TJBA - 8007404-02.2024.8.05.0004

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DOS FEITOS DE REL.

DE CONS.

CIVEIS E COMERCIAIS DE ALAGOINHAS INTIMAÇÃO 8007404-02.2024.8.05.0004 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Alagoinhas Menor: S.

M.

F.

Advogado: Daniel Peixoto Figueiredo (OAB:BA49203) Reu: Sul America Companhia De Seguro Saude Requerido: Sul America Companhia De Seguro Saude Custos Legis: Ministério Público Do Estado Da Bahia Intimação: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DOS FEITOS DE REL.

DE CONS.

CIVEIS E COMERCIAIS DE ALAGOINHAS Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8007404-02.2024.8.05.0004 Órgão Julgador: 2ª V DOS FEITOS DE REL.

DE CONS.

CIVEIS E COMERCIAIS DE ALAGOINHAS MENOR: S.

M.

F.

Advogado(s): DANIEL PEIXOTO FIGUEIREDO (OAB:BA49203) Advogado(s): DECISÃO Trata-se da ação de Obrigação de Fazer proposta por S.M.F. em face de SULAMERIA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE, ambos qualificados.

Narra a petição inicial que o Autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 2 de suporte e necessita de tratamento multiprofissional intensivo.

Contudo, a operadora de saúde Ré negou a cobertura, alegando ausência de previsão contratual e do rol da ANS, sem apresentar rede referenciada apta a atender às necessidades do Autor, o que obrigou sua família a custear o tratamento em clínica particular.

Informa que a negativa da Requerida tem imposto elevados custos à família do Autor, além de prejudicar a continuidade terapêutica essencial para evitar regressões graves no quadro clínico.

Relata que os tratamentos são imprescindíveis e estão previstos tanto no contrato firmado quanto no rol da ANS, sendo dever do plano de saúde assegurar a cobertura integral, em conformidade com os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Requereu, em síntese, a gratuidade da justiça, a concessão de tutela de urgência para determinar que a Requerida autorize todos os tratamentos indicados no relatório médico e os demais recursos terapêuticos que se fizerem necessários, dando continuidade ao tratamento na clínica Integrare, sob pena de multa diária. É o relatório, decido.

Inicialmente, determino a prioridade de tramitação (art. 1048, II e § 2º do CPC, c/c art. 4º, parágrafo único, alínea “b”, da Lei 8069/90, e art. 9º, VII, da Lei nº 13.146/2015).

DEFIRO o benefício da gratuidade da Justiça, ante a alegação de insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios, consoante declaração de hipossuficiência e considerando, ainda, que dos autos não constam elementos capazes de infirmar a presunção legal de hipossuficiência da pessoa natural, conforme prevê o art. 99, § 3º, do CPC, advertindo-se que o benefício poderá ser revogado a qualquer tempo, caso constatado que o beneficiário não faz jus a sua concessão, tendo como consequência, a obrigatoriedade de pagamento das custas que porventura tenha deixado de recolher.

Para a concessão da tutela de urgência, deve ser verificada a presença dos requisitos previstos no artigo 300, do Código de Processo Civil, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, desde que não haja perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Da análise dos fatos articulados e das provas colacionadas aos autos, entendo que estão presentes os elementos autorizadores para a concessão da liminar pleiteada.

Na hipótese sob julgamento, pretende a Autora obter a tutela de urgência para que seja a ré obrigada a autorizar todos os tratamentos indicados no relatório médico e os demais recursos terapêuticos que se fizerem necessários, dando continuidade ao tratamento na clínica Integrare.

Pois bem.

O conjunto probatório em consonância com a narrativa fática, demonstra suficientemente que o Autor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista e que necessita do tratamento recomendado pela médica que o acompanha de maneira urgente, (ID. 476113765).

No caso em tela, presentes estão os pressupostos necessários à concessão da medida.

A parte autora comprova ser beneficiária do plano de saúde (ID. 475638749), bem como apresenta nos autos laudos médicos com recomendação de tratamento a ser seguido (ID. 475638750, 476113765 e 475638751), a negativa do plano de saúde na realização do serviço necessário (ID. 475638753) e o adimplemento com as três últimas mensalidades do plano de saúde (ID. 476113764, 476113763 e 476113762).

Na situação específica do transtorno de espectro autista - TEA, a equipe multiprofissional consiste, em verdade, na garantia do próprio atendimento multidisciplinar, reconhecido por lei como o adequado ao autista, previsto, inclusive, como seu direito fundamental.

Vejamos o entendimento firmado por este Tribunal: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8003875-55.2022.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: I.

N.

F.

Advogado (s): BRUNA OLIVEIRA ARAUJO AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado (s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA EMENTA Agravo de Instrumento.

Plano de Saúde.

Tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA).

Criança com 03 anos.

Indicação médica de tratamento multidisciplinar com profissionais especialistas nos métodos ABA.

Recusa da Seguradora de Saúde em custear o tratamento.

Decisão agravada que indeferiu o pedido de tutela antecipada no sentido de determinar à recorrida que autorizasse e custeasse o tratamento do agravante, com acompanhamento multidisciplinar, com profissionais especializados em TEA, nos métodos ABA, de forma intensiva, tudo conforme prescrição médica.

Tutela recursal deferida, conforme pretendido pelo agravante.

Nos termos do art. 300 do CPC, "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo".

O relatório do neuropediatra do agravante relatou que ele tem atraso na linguagem, alterações sensoriais e dificuldade de socialização, sendo diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Diante do quadro da criança, o médico especialista apontou a necessidade de realização de tratamento multidisciplinar, com profissionais especializados em Transtorno do Espectro Autista – TEA, com métodos ABA, nas áreas de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicopedagoga, fisioterapia, além de tratamento de hidroterapia e equoterapia, de forma sistemática e ininterrupta por tempo indeterminado.

Dessa maneira, o perigo de dano configura-se diante do risco à saúde, desdobramento lógico do direito à vida, de natureza constitucional fundamental, merecendo, portanto, máxima proteção.

Por sua vez, a probabilidade do direito reside no fato de que, estando a doença coberta, não se poderá limitar quaisquer procedimentos necessários ao seu combate, dentre eles os tratamentos elencados com métodos específicos, pois isso representaria a negação do próprio objetivo da contratação, que é a garantia da saúde e bem-estar do consumidor.

E, nos termos da jurisprudência do STJ, “os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados” ( AgInt no AREsp 1.014.782/AC, DJe 28/8/2017).

Assim, diante de requisição médica e/ou relatório médico, no qual se indique o tratamento com profissionais especializados em TEA e com métodos terapêuticos específicos, como meio de resguardar a saúde e o bem-estar do agravante, deverá obrigatoriamente a seguradora autorizar o tratamento.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1.889.704, entendeu, recentemente (08/06/2022), ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Contudo, o Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Quanto ao método ABA, registre-se que, com base nas balizas estabelecidas no julgamento, a Segunda Seção entendeu, no EREsp 1.889.704, que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar.

Ainda, verifica-se que não restou comprovado pela agravada o cumprimento dos requisitos previstos na tese nº 4 fixada pelo STJ no EREsp 1.889.704, quais sejam, a existência de substituto terapêutico ao tratamento pretendido pela agravante ou que tenham sido esgotados os procedimentos do rol da ANS.

Assim, na hipótese, presentes estão os requisitos autorizadores da tutela antecipada pretendida pelo agravante.

Decisão agravada reformada para, confirmando a tutela recursal deferida, determinar à agravada que autorize e custeie o tratamento multidisciplinar com o fito de disponibilizar profissionais especialistas nos métodos ABA, tudo conforme solicitação do neuropediatra da agravante, sendo vedada qualquer limitação de ordem quantitativa, mediante apresentação de relatório médico de forma semestral, sob pena de multa diária de R$ 100,00 (cem reais), em caso de não cumprimento.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8003875-55.2022.8.05.0000, em que figuram como agravante I.N.F., representado por seu genitor PEDRO HENRIQUE FALCÃO DE OLIVEIRA, e agravado, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em dar provimento ao presente Recurso e assim o fazem pelos motivos a seguir expostos: (TJ-BA - AI: 80038755520228050000 Des.

José Cícero Landin Neto, Relator: JOSE CICERO LANDIN NETO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/08/2022).

A Lei nº 12.764/2016, consignou em seu artigo 3º, alínea b, expressamente, dentre os vários direitos do portador do transtorno do espectro autista, o atendimento multiprofissional, o qual deve ser prestado na forma e modo recomendados, ou seja, segundo a metodologia de Análise do Comportamento Aplicada – ABA.

DECISÃO Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA pleiteada, para determinar a imediata autorização de todos os tratamentos indicados no relatório médico de ID. 476113765, dando continuidade ao tratamento do menor e promovendo as medidas necessárias para garantir sua continuidade, preferencialmente, em prestador integrante de sua rede credenciada, no mesmo Município ou, inexistindo, no prestador indicado pelo autor na inicial – Clínica Integrare - ainda que não integrante da rede assistencial, visto que lá já se encontra em tratamento, sob pena de multa diária no valor de e R$500,00 (quinhentos) reais, limitada a R$15.000,00 (quinze mil reais), sem prejuízo de sua majoração ou da aplicação de medidas coercitivas de natureza diversa, em caso de recalcitrância ao cumprimento do presente comando.

Observadas as peculiaridades do caso concreto e as regras de experiência comum, deixo, por ora, de designar audiência de conciliação e mediação, visando à celeridade processual, sem prejuízo de sua realização, a qualquer momento, com esteio no art. 3º, §2º, do CPC, caso ambas as partes manifestem expresso interesse na assentada.

CITE-SE a parte ré para integrar a relação processual e, querendo, oferecer resposta no prazo de 15 (quinze) dias, advertida de que a ausência de contestação implicará revelia, presumindo-se verdadeiros os fatos aduzidos na inicial.

Apresentada a contestação, havendo preliminares, novos fatos e/ou documentos, deve a parte autora se manifestar em réplica, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 350 do CPC.

Sendo formulada reconvenção com a contestação ou no seu prazo, deverá a parte autora apresentar resposta à reconvenção.

Abra-se vista ao Ministério Público, na forma do art. 178, II, do CPC, diante da presença de interesse de incapaz.

Anote-se a prioridade de tramitação (art. 1048, II e § 2º do CPC, c/c art. 4º, parágrafo único, alínea “b”, da Lei 8069/90, e art. 9º, VII, da Lei nº 13.146/2015) Atribuo ao presente ato FORÇA DE MANDADO/OFÍCIO para os fins necessários ao seu fiel e célere cumprimento.

Expedientes necessários.

ALAGOINHAS/BA, datado e assinado eletronicamente.

ANTÔNIO DE PÁDUA DE ALENCAR Juiz de Direito Designado