negócios jurídicos, especialmente naqueles de verniz consumerista, o princípio da boa-fé, sendo necessário entender e interpretar o contrato segundo os ditames da lealdade e confiança entre os contratantes, precipuamente de maneira mais favorável ao consumidor, consoante o disposto no art. 47, caput, do CDC.

Compulsando-se o lastro probatório produzido, notadamente do relatório médico acostado aos autos (ID 428316165), constata-se a imprescindibilidade da realização do tratamento supracitado, diante das dificuldades apresentadas à saúde e qualidade de vida da demandante.

Verifica-se que, apesar de ser um direito da operadora fixar no contrato qual o tipo de doença poderá ser albergada pelo plano, faz-se necessário reconhecer que os tratamentos imprescindíveis à cura das moléstias não podem ser excluídos do âmbito de cobertura, ainda mais quando o tratamento é o indicado por profissional habilitado.

Com efeito, quem tem a expertise necessária à aferição das reais necessidades do paciente, e dos recursos imprescindíveis para preservação de sua saúde, é o profissional médico responsável pela indicação do diagnóstico, o qual, inclusive, responde civilmente pelos danos causados, em caso de erro ou negligência médica.

Neste diapasão, a autoridade máxima para eleger o procedimento, tratamento ou medicamento, é o médico que acompanha o paciente e, uma vez efetuada a prescrição, com a anuência e ciência dos riscos, pelo consumidor, compete à operadora de saúde tão somente autorizar a sua realização, não podendo invocar as normas regulamentadoras da Agência Nacional de Saúde como forma de subsidiar o cumprimento do contrato segundo seu interesse econômico.

Imperioso assinalar que os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde da contratante, na esteira do que prescreve o art. 35-F da Lei 9.656/98.

Da análise dos elementos de prova produzidos, restaram evidenciadas as complicações existentes no quadro clínico da autora, acarretando em diversos quadros negativos, sendo inconteste que o tratamento por ela buscado, por indicação médica, busca a preservação da sua saúde e da sua vida.

Não se pode olvidar que, à luz da nova concepção do contrato, a dignidade da pessoa humana é fundamento primevo, assegurando-se, na interpretação dos pactos, a função social dos negócios jurídicos.

Dessa forma, uma vez comprovada a necessidade da paciente, em se submeter ao procedimento cirúrgico pelo médico assistente, é evidente que a negativa da referida cirurgia, configura conduta abusiva, contrariando veementemente o disposto no art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor.

Sobre o tema, colaciona-se jurisprudências em sentido análogo de decidir: APELAÇÃO CÍVEL.

SEGUROS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA AMBULATORIAL PARA CORREÇÃO DE MIOPIA E ASTIGMATISMO.

AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA.

INDICAÇÃO MÉDICA.

DESCABIMENTO DA RECUSA.

Trata-se de ação de obrigação de fazer através da qual o autor objetiva autorização do plano de saúde para realização de cirurgia oftalmológica, julgada procedente na origem.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo.

Inteligência do art. 3º, § 2º do CDC e da Súmula nº 469 do STJ.

Ademais, trata-se de um direito básico do consumidor a informação clara e adequada sobre os produtos e serviços disponibilizados no mercado pelos fornecedores, a teor do que preceitua o artigo 6º, inciso III, do Estatuto Consumerista.

Dessa feita, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 da referida legislação.

Impossibilidade de restrição de direitos sem que haja expressa, legível e clara previsão no contrato.

A interpretação extensiva não pode ocorrer em prejuízo do consumidor/contratante, mormente em se tratando de contrato que objetiva a prestação de serviços ligados a saúde. "In casu", o contrato de plano de saúde firmado entre as parte não exclui o procedimento que o autor necessita realizar (cirurgia refrativa por excimer laser), consoante se verifica no item V denominado de exclusões e limitações, razão pela qual se mostra descabida a recusa por parte da cooperativa ré.

Ademais, sublinhe-se que a avença possui expressa cobertura para tratamentos ambulatoriais e pequenas cirurgias a serem realizadas a critério do médico cooperado, nos ambulatórios próprios ou locados pela demandada, ou ainda no próprio consultório do médico cooperado (cláusulas nona e décima segunda).

O referido procedimento cirúrgico prescrito ao autor não está incluído dentre daqueles procedimentos excluídos pela Lei nº 9.656/98.

Se o contrato de plano de saúde firmado entre as partes não exclui a cobertura para realização da cirurgia prescrita ao autor, não é razoável que a demandada se recuse a custear o procedimento sob o frágil argumento de que o demandante não preencheria os requisitos da Resolução nº 167/2007. É sabido e consabido que cabe ao médico, responsável e habilitado para o tratamento do paciente, indicar qual a melhor opção de tratamento, não podendo, destarte, o plano de saúde opinar a respeito dos procedimentos.

Assim, a sentença que determinou que a cooperativa ré arque com as custas para realização do procedimento cirúrgico prescrito ao autor (cirurgia refrativa por "excimer" laser) deve ser mantida, pois em consonância com o entendimento jurisprudencial consolidado.

APELAÇÃO DESPROVIDA. ( Apelação Cível Nº *00.***.*56-10, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 28/11/2013) (TJ-RS - AC: *00.***.*56-10 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 28/11/2013, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 16/12/2013) (grifei) Vê-se, pois, que o tratamento cirúrgico indicado pelo médico assistente é imprescindível para o restabelecimento da saúde da demandante, de modo que a negativa de cobertura configura ato ilícito.

No que tange aos danos morais, o simples descumprimento do contrato, conquanto naturalmente desperte descontentamentos e inconformismos, não pode ser considerado de, per si, como fator determinante da existência de lesão aos atributos da personalidade.

Todavia, é preciso ressalvar, de outra borda, que o dano moral não pode ser descartado, quando o inadimplemento contratual faz-se acompanhar de fatos que possam atingir os predicados da personalidade do contratante leal, como no caso em voga.

Em se tratando de negativa de tratamento cirúrgico, essencial à diminuição das complicações físicas e psíquicas que acometem a parte autora, evidencia-se a afetação de atributos da personalidade.

A hipótese, in casu, não é de simples aborrecimento ou desassossego, mas de angústia e incerteza, quanto à possibilidade de agravamento do quadro clínico, que se refletem no equilíbrio emocional e psíquico da paciente.

Neste sentido, colhe-se julgados: PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE CIRURGIA.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

Sentença que, autorizado o procedimento depois da deferida tutela provisória, julgou extinto o processo, por perda superveniente do interesse de agir, em relação ao pedido de obrigação de fazer e parcialmente procedente pedido indenizatório por danos morais.

Irresignação das as partes. 1.

COBERTURA DE CIRURGIA.

Negativa indevida do plano de saúde.

Portabilidade do autor, sem carências ou cobertura parcial temporária.

Cirurgia que devia ter sido custeada pelo plano de saúde.

Inteligência da Súmula Normativa n. 21 da ANS e dos termos do contrato. 2.

DANOS MORAIS.

Negativa indevida que gera danos morais.

Abalos sofridos pelo paciente, que necessitava da cirurgia.

Configuração dos critérios dos artigos 186 e 927 do Código Civil.

Majoração dos danos morais para R$ 10.000,00, considerando a necessidade da cirurgia, a conduta da ré e o tempo transcorrido.

RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10085101020218260564 SP 1008510-10.2021.8.26.0564, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 08/03/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/03/2022) (grifei) Sobre o quantum a ser fixado, o valor da indenização deve representar, para o ofendido, uma satisfação psicológica que possa, ao menos, diminuir os dissabores que lhe foram acarretados, sem causar, evidentemente, o chamado enriquecimento sem causa.

Entretanto, deve impingir ao causador do dano, um impacto capaz de desestimulá-lo a praticar novos atos de igual natureza.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 259.816, do Rio de, Janeiro, DJU 27.11.2000, p. 171, salientou que: o "(...) arbitramento deve ser feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico da parte autora e, ainda, ao porte econômico da ré, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso".

Em julgamento paradigmático sobre a matéria, a Ministra Nancy Andrighi, quando do exame do Resp. 355.392, fixou critérios balizadores para a quantificação do dano moral, a saber: Ementa: DANO MORAL.

REPARAÇÃO.

CRITÉRIOS PARA FIXAÇÃO DO VALOR.

CONDENAÇÃO ANTERIOR, EM QUANTIA MENOR.

Na fixação do valor da condenação por dano moral, deve o julgador atender a certos critérios, tais como nível cultural do causador do dano; condição sócio-econômica do ofensor e do ofendido; intensidade do dolo ou grau da culpa (se for o caso) do autor da ofensa; efeitos do dano no psiquismo do ofendido e as repercussões do fato na comunidade em que vive a vítima.

Ademais, a reparação deve ter fim também pedagógico, de modo a desestimular a prática de outros ilícitos similares, sem que sirva, entretanto, a condenação de contributo a enriquecimentos injustificáveis.

Verificada condenação anterior, de outro órgão de imprensa, em quantia bem inferior, por fatos análogos, é lícito ao STJ conhecer do recurso pela alínea c do permissivo constitucional e reduzir o valor arbitrado a título de reparação.

Recurso conhecido e, por maioria, provido. (REsp 355.392/RJ, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro CASTRO FILHO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/03/2002, DJ 17/06/2002, p. 258) (grifei) In casu, observadas as condições da ofensora (empresa de saúde de considerável porte econômico), da ofendida e do bem jurídico lesado (direito à saúde), fixo os danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerando o princípio da razoabilidade e suficiente, aplicado ao caso a título indenizatório pelos danos causados pela ré.

Quanto aos danos materiais têm-se que, prestam-se à recomposição da efetiva situação patrimonial que se tinha antes da ocorrência do dano, e para sua configuração necessária se faz a demonstração da conduta, nexo causal e o dano, sendo este último o prejuízo econômico efetivamente demonstrado.

No caso dos autos, demonstrada a ilegalidade da conduta da demandada em negar cobertura ao procedimento médico, exurge-se a sua responsabilidade pela cobertura das despesas decorrentes.

A parte autora comprovou o pagamento de R$ 4.288,18 (quatro mil duzentos e oitenta e oito reais e dezoito centavos) referente ao custeio da cirurgia de Exérese de Lipoma por Lesão, juntando recibo de pagamento (vide doc. de ID 428316165 - fls. 55).

Por conseguinte, considerando que a negativa do procedimento médico fora indevida, conforme fundamentação supra, deve a acionada arcar com o pagamento integral do dano material sofrido pela autora, de acordo com o recibo de pagamento (vide doc. de ID 428316165 - fls. 55).

Isto posto, JULGO PROCEDENTES EM PARTES os pedidos, na forma do art. 487, I, do CPC, extinguindo o feito com julgamento de mérito, para: a) condenar as rés, solidariamente, à devolução do valor desembolsado pela parte autora na realização do procedimento médico, no valor de R$ 4.288,18 (quatro mil duzentos e oitenta e oito reais e dezoito centavos), devendo, sobre o valor, incidir correção monetária, pelo IPCA, a partir do desembolso, acrescidos de juros de mora calculados conforme taxa SELIC, deduzido o IPCA, a partir da citação; c) condenar as rés, solidariamente, ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, devendo, sobre a importância, incidir correção monetária, pelo IPCA, a partir da prolação desta sentença, acrescido de juros de mora calculados conforme taxa SELIC, deduzido o IPCA, a partir da citação.

Condeno, ainda, as acionadas, de forma solidária, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 15% (quinze por cento) do valor da condenação, aplicando, à espécie, o disposto no art. 85, §2º, do CPC.

P.R.I.

Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se, com baixa.

SALVADOR/BA, 22 de outubro de 2024.

DANIELA PEREIRA GARRIDO PAZOS Juíza de Direito