TJBA - 8121112-39.2024.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA SENTENÇA 8121112-39.2024.8.05.0001 Procedimento Do Juizado Especial Da Fazenda Pública Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Requerente: Elza Nascimento Reis Advogado: Lorena Reis Oliveira (OAB:BA65325) Requerido: Bahia Secretaria Da Administracao Requerido: Estado Da Bahia Sentença: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª Vara do Sistema dos Juizados Especiais da Fazenda Pública Processo nº 8121112-39.2024.8.05.0001 Classe - Assunto: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) - [Plano de Autogestão do Poder Público (PLANSERV)] REQUERENTE: ELZA NASCIMENTO REIS REQUERIDO: BAHIA SECRETARIA DA ADMINISTRACAO e outros SENTENÇA Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS com as partes identificadas e qualificadas nos autos.

Em resumo, a autora afirma que é beneficiária do Plano de Saúde dos Servidores Públicos Estaduais (PLANSERV), mantido e administrado pelo Estado da Bahia.

Relata que precisou de atendimento de urgência/emergência, conforme demonstrado no relatório médico, e por não haver hospital credenciado na cidade de Lauro de Freitas/BA, teve que pagar pelos serviços hospitalares no valor de R$ 1.611,93 (mil seiscentos e onze reais e noventa e três centavos).

Alega que o Plano se recusa a reembolsar tal quantia.

Por isso, solicitou indenização por danos materiais no valor de R$ 1.611,93 e danos morais de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Devidamente citada, o réu apresentou contestação.

Audiência de conciliação dispensada.

Voltaram os autos conclusos. É o breve relatório.

Decido.

De logo, passo ao exame do mérito, tendo em vista que inexistem questões prévias pendentes de apreciação.

Cumpre destacar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às relações travadas entre o Estado da Bahia, na qualidade de gestor do PLANSERV, e os beneficiários deste plano de saúde, pois submetido à modalidade de autogestão.

Com efeito, faz-se necessário observar o precedente vinculante firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, que definiu: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) .

Nesta senda, embora as normas consumeristas não sejam aplicáveis às relações entre o PLANSERV e seus beneficiários, sabe-se que não se pode restringir a cobertura do plano de saúde quando o respectivo regulamento sequer prevê tal limitação, especificamente, por se tratar de contrato de adesão – como é o caso dos autos –, pois estabelecido, unilateralmente, pelo Estado da Bahia, através do Decreto Estadual nº 9.552/2005.

Desta forma, na hipótese de ambiguidade ou contradição entre as cláusulas do contrato de adesão, deve-se realizar a interpretação favorável ao aderente.

Além disso, impõe-se a decretação da nulidade das cláusulas que impliquem renúncia antecipada de direitos inerentes ao contrato de assistência à saúde.

A respeito do assunto, ressaltam-se os enunciados normativos dos arts. 423 e 424 do Código Civil, a saber: Art. 423.

Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

Art. 424.

Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.

A corroborar com o exposto acima, convém destacar a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, mutatis mutandis: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

DECISÃO UNIPESSOAL.

AGRAVO REGIMENTAL.

NULIDADE.

INEXISTENTE.

PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE.

CONTRATO DE ADESÃO.

CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS.

INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

SÍNDROME CARCINOIDE.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS.

IMPOSSIBILIDADE.

DANOS MORAIS.

INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO.

VALOR ARBITRADO.

SÚMULA 7/STJ.

HONORÁRIOS RECURSAIS.

LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. […] 4.

A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 5.

A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente. 6.

Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. 7.

O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

Precedentes. 8.

Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual. […] (REsp 1639018/SC, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018) (grifou-se) RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

OBESIDADE MÓRBIDA.

INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA.

POSSIBILIDADE.

INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS.

CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOENÇA COBERTA.

SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL.

FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA.

DESCARACTERIZAÇÃO.

MELHORIA DA SAÚDE.

COMBATE ÀS COMORBIDADES.

NECESSIDADE.

DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO. […] 7.

Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8.

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. […] (REsp 1645762/BA, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017) (grifei) Pois bem, da análise do Decreto Estadual nº 9.552/2005, verifico que não há falar-se em ausência de cobertura do exame pretendido, porque inexistente qualquer vedação relativa ao presente pleito, segundo se depreende do seu art. 16, que dispõe: Art. 16 - Não estão cobertos pelo PLANSERV: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim definido pela autoridade competente; II - cirurgia plástica, tratamento clínico ou cirúrgico com finalidade estética ou social ? mesmo que justificados por uma causa médica ? exceto quando necessários à restauração das funções de algum órgão ou membro decorrente de tratamento cirúrgico de neoplasia maligna e desde que comprovadas por laudo anatomopatológico; III - cirurgia de mudança de sexo, impotência sexual, tratamentos de disfunção erétil e de esterilidade, de inseminação ou fecundação artificial, métodos anticonceptivos e suas reversões, ginecomastia masculina e abortamento provocado e suas conseqüências e quaisquer outras internações hospitalares cuja finalidade seja a de exclusivo controle da saúde; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos de uso continuado quando o beneficiário se encontre em regime ambulatorial, exceto quando se tratar de Programas instituídos pelo PLANSERV; VI - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico ou com finalidade estética; VII - procedimentos odontológicos; VIII - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas sociedades competentes, e tratamentos cirúrgicos para alteração do corpo; IX - casos decorrentes de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; X - procedimentos diagnósticos e terapêuticos não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina; XI - internações clínicas ou cirúrgicas e procedimentos de diagnose e terapia não prescritos ou solicitados pelo médico assistente; XII - procedimentos decorrentes de doenças ocupacionais e suas conseqüências; XIII - procedimentos decorrentes de acidentes de trabalho e suas conseqüências; XIV - sessões e tratamentos ou qualquer outro procedimento de medicina alternativa, psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, exceto quando se tratar de Programas instituídos pelo PLANSERV; XV - despesas com acompanhantes, exceto para pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, e despesas extra-hospitalares, tais como telefonemas, consumo de frigobar, lavanderia, refeições, jornais, TV, estacionamento, objetos destruídos ou danificados e outras de caráter pessoal ou particular; XVI - enfermagem particular; XVII - curativos e medicamentos ministrados ou utilizados fora do regime de internação hospitalar ou domiciliar ou fora do atendimento ambulatorial; XVIII - internação em acomodação diferente da optada pelo beneficiário e todas as despesas adicionais conseqüentes da opção do beneficiário, seus dependentes e agregados; XIX - permanência hospitalar após alta médica; XX - tratamento de doenças epidêmicas declaradas pela Autoridade Sanitária competente; XXI - materiais e medicamentos importados, exceto quando não existirem equivalentes nacionais, e aqueles não reconhecidos pela ANVISA ou Ministério da Saúde; XXII - transplante, com exceção de rim e córnea; XXIII - vacinas e autovacina; XXIV - aparelhos estéticos e tratamentos clínicos, cirúrgicos ou endocrinológicos, com a finalidade estética ou para alterações somáticas; XXV - procedimentos médico-hospitalares para os quais o beneficiário esteja cumprindo período de carência, ressalvados os casos de urgência e emergência; XXVI - atendimentos referentes a atos proibidos pelo Código de Ética Médica; XXVII - exames cuja finalidade não seja a de tratamento de doença ou sintoma, anomalia ou lesão, tais como os destinados à prova de paternidade e aqueles para instruir processos judiciais e outros de mesma natureza.

Parágrafo único - As vedações previstas nos incisos II e III deste artigo não se aplicam aos casos descritos abaixo, quando atestados por perícia realizada por profissional do quadro do PLANSERV, com base em critérios técnicos e prazos previamente definidos pelo órgão: I - gigantomastia; II - ginecomastia masculina; III - abdômen em avental e ptose mamária decorrentes de grande perda ponderal, com complicações clínicas, após cirurgia bariátrica.

Por oportuno, cabe ressaltar que é o profissional médico que acompanha o paciente quem melhor condição tem de indicar a terapêutica ideal ao caso, não sendo, portanto, o plano de saúde o responsável à avaliação do preenchimento dos parâmetros clínicos ao tratamento recomendado, tampouco lhe cabe restringir por critérios administrativos quando prevê a cobertura do mesmo.

Importa destacar que o art. 17 do Decreto Estadual nº 9.552/2005 apenas restringe o reembolso das despesas decorrentes da utilização de serviços fora da rede credenciada, mas o réu não provou tal fato.

Eis o teor do referido enunciado: Art. 17 - O sistema de reembolso de despesas médico-hospitalares para a utilização de serviços fora da rede referenciada obedecerá aos limites previstos na tabela de remuneração da Rede Credenciada adotada pelo PLANSERV. § 1º - O reembolso de que trata o caput deste artigo só ocorrerá na hipótese de não existirem hospitais, clínicas ou profissionais credenciados junto ao PLANSERV, para atendimento das necessidades dos beneficiários, no Estado da Bahia, e desde que obedecido o critério de regionalização da Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais definido pela CAS. § 2º - O reembolso se dará apenas em casos de urgência ou emergência, dentro da cobertura prevista no art. 14 deste Regulamento, condicionado à auditoria da CAS.

Assim, a parte autora demonstrou (id. 436950386) que efetuou o pagamento do valor de R$ 1.611,93 (um mil seiscentos e onze reais e noventa e três centavos) referente aos serviços hospitalares de urgência e emergência, tendo, portanto, direito ao reembolso, na forma do regulamento.

Por sua vez, não merece guarida a pretensão autoral de condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais.

Com efeito, para a caracterização da responsabilidade civil, necessário se faz a comprovação dos seguintes pressupostos, quais sejam: uma conduta do agente contrária a um dever jurídico originário, o dano sofrido pela vítima, e o nexo de causalidade entre estes.

Nesse laço, ensina-nos Carlos Alberto Bittar: A caracterização do direito à reparação depende, no plano fático, da concorrência dos seguintes elementos: o impulso do agente, o resultado lesivo e o nexo causal entre ambos, que são, aliás, os pressupostos da responsabilidade civil. […] Há, em outros termos, um impulso físico ou psíquico de alguém no mundo exterior - ou de outra pessoa ou coisa relacionada, nos casos indicados na lei - que lesiona a personalidade da vítima, ou de pessoa ou coisa vinculada, obedecidos os pressupostos e os limites fixados no ordenamento jurídico.

Em termos simples, o agente faz algo que lhe não era permitido, ou deixa de realizar aquilo a que se comprometera juridicamente, atingindo a esfera alheia e causando-lhe prejuízo, seja por ações, gestos, palavras, escritos, ou por meios outros de comunicação possíveis1.

Segundo vem se pronunciando a doutrina e jurisprudência, não é todo e qualquer aborrecimento e chateação que enseja o dano moral, somente devendo ser deferida a indenização nas hipóteses em que realmente se verifique o abalo à honra e imagem da pessoa, dor sofrimento, tristeza, humilhação, prejuízo à saúde e a integridade psicológica de alguém, cabendo ao magistrado verificar se, na espécie, efetivamente ocorreu o dano moral, para, somente nestes casos, deferir a indenização a esse título.

Ora, o dano moral caracteriza-se por uma lesão à dignidade da pessoa humana, ou seja, um dano extrapatrimonial, que atinge os direitos da personalidade, violando os substratos principiológicos da liberdade, integridade psicofísica, igualdade e solidariedade.

No caso em tela, observo, dos documentos anexados nos autos, que a autora não sofreu danos que viessem a abalar nenhum dos seus direitos da personalidade, posto que sequer houve negativa de atendimento.

Assim, tal situação evidencia mero inadimplemento contratual, o que não configura o dano moral.

Isto posto e por tudo o mais que consta dos autos, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS DA EXORDIAL, para o fim de condenar o réu a reembolsar à autora os valores referentes aos serviços hospitalares de urgência e emergência, objeto da lide, corrigido monetariamente do desembolso e com juros de mora da citação, bem como observando-se o limite estabelecido na Tabela de Remuneração da Rede Credenciada do Planserv.

Sobre os valores deverão ser observadas a decisão proferida pelo Supremo Tribunal Federal, em sede de Repercussão Geral (Tema 810), no julgamento do Recurso Extraordinário nº 870.947/SE, e a tese firmada no Tema 905 do Superior Tribunal de Justiça, no que tange à incidência dos juros e correção monetária, ou seja, aplicar-se-á a atualização monetária segundo o IPCA-E e juros de mora, da citação, na forma do art. 1º-F da Lei nº 9.494/1997, com redação dada pela Lei nº 11.960/2009, até 8 de dezembro de 2021, e, sucessivamente, a partir de 9 de dezembro de 2021, com base na taxa SELIC, em observância aos termos do art. 3º da Emenda Constitucional nº 113/2021.

Sem condenação ao pagamento de honorários advocatícios e custas processuais, pois o acesso ao Juizado Especial, em primeiro grau de jurisdição, independe do pagamento de custas, taxas ou despesas, bem como a sentença de primeiro grau não condenará o vencido nas custas processuais e honorários de advogado, ressalvados os casos de litigância de má-fé, com esteio nos arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/1995.

Após o trânsito em julgado, e cumpridas as determinações, ao arquivo com baixa.

P.

R.

Intime(m)-se.

SALVADOR - REGIÃO METROPOLITANA/BA, 14 de janeiro de 2025.

Luciana Carinhanha Setúbal Juíza de Direito