TJBA - 8000490-65.2022.8.05.0076

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª VARA DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS E COMERCIAIS DE ENTRE RIOS INTIMAÇÃO 8000490-65.2022.8.05.0076 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Entre Rios Autor: Diogo Andrade De Souza Advogado: Fagner Michel Amorim Renovato (OAB:BA52465) Reu: Amil Assistencia Medica Internacional S.a.

Advogado: Antonio De Moraes Dourado Neto (OAB:PE23255) Intimação: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA VARA DOS FEITOS DE RELAÇÃO DE CONSUMO, CÍVEIS E COMERCIAIS DA COMARCA DE ENTRE RIOS Rua Antônio Barreto, nº 25, Centro, Entre Rios-BA, CEP 48180-000.

E-mail: [email protected] Telefone: (75)3420-2319 Processo: 8000490-65.2022.8.05.0076 Parte Autora: DIOGO ANDRADE DE SOUZA Parte Ré: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA Vistos etc.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por DIOGO ANDRADE DE SOUZA contra AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Em resumo, alega a parte autora: Que é beneficiário do plano de saúde, carteira nº 082216520, estando inteiramente adimplente com suas obrigações contratuais [...]; que necessita de intervenção médica para realização do procedimento cirúrgico denominado "denervação percutânea de faceta articular - por seguimento X 04 TUSS=3.14.03.03-4X04 (níveis L3/L4, L4/L5, L5/S1, C3/C4, C4/C5)"; que parte ré negou a cobertura do procedimento, alegando que a discografia é exame que não acrescenta em nada no diagnostico; que no requerimento médico, o profissional esclarece a finalidade do exame pleiteado; que a recusa é ilegal, uma vez que viola expectativa legítima de cura pautada em prescrição médica, aliando-se ao fato de não ter sido ofertado, pela prestadora de serviços, tratamento alternativo de idêntica eficácia; que o procedimento médico custa, em média, R$ 85.379,60 (oitenta e cinco mil, trezentos e setenta e nove reais e sessenta centavos), caso realizado de forma particular, valor que não possui condições de pagar; que seu estado é delicado e necessita de atenção, tendo em vista que, decisão em contrário, acarretará graves prejuízos à sua saúde [...].

Requereu, em sede de tutela de urgência, a autorização para realizar o procedimento.

No mérito, a confirmação da tutela antecipada e condenação em danos morais.

Antes da apreciação da tutela de urgência o Juízo determinou a oitiva da parte ré, bem como consulta ao NATJUS (ID. 185868391).

A parte ré se manifestou pelo indeferimento do pedido liminar (ID. 188613117).

Em seguida, apresentou contestação.

Na ocasião, impugnou o valor da causa e o pedido de gratuidade judiciária.

No mérito, requereu a improcedência dos pedidos autorais.

Em razão do decurso do tempo, a parte autora foi instada a esclarecer se o procedimento pleiteado já havia sido realizado.

Em resposta, informou a não realização do procedimento, assim como juntou relatório médico atualizado (ID. 448118164).

O NATJUS comunicou que a elaboração de Nota Técnica está temporariamente limitada às demandas envolvendo o SUS e o PLANSERV (ID. 456262844).

Intimadas para a especificação das provas, a parte ré apresentou o resultado da junta médica, acompanhado do parecer do árbitro desempatador.

Por sua vez, a parte autora dispensou a produção de novas provas.

Vieram os autos conclusos. É o que importa relatar.

Comunico o julgamento antecipado do estado em se encontra, considerando que a prova documental até aqui produzida já se mostra suficiente para formação do convencimento desta julgadora, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil.

Quanto às questões processuais ainda pendentes, não há razão à irresignação quanto à gratuidade da justiça deferida, considerando que não há demonstração elementos de riqueza pela parte autora, fazendo jus, portanto, ao benefício do art. 98 do Código de Processo Civil, que ora defiro.

Ainda, o valor da causa obedece o previsto no art. 292 do CPC.

Presentes os pressupostos processuais, passo à análise do mérito.

Resume-se a controvérsia à possibilidade de condenação da parte ré à obrigação de fazer consistente autorização dos procedimentos indicados no relatório médico de ID. 185837751, como também à verificação da presença dos requisitos para responsabilização civil da parte ré considerando os fatos narrados pela parte autora.

No caso em tela, os elementos de prova trazidos ao em Juízo confirmam o acerto da narrativa autoral, no que se refere à necessidade da determinação judicial para assegurar a efetivação do seu direito à saúde.

Com efeito, apesar do parecer da junta médica apresentado pela parte ré, os documentos médicos juntados ao feito indicam a gravidade concreta do quadro clínico da parte autora e a necessidade de realização de procedimento cirúrgico.

Ademais, o parecer da junta médica da operadora de saúde não pode se sobrepor à solicitação fundamentada do profissional que tem contato direto com o paciente e acompanha presencialmente o seu quadro clínico, tendo em vista que não cabe às operadoras de planos de saúde questionar, impugnar ou condicionar os procedimentos, exames, medicamentos e tratamentos indicados pelo médico do paciente.

Desse modo, cabe ao especialista que acompanha o paciente a prerrogativa de decidir pela opção terapêutica mais adequada no tratamento da enfermidade, bem como a necessidade dos materiais específicos a serem utilizados.

Portanto, é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado.

Nesse sentido: Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO QUARTA TURMA RECURSAL - PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT.

RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR - BA [email protected] - Tel.: 71 3372-7460 Ação: Procedimento do Juizado Especial Cível Recurso nº 0054373-94.2022.8.05.0001 Processo nº 0054373-94.2022.8.05.0001 Recorrente (s): CENTRAL NACIONAL UNIMED Recorrido (s): MARIA DO NASCIMENTO DA SILVA CARDOSO DECISÃO MONOCRÁTICA RECURSO INOMINADO.

PRESSUPOSTOS RECURSAIS ATENDIDOS.

DEMANDAS REPETITIVAS.

ART. 15, INC.

XI, RESOLUÇÃO Nº 02/2021 DO TJ/BA.

DIREITO DO CONSUMIDOR.PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DE PATOLOGIA (S) DE COBERTURA OBRIGATÓRIA.

DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E DO PLANO DE SAÚDE.

CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

PARECER DESFAVORÁVEL.

PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA FUNDADA EM PARECER DA JUNTA.

ABUSIVIDADE.

VANTAGEM DESPROPORCIONAL DA ACIONADA E RISCO PARA A SAÚDE DO SEGURADO, QUE É O OBJETO INTRÍNSECO DO CONTRATO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO Vistos, etc...

A Resolução nº 02, de 10 de fevereiro de 2021, que instituiu o Regimento Interno das Turmas Recursais dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado da Bahia e da Turma de Uniformização da Jurisprudência, estabeleceu a competência do relator para julgar monocraticamente matérias com uniformização de jurisprudência ou entendimento sedimentado.

Analisados os autos observa-se que tal matéria já se encontra sedimentada no âmbito da 4ª Turma Recursal.

Precedentes desta Turma: 0008516-30.2019.8.05.0001.

Trata-se de recurso inominado interposto pela empresa ré, em face da r. sentença prolatada nos autos do processo em epígrafe.

A sentença vergastada julgou procedente o pedido, nos seguintes termos: “Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial, para:Confirmar a medida liminar concedida em evento 08, para que a Acionada forneça: a realização do procedimento cirúrgico de ARTROPLASITA DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR ESQUERDA E DIREITA, NOS EXATOS TERMOS DO RELATÓRIO MÉDICO CONSTANTE DOS AUTOS.

Arbitro astreintes artigos 84, § 4º do CDC, e 537 do CPC, no valor diário de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto dos Juizados. condenar a acionada a pagar o custeio integral dos honorários da equipe cirúrgica.” A sentença hostilizada é incensurável, por isso, merece confirmação pelos seus próprios fundamentos.

Em assim sendo, servirá de acórdão a súmula do julgamento, conforme determinação expressa do art. 46 da Lei nº 9.099/95, segunda parte: “O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva.

Se a sentença for confirmada pelos seus próprios fundamentos, a súmula de julgamento servirá de acórdão.” Alegou a parte autora que é usuário dos serviços de plano de saúde prestados pela empresa e que fora diagnosticado com Malformação congênita não especificada dos ossos do crânio e da face com dor articular (CID: Q 75.9 / M 25.5), caracterizado por fortes dores com facetamento dos côndilos mandibulares e episódios de deslocamentos (subluxação) das articulações temporomandibulares, gerando solicitação médica para a realização do procedimento cirúrgico de ARTROPLASITA DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR ESQUERDA E DIREITA, conforme relatório médico acostado, mas que tal pleito teria sido negado pelo réu.

A recorrente alega em razões recursais que o tratamento foi negado, de acordo com a sua junta médica, que entende que nem todos os casos da doença em voga necessitam de tratamento cirúrgico, certificando no laudo que, para o caso, o mais conveniente seria o tratamento conservador sem intervenção cirúrgica.

Ora, é certo que estamos a discutir um contrato de consumo, em que há adesão pela parte do segurado, sem poder alterar as cláusulas nele dispostas.

O fato é que se deve levar em consideração o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a parte autora.

Compulsando os autos, verifico que a sentença de origem não merece reparos.

Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada em parecer de junta médica, mormente porque a parte autora comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade do procedimento, o qual tem cobertura prevista no contrato.

O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da parte autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade.

Não há dúvida que as cláusulas que excluem cobertura devem ser interpretadas restritivamente porque são contrárias às expectativas do consumidor, pois este contrata plano de saúde com o objetivo de ser devidamente atendido, se necessário for, independente da espécie de procedimento médico-hospitalar.

Por isso, o óbice desmotivado ao tratamento prescrito por médico atenta contra o objeto e equilíbrio contratual, configurando-se violação à função social do contrato, e, ainda, colocando o consumidor em extremada posição de desvantagem perante o plano de saúde.

No caso em tela, a demandante foi diagnosticada com patologias.

As restrições do plano de saúde em detrimento de expressa prescrição médica são inválidas ainda que previstas em contrato.

Com efeito, à acionada cabe o dever de cobrir todos os procedimentos necessários à preservação da saúde do paciente: Ementa: APELAÇÃO CÍVEL.

RECURSO ADESIVO.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

REALIZAÇÃO DE EXAMES. (...). 1.

Os planos e seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos.

Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98.

Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao s contratos de plano de saúde. 2.

O fato de o contrato ter sido entabulado com entidade de autogestão não descaracteriza a relação como de consumo, porquanto a ré se amolda na definição de fornecedor delineada no artigo 3º, caput e a parte autora enquadra-se no conceito de consumidor fornecido pelo artigo 2º, ambos do Código de Defesa do Consumidor, sendo o serviço prestado mediante remuneração. 3.

Caso em que pretende a parte autora a cobertura dos exames de angiotomografia coronariana e ecocardiograma transesofágica, a fim de realizar procedimento cirúrgico de Ablação de Fibrilação. (...) (Apelação Cível, Nº *00.***.*46-47, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em: 30-09-2015) ¿Plano de saúde Pedido de custeio de exame Pet CT e cobertura de tratamento oncológico Restrição contratual alegada.

Inadmissibilidade.

Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656.96, por se tratar de relação jurídica de trato sucessivo, renovável a cada ano - Existência de cobertura para a doença.

Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta Sentença mantida - Recurso não provido.¿ (TJ-SP. 0002670-84.2011.8.26.0629 Apelação, Relator (a): Moreira Viegas, Comarca: Tietê, Órgão julgador: 5ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 31/10/2012) ¿OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E POR NÃO FAZER PARTE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - INADMISSIBILIDADE - ROL DOS EXAMES COBERTOS QUE NÃO É TAXATIVO, POSTO QUE O CONSUMIDOR NÃO PODE SER PRIVADO DE USUFRUIR DOS AVANÇOS DA MEDICINA, SOB PENA DE VIOLAÇÃO DA FINALIDADE DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - EXCLUSÃO QUE DEVE SER EXPRESSA - ABUSIVIDADE RECONHECIDA - AÇÃO PROCEDENTE DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.¿ (TJ-SP 9095663-08.2009.8.26.0000 Apelação, Relator (a): Erickson Gavazza Marques, Comarca: Campinas, Órgão julgador: 5ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 21/03/2012).

No mesmo sentido: “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas no contrato, mas não o tipo de tratamento destinado à respectiva cura, cuja prescrição cabe ao profissional médico.

A propósito, calha destacar recente posicionamento (17/12/2009) da Terceira Turma do E.

Superior Tribunal de Justiça, que no julgamento do REsp nº 1.053.810-SP, sob a condução do voto da Min.

Nancy Andrighi” Incensurável a decisão a quo.

Ante o exposto, nos termos do art. 15, inc.

XI, do Regimento Interno das Turmas Recursais, NEGO PROVIMENTO ao recurso inominado para manter a sentença por seus próprios fundamentos.

Custas e honorários advocatícios pela recorrente vencida, os últimos arbitrados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Em havendo embargos de declaração, as partes ficam, desde já, cientes de que "quando manifestamente protelatórios os embargos de declaração, o juiz ou o tribunal, em decisão fundamentada, condenará o embargante a pagar ao embargado multa não excedente a dois por cento sobre o valor atualizado da causa", nos termos do § 2º, art. 1.026, CPC.

Em não havendo mais recursos, após o decurso dos prazos recursais, deverá a Secretaria das Turmas Recursais certificar o trânsito em julgado e promover a baixa dos autos ao MM.

Juízo de origem.

Salvador/BA, 28 de fevereiro de 2023.

MARTHA CAVALCANTI SILVA DE OLIVEIRA JUÍZA DE DIREITO RELATORA (TJ-BA - RI: 00543739420228050001 SALVADOR, Relator: MARTHA CAVALCANTI SILVA DE OLIVEIRA, QUARTA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 04/03/2023).

No que se refere ao pedido de indenização por danos morais, preceitua o Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia: […] Para a caracterização do dano moral, é indispensável a ocorrência de ofensa a algum dos direitos da personalidade humana, configurando-se sempre que alguém aflige outrem injustamente em seu íntimo, causando-lhe dor, constrangimento, tristeza, angústia, de grau intenso e anormal. (TJBA, AC 8022322-93.2019.8.05.0001, Segunda Câmara Cível, Rela.

Desa.

Maria de Fátima Silva Carvalho, p. 08/12/2020).

Na situação concreta, em que pese a negativa da parte requerida em realizar a cobertura contratual, a questão é controvertida e a necessidade de ingressar com ação judicial não enseja indenização por danos morais, pois embora a recusa não tenha sido legítima, seu fundamento se deu com base em interpretação contratual.

Note-se que a parte autora não sofreu situação vexatória ou foi exposto a sofrimento ou constrangimento.

E o descumprimento contratual, por si só, não gera prejuízos de ordem moral, cabendo à parte demonstrar sua efetiva ocorrência, o que não é descrito no pedido inicial.

Ainda, há de se ressaltar a necessidade de concessão da tutela de urgência, notadamente por se tratar de direito fundamental à saúde, não sendo razoável admitir que a parte autora permaneça aguardando a realização do procedimento até o trânsito em julgado da demanda, inclusive o relatório médico atualizado juntado em ID. 448118164 indica risco de piora nos sintomas com agravamento do quadro clínico.

Assim sendo, é caso de conceder a tutela de urgência e julgar parcialmente procedentes os pedidos autorais, no sentido de deferir a obrigação de fazer pleiteada.

Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) conceder a tutela de urgência para determinar que a parte requerida, prazo de 20 (vinte) dias, a partir da intimação desta decisão, adote as providências para autorizar a realização dos procedimentos indicados pelo médico da parte autora, quais sejam, denervação percutânea de faceta articular - por seguimento X 04 TUSS=3.14.03.03-4X04 (níveis L3/L4, L4/L5, L5/S1, C3/C4, C4/C5) e discografia automatizada, nos exatos termos da solicitação de ID. 185837751, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 50.000,00; b) confirmar a tutela de urgência, condenando a parte ré a providenciar a obrigação de fazer descrita na petição inicial.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento de 50% das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Suspensa a exigibilidade em favor da parte demandante (art. 98, §3º, CPC).

De modo a evitar o oferecimento indevido de embargos de declaração, ficam prejudicadas as demais alegações apresentadas pelas partes, ficando advertidas, desde logo, de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, §2º, do Código de Processo Civil.

Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo "a quo" (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, certifique-se a tempestividade e intime-se a parte contrária para oferecer contrarrazões, no prazo de 15 dias.

Após, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça, para apreciação do recurso.

Transitada em julgado a sentença, sem novos requerimentos, certifique-se e arquive-se com baixa.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Entre Rios/BA, data e hora do sistema.

Marina Torres Costa Lima Juíza de Direito

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª VARA DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS E COMERCIAIS DE ENTRE RIOS INTIMAÇÃO 8000490-65.2022.8.05.0076 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Entre Rios Autor: Diogo Andrade De Souza Advogado: Fagner Michel Amorim Renovato (OAB:BA52465) Reu: Amil Assistencia Medica Internacional S.a.

Advogado: Antonio De Moraes Dourado Neto (OAB:PE23255) Intimação: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA VARA DOS FEITOS DE RELAÇÃO DE CONSUMO, CÍVEIS E COMERCIAIS DA COMARCA DE ENTRE RIOS Rua Antônio Barreto, nº 25, Centro, Entre Rios-BA, CEP 48180-000.

E-mail: [email protected] Telefone: (75)3420-2319 Processo: 8000490-65.2022.8.05.0076 Parte Autora: DIOGO ANDRADE DE SOUZA Parte Ré: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DESPACHO Vistos etc.

Com fundamento no art. 10º do CPC, conforme requerido pela parte ré, intime-se a parte autora para, no prazo de 05 (cinco) dias, se manifestar a respeito do parecer da junta médica de IDs. 457965189 e 457965190.

Após o decurso do prazo, com ou sem manifestação, certifique-se e voltem os autos conclusos para decisão urgente por se tratar de demanda envolvendo direito à saúde.

Publique-se.

Cumpra-se.

Entre Rios/BA, data e hora do sistema.

Marina Torres Costa Lima Juíza de Direito