TJBA - 0501149-63.2014.8.05.0229

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Desa.

Lícia Pinto Fragoso Modesto ACÓRDÃO 0501149-63.2014.8.05.0229 Apelação Cível Jurisdição: Tribunal De Justiça Apelado: Pedro Evangelista De Souza Advogado: Rosimeire Barros Bulhoes (OAB:BA27999-A) Apelante: Caixa De Previdencia E Assistencia Dos Servidores Da Fundacao Nacional De Saude Advogado: Paulo Coelho De Oliveira Junior (OAB:RJ119849-A) Advogado: Bruno Pedreira Filardi Alves (OAB:BA20090-A) Advogado: Diego Pedreira De Queiroz Araujo (OAB:BA22903-A) Advogado: Daiane Barbosa Nunes (OAB:BA40191-A) Advogado: Rafael Salek Ruiz (OAB:RJ94228-A) Advogado: Carolina Roberta Ramos Holanda (OAB:RJ148830-A) Terceiro Interessado: Ismar Araújo Acórdão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0501149-63.2014.8.05.0229 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE Advogado(s): PAULO COELHO DE OLIVEIRA JUNIOR, BRUNO PEDREIRA FILARDI ALVES, DIEGO PEDREIRA DE QUEIROZ ARAUJO, DAIANE BARBOSA NUNES, RAFAEL SALEK RUIZ, CAROLINA ROBERTA RAMOS HOLANDA APELADO: PEDRO EVANGELISTA DE SOUZA Advogado(s):ROSIMEIRE BARROS BULHOES ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGADA EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE.

ABUSIVIDADE.

SÚMULA N.º 83/STJ.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

FIXAÇÃO EM VALOR RAZOÁVEL.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS DEVIDOS.

AUSÊNCIA DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1-A controvérsia envolve a negativa de cobertura de tratamento home care pelo plano de saúde administrado pela apelante, entidade de autogestão, ao falecido segurado. 2-Nos termos da Súmula n.º 83 do STJ, considera-se abusiva a negativa de cobertura de internação domiciliar (home care), quando recomendada por médico assistente, ainda que o plano de saúde esteja na modalidade de autogestão e mesmo diante de cláusulas contratuais excludentes. 3-A responsabilidade do plano de saúde em custear o tratamento domiciliar se estende àqueles casos em que a necessidade dos cuidados médicos restou comprovada nos autos por meio de relatório médico detalhado. 4-O dano moral é configurado pela negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente, sendo a indenização devida ao espólio do falecido, conforme entendimento consolidado na Súmula n.º 642 do STJ. 5-No caso concreto, o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se adequado e proporcional à violação dos direitos da personalidade do segurado, considerando a natureza dos danos e as peculiaridades do caso. 6-Recurso de apelação desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0501149-63.2014.8.05.0229, em que figuram como apelante CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE e como apelada PEDRO EVANGELISTA DE SOUZA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL DECISÃO PROCLAMADA Conhecido e não provido Por Unanimidade Salvador, 21 de Outubro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0501149-63.2014.8.05.0229 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE Advogado(s): PAULO COELHO DE OLIVEIRA JUNIOR, BRUNO PEDREIRA FILARDI ALVES, DIEGO PEDREIRA DE QUEIROZ ARAUJO, DAIANE BARBOSA NUNES, RAFAEL SALEK RUIZ, CAROLINA ROBERTA RAMOS HOLANDA APELADO: PEDRO EVANGELISTA DE SOUZA Advogado(s): ROSIMEIRE BARROS BULHOES RELATÓRIO Trata-se de recurso de apelação interposto por CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE – CAPESESP, em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª VARA DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE SANTO ANTÔNIO DE JESUS, que julgou parcialmente procedente a ação ordinária movida pelo Espólio de Pedro Evangelista de Souza, condenando a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Na petição inicial, Pedro Evangelista de Souza, já falecido e atualmente representado pelo espólio, alegou que a operadora de saúde, da qual era segurado, negou de forma abusiva a cobertura para o tratamento domiciliar (home care) por equipe multidisciplinar, recomendada pelo médico assistente.

Argumentou que a negativa da cobertura, mesmo diante da necessidade urgente e grave de cuidados domiciliares, violou os seus direitos da personalidade, configurando, assim, situação que enseja reparação por danos morais.

Requereu a concessão de tutela de urgência para a prestação do tratamento domiciliar e, ao final, a sua confirmação, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

A tutela de urgência foi deferida, determinando à ré o custeio do tratamento domiciliar ao autor enquanto estivesse vivo.

Após o falecimento de Pedro Evangelista de Souza, o espólio foi habilitado nos autos, prosseguindo no pedido de indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura do tratamento domiciliar.

Devidamente citada, a apelante apresentou contestação, sustentando, em resumo: (i) tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, sendo inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ; (ii) que o tratamento domiciliar (home care) não é de cobertura obrigatória, havendo previsão contratual expressa de exclusão de tal cobertura; (iii) que, embora tenha sido prestado atendimento domiciliar em parte, não se configurou a obrigatoriedade do serviço de enfermagem 24 horas; (iv) que não houve negativa de cobertura propriamente dita, pois parte dos serviços foi prestada; e (v) que a condenação ao pagamento de indenização por danos morais é indevida, considerando que não houve conduta ilícita por parte da apelante.

O juízo de origem reconheceu a perda do objeto em relação ao pedido de fornecimento do tratamento domiciliar, em razão do falecimento do autor, nos termos do art. 485, IX, do CPC, julgando-o extinto sem resolução do mérito.

Entretanto, considerou procedente o pedido de indenização por danos morais, condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atualizados monetariamente desde a data da sentença e acrescidos de juros de mora.

Irresignada, a apelante interpôs recurso de apelação, arguindo, em síntese: (a) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, devido à natureza de autogestão do plano; (b) a prestação de parte dos serviços solicitados pelo autor antes do ajuizamento da ação, sustentando que não houve negativa de cobertura; (c) a exclusão contratual da cobertura de tratamento domiciliar (home care) em casos que não preenchem os requisitos técnicos e médicos necessários; (d) a ausência de configuração de ato ilícito que justifique a indenização por danos morais; e (e) a necessidade de reconhecimento da sucumbência recíproca, com a divisão das custas processuais e dos honorários advocatícios entre as partes.

Os autos foram distribuídos à Terceira Câmara Cível, cabendo-me, por sorteio, a relatoria, e, após examiná-los, lancei neles o presente relatório.

Solicito inclusão em pauta de julgamento pela secretaria da Câmara, ressaltando que CABE sustentação oral nos moldes do art. 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Desa.

Lícia Pinto Fragoso Modesto Relatora PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0501149-63.2014.8.05.0229 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE Advogado(s): PAULO COELHO DE OLIVEIRA JUNIOR, BRUNO PEDREIRA FILARDI ALVES, DIEGO PEDREIRA DE QUEIROZ ARAUJO, DAIANE BARBOSA NUNES, RAFAEL SALEK RUIZ, CAROLINA ROBERTA RAMOS HOLANDA APELADO: PEDRO EVANGELISTA DE SOUZA Advogado(s): ROSIMEIRE BARROS BULHOES VOTO O recurso é tempestivo e preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual deve ser conhecido.

Passo à análise do mérito recursal.

A apelante sustenta que, por ser plano de autogestão, estaria afastada a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." O entendimento jurisprudencial é, de fato, no sentido de que os planos de autogestão possuem regras específicas e não são regidos pelas disposições do CDC.

No entanto, mesmo em tais situações, a exclusão de direitos do consumidor não pode ser irrestrita.

O contrato de plano de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, deve observar os princípios da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).

A existência de cláusula que exclua a cobertura de determinados tratamentos deve ser interpretada de forma restritiva, em favor da proteção à saúde do segurado, nos termos do art. 47 do CDC, aplicável subsidiariamente ao caso.

O STJ possui entendimento consolidado de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento home care, quando há prescrição médica para o atendimento domiciliar, ainda que não esteja expressamente previsto no contrato.

A Súmula 83 do STJ é categórica ao afirmar que é devida a cobertura para internação domiciliar em substituição à hospitalar.

Essa orientação visa resguardar a dignidade do segurado, principalmente em casos de doenças graves que demandam cuidados contínuos, como é o caso dos autos.

No caso concreto, restou comprovada a necessidade do tratamento domiciliar por meio de relatórios médicos juntados aos autos (IDs 24646875 e 24646916 autos originários).

Tais documentos evidenciam que o autor, então com 92 anos de idade, apresentava quadro de saúde delicado, incluindo acidente vascular cerebral (AVC), doença renal crônica e fratura de fêmur, o que justifica a recomendação de cuidados por equipe multidisciplinar em regime de home care.

Ainda que a apelante alegue a prestação de parte dos serviços antes do ajuizamento da demanda, conforme documento ID 24646916, essa prestação parcial não afasta a abusividade da negativa de cobertura integral.

A recusa de cobrir integralmente o tratamento, notadamente em relação à necessidade de enfermagem contínua, configura ato ilícito, nos termos do art. 186 do Código Civil, por violar o direito à saúde e à dignidade do autor.

A jurisprudência é pacífica ao considerar que a negativa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, ou seja, que prescinde de prova do abalo moral, considerando que a frustração de direitos fundamentais, como a saúde, é suficiente para causar sofrimento ao segurado.

O dano moral não é apenas um aborrecimento, mas sim a violação de direitos da personalidade, especialmente em casos de pessoas em situação de vulnerabilidade, como no caso do autor.

Nesse sentido, vejamos os seguintes julgados: Apelações Simultâneas.

Seguro de saúde.

Negativa de cobertura do serviço home care internamento domiciliar.

Sentença parcialmente procedente, condenando o réu a promover a cobertura integral das despesas com o procedimento prescrito pelo médico do autor, para tratamento em home care, com exceção do fornecimento de fraldas geriátricas,bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Paciente em delicada situação de saúde, portador insulimona com metástase hepática e com fundamentada indicação médica para o home care.

Hipótese excepcional que autoriza a cobertura pela seguradora de saúde de tal serviço.

Conquanto exista previsão contratual aduzindo que a assistência médica domiciliar não é coberta pelo plano de saúde, o STJ já firmou posicionamento no sentido de que são abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (REsp 668216/SP).

Consolidada jurisprudência do STJ no sentido de ser nula a cláusula que nega a cobertura de material essencialmente ligado ao ato cirúrgico. "É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde (STJ - REsp. 896247 / RJ Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS.

DJ 18/12/2006 p. 399).

Quanto aos danos morais, verifica-se que são devidos, vez que, de acordo com entendimento consolidado no STJ,"Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp 735168/RJ).

O dano moral, nesta hipótese, decorre da simples negativa de cobertura médica esperada, ante a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já combalido pela própria doença.

No que tange ao valor fixado pelo juiz a título de danos morais – R$ 10.000,00 - observa-se que este se mostra consentâneo com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não merecendo qualquer revisão.

Quanto à apelação do segurado, pretende ele a reforma da Sentença quanto à exclusão de fraldas geriátricas da cobertura integral das despesas com o procedimento Home Care prescrito pelo médico do segurado.

O atendimento domiciliar é sucedâneo da internação em regime hospitalar no qual são fornecidas fraldas geriátricas.

Obrigação de manter as mesmas condições.

Itens solicitados que são indispensáveis ao tratamento e, por isso, desnecessária é a indicação médica expressa para o uso do mencionado item de higiene, haja vista a condição da paciente e observações em relatório médico.

E, na hipótese, limitar a amplitude do tratamento adequado é o mesmo que negá-lo ao doente, revelando-se imprescindível para a manutenção da saúde e da vida do segurado, o fornecimento do serviço de Home Care com a inclusão das fraldas geriátricas.

Assim, razão assiste ao segurado apelante.

Sentença reformada para determinar que a Sul America proceda à cobertura integral das despesas com o procedimento prescrito pelo médico do segurado para tratamento em Home Care, inclusive fornecendo ao segurado fraldas geriátricas necessárias para a manutenção de sua saúde e de uma condição de vida digna.

Apelação Cível da Sul America não provida.

Apelação Cível do segurado provida. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0531953-82.2015.8.05.0001, Relator (a): José Cícero Landin Neto, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 06/03/2018 ) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE IDOSO ACOMETIDO POR MAL DE PARKINSON.

INTERNAÇÃO EM HOME CARE.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR INTEGRALMENTE OS CUSTOS DO TRATAMENTO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

INCONFORMISMO DA PARTE RÉ.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INOCORRÊNCIA.

ALEGATIVA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ A AUSÊNCIA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR E NÃO POSSUI COBERTURA PELO ROL DA ANS.

NÃO ACOLHIMENTO.

PRECEDENTES.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

RECUSA ILEGÍTIMA.

DEVER DE COBERTURA EVIDENCIADO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLOU O MERO DISSABOR.

VERBA INDENIZATÓRIA DEVIDA.

VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXORBITANTE TAMPOUCO IRRISÓRIO.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. 1 .

Cuida-se de Apelação Cível interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, em face de sentença prolatada pelo MM.

Juiz de Direito da 21ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada, movida por José Maria Ribeiro Linhares. 2.

Restou devidamente demonstrado nos autos, que o autor é pessoa idosa portadora de doença de parkinson conjuntamente com Demência Frontotemporal (DFT) e que após períodos de internação hospitalar apresentou infecções, pelo o que lhe foi recomendado transferência do regime de internação hospitalar para o home care, haja vista seu quadro de saúde. 3.

Tem-se como regra geral que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

Vale dizer que cabe ao médico e não ao plano de saúde determinar qual o tratamento adequado para a obtenção da cura.

Nesse sentido, qualquer cláusula limitativa do direito do consumidor é nula de pleno direito. 4.

Ressalte-se que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o serviço de home care é semelhante ao tratamento fornecido em hospitais, razão pela qual a cobertura passa a ser obrigatória, conforme interpretação sistemática da Lei 9656/98. 5.

Dano moral caracterizado e arbitrado no valor de R$ 5.000,00, o qual se mostra em consonância com a jurisprudência. 6.

Apelo conhecido e improvido. (TJ-CE - AC: 02028923320128060001 Fortaleza, Relator: MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES, Data de Julgamento: 07/03/2023, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 07/03/2023) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE.

SÚMULA 608 DO STJ.

BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS.

DEVER DE OBSERVÂNCIA.

NEOPLASIA MALIGNA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (GLIOBLASTOMA MULTIFORME).

REEMBOLSO DE DESPESAS COM CUIDADOR.

PREVISÃO EXPRESSA NO REGULAMENTO DO PLANO DE ASSOCIADOS.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

LEGITMIDADE DO ESPÓLIO.

SÚMULA 642 DO STJ.

RECURSO PROVIDO. - "O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva" (STJ, AgInt no REsp nº 1.765.668/DF) - "O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (STJ, AgInt no AREsp: 1.071.680/MG 2017/0061168-4) - "Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (STJ, REsp: 1.053.810/SP 2008/0094908-6) - No caso concreto, incumbe ao plano de saúde o reembolso das despesas com cuidador, que fazia parte do tratamento domiciliar (home care).

O Regulamento do Plano de Associados prevê o auxílio (art. 18, III, c) e as referidas despesas foram comprovadas pelo Ape lante - A negativa de cobertura enseja a reparação por danos morais, pois é inequívoco o abalo psicológico suportado pela usuária do plano de saúde, pessoa idosa extremamente debilitada, com quadro de neoplasia maligna do sistema nervoso central (glioblastoma multiforme) - O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória (STJ, Súmula 642) - Para o arbitramento da reparação pecuniária por danos morais, o juiz deve considerar circunstâncias fáticas e repercussão do ato ilícito, condições pessoais das partes, razoabilidade e proporcionalidade. (TJ-MG - AC: 50148576220208130313, Relator: Des.(a) Habib Felippe Jabour, Data de Julgamento: 04/04/2023, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/04/2023) O valor fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as peculiaridades do caso e a extensão do dano sofrido.

O montante fixado visa compensar a dor e o sofrimento do autor e, ao mesmo tempo, cumprir a função pedagógica e inibidora para que a ré não repita a conduta lesiva.

Não há que se falar em sucumbência recíproca, uma vez que o pedido de fornecimento de home care foi extinto sem resolução de mérito por perda do objeto em razão do falecimento do autor, situação que não configura sucumbência.

O pedido de indenização por danos morais foi julgado procedente, razão pela qual a sucumbência é exclusivamente da parte ré, ora apelante, devendo arcar com as custas processuais e honorários advocatícios.

Diante do exposto, conheço do recurso de apelação e nego-lhe provimento, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos. É como voto.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Desa.

Lícia Pinto Fragoso Modesto Relatora