TJBA - 8005219-66.2025.8.05.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Desa.

Carmem Lúcia Santos Pinheiro DECISÃO 8005219-66.2025.8.05.0000 Agravo De Instrumento Jurisdição: Tribunal De Justiça Agravante: Eunice Lopes Dos Santos Advogado: Andressa Aparecida Juliatti Zamprogno (OAB:BA901-B) Agravado: Estado Da Bahia Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8005219-66.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: EUNICE LOPES DOS SANTOS Advogado(s): ANDRESSA APARECIDA JULIATTI ZAMPROGNO (OAB:BA901-B) AGRAVADO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por EUNICE LOPES DOS SANTOS contra decisão proferida pelo MM.

Juiz de Direito da 5ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador/BA que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n° 8001666-08.2025.8.05.0001”, proposta contra o ESTADO DA BAHIA indeferiu o pedido de tutela antecipada por não ter vislumbrado, no presente momento processual, a presença dos requisitos de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo.

Inconformada, EUNICE LOPES DOS SANTOS interpôs o presente recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo (ID 76913690), sustentando, em síntese, que: i) é beneficiária do PLANSERV e necessita, com urgência, de cirurgia bucomaxilofacial, recomendada por seu médico assistente, Dr.

Carlos Vinícius Ayres Moreira, especialista na área; ii) o procedimento é essencial para o tratamento de disfunção temporomandibular, atrofia maxilar e mandibular severa, além de dificuldades mastigatórias, respiratórias e fonatórias, conforme atestado no relatório médico juntado aos autos; iii) o PLANSERV negou a autorização da cirurgia e dos materiais prescritos, sem apresentar justificativa válida, contrariando a Lei n.º 9.656/1998, as normas da ANS e o Código de Defesa do Consumidor; iv) a urgência do procedimento foi atestada pelo cirurgião responsável, que detalhou a gravidade do quadro clínico da agravante e a necessidade de tratamento imediato para evitar o agravamento do seu estado de saúde; e v) a decisão agravada viola o direito da paciente de escolher o profissional e o hospital credenciado de sua confiança, contrariando entendimento consolidado no Tribunal de Justiça da Bahia e nos Tribunais Superiores.

Por fim, pugnou pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, por seu provimento para determinar que o Agravado autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente, em ambiente hospitalar.

Colacionou os documentos de ID’s 76913691 e seguintes.

Custas dispensadas, eis que a Agravante é beneficiária da gratuidade de justiça, deferida da decisão de ID 481486343 dos autos originários. É o relatório.

Passo a decidir.

Inicialmente, difiro a análise da admissibilidade do Agravo de Instrumento para o julgamento final do recurso, após a formação do contraditório, mas conheço-o, apenas em caráter provisório, para a análise do requerimento de efeito suspensivo.

Segundo o art. 1.019, I, do CPC, o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal, quando presentes, na forma do art. 300, elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Na hipótese, os argumentos ventilados na irresignação se mostram relevantes para a concessão PARCIAL de efeito suspensivo ao recurso, consoante os motivos a seguir expostos.

Saliente-se, de início, que é entendimento consolidado no STJ que as relações jurídicas decorrentes de contratos de saúde com planos de autogestão, como o PLANSERV não têm natureza consumerista, como se observa a seguir: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OMISSÃO.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015.

DEFICIÊNCIA NA ARGUMENTAÇÃO.

SÚMULA 284/STF.

PLANO DE SAÚDE.

MODELO DE AUTOGESTÃO.

APLICAÇÃO DO CDC.

IMPOSSIBILIDADE.

APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO CIVIL.

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

ATO ILÍCITO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

INCIDÊNCIA AUTOMÁTICA.

IMPOSSIBILIDADE.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA.

EXCESSIVIDADE DO VALOR ARBITRADO.

REEXAME.

SÚMULA 7/STJ.

QUANTIA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça entende que o recurso especial possui natureza vinculada, exigindo, para o seu cabimento, a imprescindível demonstração, de forma clara e precisa, dos dispositivos legais apontados como malferidos pela decisão recorrida juntamente com argumentos suficientes à exata compreensão da controvérsia estabelecida, sob pena de inadmissão pela incidência da Súmula 284/STF. 2.

Nos termos da jurisprudência vigente nesta Corte Superior, apesar de mostrar-se inviável a inserção das regras do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde pelo sistema de autogestão, às operadoras é imposta a observância do princípio da força obrigatória do contrato regido pelo CC/2002, o qual disciplina, na execução dos pactos, a aplicação da boa-fé objetiva. (...) 7.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1809914 ES 2019/0121233-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/10/2019) Ressalta-se, portanto, que a situação dos autos não é regida pelas regras consumeristas.

Todavia, mesmo inexistindo relação de consumo na hipótese, o caso em tela deve ser analisado à luz do Princípio da função social dos contratos, das normas gerais de direito contratual, nos termos dos artigos 421 a 423 do Código Civil, consoante orientação jurisprudencial do STJ.

Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva.

Portanto, ainda que o plano de saúde possa estabelecer cláusulas limitativas, não há de se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade.

Ademais, somente o médico que assiste a paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que a acomete.

Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia.

Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui MATERIAL essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

A propósito: 2.

O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021) Neste mesmo sentido, os julgados a seguir, oriundos do TJBA e que apresentam similitude fática à hipótese dos autos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

FORNECIMENTO DE MATERIAL.

COBERTURA NEGADA.

IMPOSSIBILIDADE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

ART. 300 DO CPC.

REQUISITOS PRESENTES.

RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA.

IRRESIGNAÇÃO DO RÉU.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Considerando-se que o feito principal se encontra totalmente instruído, reputa-se prejudicada a apreciação do agravo interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora agravante, contra a decisão monocrática que não concedeu o efeito suspensivo postulado. 2.

Convergindo para a análise dos autos, depreende-se da inicial que o autor é beneficiaria de Plano de Saúde administrado pela empresa agravante, tem diagnóstico de “alteração óssea severa maxilomandibular, alteração funcional de mastigação e respiração.

Diagnóstico realizado há 08 meses.

Deficiência de terço médio da face, deficiência AP de maxila e Micrognatia severa Rotação horária maxilomandibular.

Birretrusão maxilomandibular e estreitamento de face.

Apnéia Obstrutiva confirmada por Polissonografia e corrigida com CPAP. 3.

Destarte, o relatório médico indica a urgência do procedimento, sob pena de agravar o quadro clínico do paciente. 4.

Também há probabilidade do direito do agravado, na medida em que a súmula normativa n.º 11 da ANS estabelece que "2.

A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora". 5.

Quanto à alegação de excesso de procedimentos, não consta prova alguma de que a divergência tenha sido levada ao conhecimento do profissional que atende ao autor.

De qualquer forma, comprovado o exagero dos materiais e procedimentos, após a instrução processual, a agravante poderá reverter o prejuízo financeiro. 6.

Vale ressaltar que, no momento atual, cabe apenas verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, valendo observar que, enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde do agravado, assegurado pela Constituição Federal, consoante arts. 6.º e 196.

Agravo interno prejudicado.

Recurso Improvido. (TJ-BA - AI: 80127091820208050000, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2020) – Destacou-se.

No relatório médico de ID 480894191 dos autos originários, foi ressaltado o caráter de urgência para realização da cirurgia da Agravante, nos seguintes termos: “A paciente EUNICE LOPES DOS SANTOS, credenciado PLANSERV Nº 17.***.***/5340-02, procurou nossos cuidados apresentando queixas relacionadas a disfunção temporomandibular bilateralmente, dificuldade de mastigação, de fonação e de convívio social, perda de unidades dentarias e perda óssea por doença inflamatória crônica.

Solicito o procedimento com urgência, visando o restabelecimento da vida normal do paciente. (…) A não realização dos procedimentos cirúrgicos solicitados acarretará no aumento do quadro degenerativo articular, podendo gerar dor de alta intensidade e de difícil controle, mesmo utilizando medicamentos específicos, bem como, a limitação das funções do sistema estomatognático, dificultando a mastigação e alimentação corretas, podendo provocar dores estomacais e abdominais por conta da ausência da trituração dos alimentos, e provocar dificuldades de fonação e comunicação da paciente”. (Excerto extraído do relatório de ID 480894191 - destacamos).

Da análise da exordial da demanda primeva, observa-se que a Agravante requereu que o procedimento cirúrgico seja realizado com o Dr.

Carlos Vinícius Ayres Moreira, sem especificar se o referido profissional integra a rede credenciada da Operadora de Saúde, in verbis: “A confirmação dos efeitos da TUTELA DE URGÊNCIA em todos os seus termos, determinando que o Réu, no prazo de 48h: a) autorize e custeie todos os procedimentos e materiais prescritos no relatório médico anexo; b) autorize a realização da cirurgia no Hospital Português, que integra a rede credenciada da Acionada, o que pode ser verificado na página do plano de saúde na internet através do https://planserv-site.maida.health/planserv/rede-emergencia, e também como faz prova o documento anexo, com cobertura de internamento mínimo de 01 (uma) diária, despesas hospitalares, centro cirúrgico, medicamentos, exames, serviços de anestesiologia e todas as demais despesas que se façam necessárias ao tratamento e restabelecimento da saúde da Autora; e c) autorize a realização da cirurgia pelo profissional assistente indicado pela Acionante, Dr.

Carlos Vinícius Ayres Moreira, inscrito no CRO/BA sob o nº 15078, e pague integralmente os honorários médicos solicitados por ele no orçamento anexo, no valor R$ 23,000,00 (vinte e três mil reais), mediante depósito bancário na conta corrente n° 130010213, da agência 1048, do Banco Santander, de titularidade da LDS CLINICA ODONTOLOGICA LTDA, inscrito no CNPJ sob o n° 25.***.***/0001-89, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 3.000,00, em caso de descumprimento. (Excerto extraído da petição inicial de ID 480894184 - destacamos).

Contudo, impende destacar que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a realização de atendimentos fora da rede de saúde conveniada pelos planos de saúde constitui situação excepcional, só devendo ocorrer quando for demonstrada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, in verbis: PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

POSSIBILIDADE.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INVIABILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA.(…) 4.

Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023 – destaques acrescidos) Assim, o tratamento deverá ser autorizado, preferencialmente, com profissional e em hospital conveniados à rede credenciada do Agravado.

Apenas em caso de inexistência de hospital/cirurgião qualificado na rede credenciada para a realização do procedimento prescrito, a cirurgia poderá ser realizada com o cirurgião indicado pelo Agravante.

Isto posto, DEFIRO PARCIALMENTE O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO para determinar que, no prazo de 8 (oito) dias úteis, a Operadora de Saúde autorize a cirurgia prescrita à Agravante, com todos os materiais indicados no relatório médico juntado aos autos da demanda primeva, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

O procedimento cirúrgico deverá ser realizado por profissional e em hospital integrantes da rede credenciada do Agravado, exceto na hipótese de inexistência de profissional qualificado na rede credenciada, quando deverá ser realizado pelo cirurgião indicado pelo Agravante.

Dê-se ciência ao juízo da causa.

Intime-se o Agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, nos termos do art. 1.019, II do CPC.

Por fim, retornem os autos conclusos.

Salvador, 06 de fevereiro de 2025.

Desa.

Carmem Lúcia Santos Pinheiro Relatora

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Desa.

Carmem Lúcia Santos Pinheiro DECISÃO 8005219-66.2025.8.05.0000 Agravo De Instrumento Jurisdição: Tribunal De Justiça Agravante: Eunice Lopes Dos Santos Advogado: Andressa Aparecida Juliatti Zamprogno (OAB:BA901-B) Agravado: Estado Da Bahia Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8005219-66.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: EUNICE LOPES DOS SANTOS Advogado(s): ANDRESSA APARECIDA JULIATTI ZAMPROGNO (OAB:BA901-B) AGRAVADO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por EUNICE LOPES DOS SANTOS contra decisão proferida pelo MM.

Juiz de Direito da 5ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador/BA que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n° 8001666-08.2025.8.05.0001”, proposta contra o ESTADO DA BAHIA indeferiu o pedido de tutela antecipada por não ter vislumbrado, no presente momento processual, a presença dos requisitos de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo.

Inconformada, EUNICE LOPES DOS SANTOS interpôs o presente recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo (ID 76913690), sustentando, em síntese, que: i) é beneficiária do PLANSERV e necessita, com urgência, de cirurgia bucomaxilofacial, recomendada por seu médico assistente, Dr.

Carlos Vinícius Ayres Moreira, especialista na área; ii) o procedimento é essencial para o tratamento de disfunção temporomandibular, atrofia maxilar e mandibular severa, além de dificuldades mastigatórias, respiratórias e fonatórias, conforme atestado no relatório médico juntado aos autos; iii) o PLANSERV negou a autorização da cirurgia e dos materiais prescritos, sem apresentar justificativa válida, contrariando a Lei n.º 9.656/1998, as normas da ANS e o Código de Defesa do Consumidor; iv) a urgência do procedimento foi atestada pelo cirurgião responsável, que detalhou a gravidade do quadro clínico da agravante e a necessidade de tratamento imediato para evitar o agravamento do seu estado de saúde; e v) a decisão agravada viola o direito da paciente de escolher o profissional e o hospital credenciado de sua confiança, contrariando entendimento consolidado no Tribunal de Justiça da Bahia e nos Tribunais Superiores.

Por fim, pugnou pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, por seu provimento para determinar que o Agravado autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente, em ambiente hospitalar.

Colacionou os documentos de ID’s 76913691 e seguintes.

Custas dispensadas, eis que a Agravante é beneficiária da gratuidade de justiça, deferida da decisão de ID 481486343 dos autos originários. É o relatório.

Passo a decidir.

Inicialmente, difiro a análise da admissibilidade do Agravo de Instrumento para o julgamento final do recurso, após a formação do contraditório, mas conheço-o, apenas em caráter provisório, para a análise do requerimento de efeito suspensivo.

Segundo o art. 1.019, I, do CPC, o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal, quando presentes, na forma do art. 300, elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Na hipótese, os argumentos ventilados na irresignação se mostram relevantes para a concessão PARCIAL de efeito suspensivo ao recurso, consoante os motivos a seguir expostos.

Saliente-se, de início, que é entendimento consolidado no STJ que as relações jurídicas decorrentes de contratos de saúde com planos de autogestão, como o PLANSERV não têm natureza consumerista, como se observa a seguir: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OMISSÃO.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015.

DEFICIÊNCIA NA ARGUMENTAÇÃO.

SÚMULA 284/STF.

PLANO DE SAÚDE.

MODELO DE AUTOGESTÃO.

APLICAÇÃO DO CDC.

IMPOSSIBILIDADE.

APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO CIVIL.

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

ATO ILÍCITO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

INCIDÊNCIA AUTOMÁTICA.

IMPOSSIBILIDADE.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA.

EXCESSIVIDADE DO VALOR ARBITRADO.

REEXAME.

SÚMULA 7/STJ.

QUANTIA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça entende que o recurso especial possui natureza vinculada, exigindo, para o seu cabimento, a imprescindível demonstração, de forma clara e precisa, dos dispositivos legais apontados como malferidos pela decisão recorrida juntamente com argumentos suficientes à exata compreensão da controvérsia estabelecida, sob pena de inadmissão pela incidência da Súmula 284/STF. 2.

Nos termos da jurisprudência vigente nesta Corte Superior, apesar de mostrar-se inviável a inserção das regras do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde pelo sistema de autogestão, às operadoras é imposta a observância do princípio da força obrigatória do contrato regido pelo CC/2002, o qual disciplina, na execução dos pactos, a aplicação da boa-fé objetiva. (...) 7.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1809914 ES 2019/0121233-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/10/2019) Ressalta-se, portanto, que a situação dos autos não é regida pelas regras consumeristas.

Todavia, mesmo inexistindo relação de consumo na hipótese, o caso em tela deve ser analisado à luz do Princípio da função social dos contratos, das normas gerais de direito contratual, nos termos dos artigos 421 a 423 do Código Civil, consoante orientação jurisprudencial do STJ.

Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva.

Portanto, ainda que o plano de saúde possa estabelecer cláusulas limitativas, não há de se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade.

Ademais, somente o médico que assiste a paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que a acomete.

Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia.

Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui MATERIAL essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

A propósito: 2.

O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021) Neste mesmo sentido, os julgados a seguir, oriundos do TJBA e que apresentam similitude fática à hipótese dos autos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

FORNECIMENTO DE MATERIAL.

COBERTURA NEGADA.

IMPOSSIBILIDADE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

ART. 300 DO CPC.

REQUISITOS PRESENTES.

RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA.

IRRESIGNAÇÃO DO RÉU.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Considerando-se que o feito principal se encontra totalmente instruído, reputa-se prejudicada a apreciação do agravo interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora agravante, contra a decisão monocrática que não concedeu o efeito suspensivo postulado. 2.

Convergindo para a análise dos autos, depreende-se da inicial que o autor é beneficiaria de Plano de Saúde administrado pela empresa agravante, tem diagnóstico de “alteração óssea severa maxilomandibular, alteração funcional de mastigação e respiração.

Diagnóstico realizado há 08 meses.

Deficiência de terço médio da face, deficiência AP de maxila e Micrognatia severa Rotação horária maxilomandibular.

Birretrusão maxilomandibular e estreitamento de face.

Apnéia Obstrutiva confirmada por Polissonografia e corrigida com CPAP. 3.

Destarte, o relatório médico indica a urgência do procedimento, sob pena de agravar o quadro clínico do paciente. 4.

Também há probabilidade do direito do agravado, na medida em que a súmula normativa n.º 11 da ANS estabelece que "2.

A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora". 5.

Quanto à alegação de excesso de procedimentos, não consta prova alguma de que a divergência tenha sido levada ao conhecimento do profissional que atende ao autor.

De qualquer forma, comprovado o exagero dos materiais e procedimentos, após a instrução processual, a agravante poderá reverter o prejuízo financeiro. 6.

Vale ressaltar que, no momento atual, cabe apenas verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, valendo observar que, enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde do agravado, assegurado pela Constituição Federal, consoante arts. 6.º e 196.

Agravo interno prejudicado.

Recurso Improvido. (TJ-BA - AI: 80127091820208050000, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2020) – Destacou-se.

No relatório médico de ID 480894191 dos autos originários, foi ressaltado o caráter de urgência para realização da cirurgia da Agravante, nos seguintes termos: “A paciente EUNICE LOPES DOS SANTOS, credenciado PLANSERV Nº 17.***.***/5340-02, procurou nossos cuidados apresentando queixas relacionadas a disfunção temporomandibular bilateralmente, dificuldade de mastigação, de fonação e de convívio social, perda de unidades dentarias e perda óssea por doença inflamatória crônica.

Solicito o procedimento com urgência, visando o restabelecimento da vida normal do paciente. (…) A não realização dos procedimentos cirúrgicos solicitados acarretará no aumento do quadro degenerativo articular, podendo gerar dor de alta intensidade e de difícil controle, mesmo utilizando medicamentos específicos, bem como, a limitação das funções do sistema estomatognático, dificultando a mastigação e alimentação corretas, podendo provocar dores estomacais e abdominais por conta da ausência da trituração dos alimentos, e provocar dificuldades de fonação e comunicação da paciente”. (Excerto extraído do relatório de ID 480894191 - destacamos).

Da análise da exordial da demanda primeva, observa-se que a Agravante requereu que o procedimento cirúrgico seja realizado com o Dr.

Carlos Vinícius Ayres Moreira, sem especificar se o referido profissional integra a rede credenciada da Operadora de Saúde, in verbis: “A confirmação dos efeitos da TUTELA DE URGÊNCIA em todos os seus termos, determinando que o Réu, no prazo de 48h: a) autorize e custeie todos os procedimentos e materiais prescritos no relatório médico anexo; b) autorize a realização da cirurgia no Hospital Português, que integra a rede credenciada da Acionada, o que pode ser verificado na página do plano de saúde na internet através do https://planserv-site.maida.health/planserv/rede-emergencia, e também como faz prova o documento anexo, com cobertura de internamento mínimo de 01 (uma) diária, despesas hospitalares, centro cirúrgico, medicamentos, exames, serviços de anestesiologia e todas as demais despesas que se façam necessárias ao tratamento e restabelecimento da saúde da Autora; e c) autorize a realização da cirurgia pelo profissional assistente indicado pela Acionante, Dr.

Carlos Vinícius Ayres Moreira, inscrito no CRO/BA sob o nº 15078, e pague integralmente os honorários médicos solicitados por ele no orçamento anexo, no valor R$ 23,000,00 (vinte e três mil reais), mediante depósito bancário na conta corrente n° 130010213, da agência 1048, do Banco Santander, de titularidade da LDS CLINICA ODONTOLOGICA LTDA, inscrito no CNPJ sob o n° 25.***.***/0001-89, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 3.000,00, em caso de descumprimento. (Excerto extraído da petição inicial de ID 480894184 - destacamos).

Contudo, impende destacar que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a realização de atendimentos fora da rede de saúde conveniada pelos planos de saúde constitui situação excepcional, só devendo ocorrer quando for demonstrada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, in verbis: PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

POSSIBILIDADE.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INVIABILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA.(…) 4.

Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023 – destaques acrescidos) Assim, o tratamento deverá ser autorizado, preferencialmente, com profissional e em hospital conveniados à rede credenciada do Agravado.

Apenas em caso de inexistência de hospital/cirurgião qualificado na rede credenciada para a realização do procedimento prescrito, a cirurgia poderá ser realizada com o cirurgião indicado pelo Agravante.

Isto posto, DEFIRO PARCIALMENTE O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO para determinar que, no prazo de 8 (oito) dias úteis, a Operadora de Saúde autorize a cirurgia prescrita à Agravante, com todos os materiais indicados no relatório médico juntado aos autos da demanda primeva, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

O procedimento cirúrgico deverá ser realizado por profissional e em hospital integrantes da rede credenciada do Agravado, exceto na hipótese de inexistência de profissional qualificado na rede credenciada, quando deverá ser realizado pelo cirurgião indicado pelo Agravante.

Dê-se ciência ao juízo da causa.

Intime-se o Agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, nos termos do art. 1.019, II do CPC.

Por fim, retornem os autos conclusos.

Salvador, 06 de fevereiro de 2025.

Desa.

Carmem Lúcia Santos Pinheiro Relatora