TJBA - 8185058-82.2024.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 17ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR DECISÃO 8185058-82.2024.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Autor: Uagda Tiara Santos Moscoso De Oliveira Advogado: Bruno Souza Dos Passos (OAB:BA39902) Reu: Sul America Companhia De Seguro Saude Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL ·DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 17ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo:·PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n.·8185058-82.2024.8.05.0001 Órgão Julgador:·17ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: UAGDA TIARA SANTOS MOSCOSO DE OLIVEIRA Advogado(s):·BRUNO SOUZA DOS PASSOS (OAB:BA39902) REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):· DECISÃO Vistos, etc.

UAGDA TIARA SANTOS MOSCOSO DE OLIVEIRA , qualificado nos autos, requereu a presente ação contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA,, também qualificado, conforme fatos e fundamentos constantes na inicial.

Consta pedido de tutela provisória de urgência.

Aduz a autora, em suma, que é portadora de OBESIDADE MÓRBIDA - GRAU II, IMC DE 37,7KG/M², COM 100kg e 1,63m. de altura, aliada a diversas comorbidades, como artrose, glicemia elevada, marcadores inflamatórios elevados e PASSADO DE NÓDULO MALIGNO EM TIREOIDE (já operado e controlado há 8 anos).

Além destas patologias relacionadas com o peso, também apresenta com túnel do carpo, FIBROMIALGIA (em uso de medicamentos) e ARRITMIA COM PASSADO DE INTERNAMENTOS PARA CONTROLE DO RITMO. consta no relatório médico contraindicação para a cirurgia bariátrica.

Aduz que fora recomendado, como tratamento de sua doença, a internação em clínica especializada em obesidade, com acompanhamento multidisciplinar, por pelo menos 140 dias ou até atingir IMC de 30kg/m², com dois dias mensais de manutenção, e que a empresa ré negou o tratamento, não indicando local credenciado apto.

Indica a CLÍNICA DA OBESIDADE LTDA, situada na Estrada do Côco, HM 08, lote 2.201, Condomínio Busca Vida – Catu de Abrantes, Camaçari - Bahia Com tais argumentos requer que a ré seja compelida a autorizar a sua internação, pelo período mínimo inicial de 140 dias no estabelecimento indicado, com retorno de 2 dias mensais, para manutenção. É o relato.

Decido.

Preliminarmente, corrija-se o polo passivo da ação para que conste a empresa indicada na inicial AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA.

Defiro a gratuidade de acesso à justiça à parte autora, diante da ausência de elementos que afastem a presunção de veracidade da declaração de insuficiência de recursos apresentada, conforme art. 99, §3º, do CPC/2015.

Conforme art. 300 do CPC/2015, o deferimento da tutela provisória de urgência exige a presença do fumus boni iuris, representado pela probabilidade do direito invocado, bem como o periculum in mora, exteriorizado pelos danos que poderão ser ocasionados, não podendo aguardar a decisão final, a qual poderá, inclusive, tornar-se ineficaz.

A esse respeito, destaco a abalizada doutrina de Fredie Didier.: A probabilidade do direito a ser provisoriamente satisfeito/realizado ou acautelado é a plausibilidade de existência desse mesmo direito.

O bem conhecido fumus boni iuris (ou fumaça do bom direito).

O magistrado precisa avaliar se há "elementos que evidenciem" a probabilidade de ter acontecido o que foi narrado e quais as chances de êxito do demandante (art. 300, CPC).

Inicialmente, é necessária a verossimilhança fática, com a constatação de que há um considerável grau de plausibilidade em torno da narrativa dos fatos trazida pelo autor. É preciso que se visualize, nessa narrativa, uma verdade provável sobre os fatos, independentemente da produção da prova.

Junto a isso deve haver uma plausibilidade jurídica, com a verificação de que é provável a subsunção dos fatos à norma invocada, conduzindo aos efeitos pretendidos.(...) A tutela provisória de urgência pressupõe, também, a existência de elementos que evidenciem o perigo que a demora no oferecimento da prestação jurisdicional (periculum in mora) representa para a efetividade da jurisdição e a eficaz realização do direito.

O perigo da demora é definido pelo legislador como o perigo que a demora processual representa de "dano ou risco ao resultado útil do processo" (art. 300, CPC).Importante é registrar que o que justifica a tutela provisória de urgência é aquele perigo de dano: i) concreto (certo), e não , hipotético ou eventual, decorrente de mero temor subjetivo da parte; ii) atual, que está na iminência de ocorrer, ou esteja acontecendo; e, enfim, iii) grave, que seja de grande ou média intensidade e tenha aptidão para prejudicar ou impedir a fruição do direito.

Além de tudo, o dano deve ser irreparável ou de difícil reparação.

Dano irreparável é aquele cujas conseqüências são irreversíveis.

Dano de difícil reparação é aquele que provavelmente não será ressarcido, seja porque as condições financeiras do réu autorizam supor que não será compensado ou restabelecido, seja porque, por sua própria natureza, é complexa sua individualização ou quantificação precisa – ex.: dano decorrente de desvio de clientela.

Enfim, o deferimento da tutela provisória somente se justifica quando não for possível aguardar pelo término do processo para entregar a tutela jurisdicional, porque a demora do processo pode causar a parte um dano irreversível ou de difícil reparação" (grifou-se).

Conforme se percebe, o juízo de probabilidade não é aquele baseado em prova irrefutável, mas sim naquela que possua a robustez necessária a levar o julgador ao convencimento, nesta fase inicial, sobre a procedência dos argumentos do autor.

Assim, da análise perfunctória dos autos, observa-se a probabilidade do direito almejado na inicial.

Compulsando os elementos de informação trazidas pela autora, em sede de cognição sumária, verifica-se que foram trazidos relatórios médicos, de endocrinologista, cardiologista, ortopedista e neurolgista (id nº 476959750 a 476959754), comprovando a condição clínica da autora relatada na inicial.

As comorbidades de natureza grave relatadas na inicial também encontram ressonância nos relatórios trazidos.

Destaco que, conforme exegese do art. 10, IV da Lei nº 9.656/90 e o art. 20, §1º IV da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, é permitido a exclusão do plano de referência de assistência à saúde do tratamento de emagrecimento com finalidade estética.

Lei nº 9.656/90 Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: […] IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; Resolução Normativa nº 287/2015 da ANS Art. 20 A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998. §1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais previstas no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998: […] IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais.

No entanto, os fundamentos da presente ação, aparentam defender não o tratamento estético, de imposição vedada pelas normas acima aludidas, mas sim o tratamento adequado para a doença classificada como Obesidade Mórbida, reconhecida como tal pela Organização Mundial de Saúde, que acomete a acionante.

Efetivamente, interpretando-se a contrario sensu dos dispositivos legais e infralegais acima transcritos, conclui-se que, quando o tratamento de emagrecimento não possuir finalidade estética, ele fará parte do plano referência de assistência à saúde, não podendo, por conseguinte, ser excluído da cobertura securitária.

Ademais, resta evidente, em se considerando as peculiaridades do caso, que a demora na realização do procedimento pleiteado agrava o risco de piora no quadro de saúde da Autora, fazendo periclitar o direito à vida, bem maior do cidadão, amparado por inúmeras garantias constitucionais e que deve estar protegido acima de todos os outros direitos.

Está presente portanto, o periculum in mora.

Não há também que se falar em irreversibilidade da medida, pois, em sendo o caso, a demandada poderá ressarcir-se junto à autora, administrativamente ou em ação própria, atendendo ao quanto disposto no art. 300, §3º do CPC/2015.

Nesse sentido: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA E DANOS MORAIS.

ROL DA ANS.

OBESIDADE MÓRBIDA.

FINALIDADE ESTÉTICA AFASTADA.

SÚMULA N. 7/STJ.

CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA.

INTERNAÇÃO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

PRECEDENTES.

DECISÃO MANTIDA. 1.

No caso, o acórdão recorrido concluiu que a situação da recorrida não pode ser enquadrada como tratamento de finalidade estética, ante a urgência de emagrecimento da paciente, por se encontrar acometida de doenças graves, em situação crítica, necessitando de cuidados específicos, em clínica especializada, pelo fato de apresentar quadro patológico.

Também registrou que "não consta nos autos qualquer indicação de hospitais e clínicas credenciadas que realizem o tratamento médico indicado". 2.

Inviável a análise da pretensão a partir dos argumentos utilizados pela recorrente, por demandar o reexame de matéria fático-probatória, procedimento vedado a esta Corte, em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ. 3. É pacífica jurisprudência do STJ no sentido de que há abusividade na negativa de cobertura do plano de saúde à internação do paciente para tratamento da obesidade crônica, quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento para a qualidade de vida e saúde do beneficiário, o que ocorreu no caso.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.288.271/BA, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024.) RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

OBESIDADE MÓRBIDA.

INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA.

POSSIBILIDADE.

INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS.

CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOENÇA COBERTA.

SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL.

FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA.

DESCARACTERIZAÇÃO.

MELHORIA DA SAÚDE.

COMBATE ÀS COMORBIDADES.

NECESSIDADE.

DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4.

A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998).

Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5.

O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial.

Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008).

Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6.

A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7.

Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8.

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9.

Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11.

Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12.

Recurso especial parcialmente provido. (REsp 1645762/BA, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017) APELAÇÃO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI.

PRELIMINAR DE VALOR DA CAUSA.

REJEITADA.

TRATAMENTO DE OBESIDADE.

CLÍNICA ESPECIALIZADA.

APLICABILIDADE DO CDC.

DIREITO À SAÚDE.

GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO.

OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III, ASSOCIADA A OUTRAS COMORBIDADES.

DATA DO JULGAMENTO DA PRESENTE IRRESIGNAÇÃO QUE DEVE SER O TERMO FINAL DO TRATAMENTO.

CONTROLE DE RECIDIVA AFASTADO.

HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

VALOR QUE DEVE SER FIXADO COM BASE NO CRITÉRIO DA EQUIDADE.

ARBITRAMENTO EM R$ 3.000,00 (TRÊS MIL REAIS).

SENTENÇA REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. ( TJBA Classe: Apelação,Número do Processo: 0501659-08.2019.8.05.0001,Relator(a): LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO,Publicado em: 30/10/2020 ) PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE OBESIDADE.

DIREITO À SAÚDE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INDICAÇÃO MÉDICA.

CLÍNICA DE OBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA.

DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO.

RECURSO NÃO PROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. É da essência da relação de consumo, configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde.

Da análise dos autos constata-se que o direito da autora mostra-se plausível, já que corroborado por profissionais médicos qualificados, conforme diversos relatórios médicos acostados, que apontam para a necessidade do tratamento em clínica especializada com equipe multidisciplinar.

No REsp 1.645.762/BA, o STJ firmou o entendimento de que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual.

Correta, portanto, a sentença que determinou a obrigação da ré de custear a internação da autora.

Quanto à análise do réu de que a Clínica da Obesidade Ltda se trata de clínica de hotelaria de luxo, não sendo prevista nos contratos de plano de saúde, esta não deve prosperar.

Isso porque o estabelecimento em questão, a Clínica da Obesidade Ltda., está classificada como clínica especializada, sob o CRM nº 2.1-BA-4326-09 e CNES 60173-71, atendendo às necessidades da autora, tal como estabelecido nos relatórios médicos acostados nos autos.

Recurso improvido. (TJBA Classe: Apelação,Número do Processo: 0526556-37.2018.8.05.0001,Relator(a): MÁRIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JÚNIOR,Publicado em: 27/10/2020 ) Desse modo, por presentes os requisitos, impõe-se deferir a antecipação pleiteada, frisando, entretanto, que se trata de decisão provisória, podendo a parte a ré, com o prosseguimento do feito, defender-se da pretensão autoral fazendo prova de suas alegações.

Ante o exposto, à luz das argumentações da parte Acionante e da documentação acostada aos autos, DEFIRO liminarmente a tutela de urgência pleiteada, determinando que a Ré arque com os custos referentes à internação da autora na Clínica da Obesidade Ltda, ou, em caso de ausência de credenciamento, em outra clínica similar, especializada em tratamento de obesidade, e com estrutura apta ao tratamento multifuncional de pacientes com a patologia para a qual se busca tratamento, excluindo-se os procedimentos estéticos, pelo prazo inicial de 120 (cento vinte) dias, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), a partir da ciência da presente decisão e escoamento do prazo fixado.

Em caso de necessidade de prorrogação do tratamento, deverá ser apresentado plano terapêutico específico do paciente, com a justificação devida.

Na hipótese de descumprimento, deverá a parte autora comunicar a este Juízo, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de não ser computada a multa no período excedente.

Considerando o Princípio Processual do Impulso Oficial, cabendo o juiz velar pela célere solução do litígio, especialmente considerando que é facultada a conciliação às partes em qualquer momento do processo, determino a citação do Réu para, querendo, oferecer contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de serem aplicados os efeitos da revelia (CPC, arts. 3º e 139, VI e Enunciado n. 35 da ENFAM).

Faculta-se às partes, havendo interesse em participar de audiência de conciliação, se manifestar nos autos, em 10 dias, hipótese em que, posteriormente, será designado o ato processual, por este juízo.

Se a parte ré manifestar interesse na audiência de conciliação deverá comprovar o pagamento dos honorários do conciliador, que de logo arbitro em R$100,00, no prazo de 10 dias.

Tem-se que configurada a relação de consumo entre os litigantes, logo, advirto a ré que, vislumbrando a hipossuficiência do consumidor e a verossimilhança das suas alegações, requisitos previstos na legislação específica, nos termos do art. 6º, VIII da Lei 8.078/90, poderá ocorrer a inversão do ônus probatório.

Nos termos do art. 3º, §1º, do Decreto Judiciário nº 439, de 8 de julho de 2021, diante da urgência da medida, fica excepcionada a utilização do ato de comunicação eletrônico (via sistema), cabendo ao cartório adotar os meios necessários mais céleres para a intimação/citação pessoal do réu, por meio de Oficial de Justiça.

Atribuo à presente decisão força de mandado/ofício.

Corrija-se o polo passivo da ação no PJe para que conste AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

SALVADOR Datado e Assinado Eletronicamente ISABELLA SANTOS LAGO Juíza de Direito 1 DIDIER.

Fredie Junior.

BRAGA.

Paula Sarno.

OLIVEIRA.

Rafael Alexandria de.

Curso de direito processual civil: teoria da prova, direito probatório, decisão, precedente, coisa julgada e tutela provisória.

Vol.

II.

Salvador: Editora Juspodvm. 10ª edição. 2015.