TJBA - 8005640-38.2025.8.05.0103

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA   1ª V DOS FEITOS DE REL.

DE CONS.

CIVEIS E COMERCIAIS DE ILHEUS  Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8005640-38.2025.8.05.0103 Órgão Julgador: 1ª V DOS FEITOS DE REL.

DE CONS.

CIVEIS E COMERCIAIS DE ILHEUS MENOR: B.

S.

S. e outros Advogado(s): CATRINE CADJA INDIO DO BRASIL DA MATA (OAB:BA61590) REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s):     DECISÃO   B.

S.

S., menor impúbere, representado por sua genitora, ajuizou AÇÃO ORDINÁRIA, com pedido de tutela de urgência, em face da UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, pelos fatos e fundamentos expostos a seguir.

Em síntese, alega a parte autora que o menor vem sendo acompanhado pela médica Dra.

Naiana Badaró, especialista em neurologia pediátrica, que atua na Clínica PAS, integrante da rede referenciada da UNIMED em Ilhéus/BA.

Sustenta que, ao tentar agendar nova consulta com a referida neurologista, foi surpreendida com a negativa por parte da ré, sob o argumento de que a escolha dos profissionais passaria a ser feita exclusivamente pela operadora, restringindo-se aos médicos credenciados por ela indicados.

Aduz que tal imposição não foi previamente comunicada, bem como ignorou o vínculo terapêutico estabelecido entre o menor e sua médica.

Argumenta que a interrupção do tratamento acarretaria prejuízos ao paciente, impedindo a conclusão do diagnóstico e comprometendo a eficácia do tratamento.

Requer, em sede de tutela de urgência, que seja determinado o imediato restabelecimento e continuidade do tratamento do menor com a médica que já realizava o acompanhamento neurológico.

Eis o sucinto relatório.

Decido.

Defiro o benefício da gratuidade da justiça, haja vista que comprovados os requisitos previstos no art. 98 do CPC c/c art. 5º, LXXIV da CR/88.

Figura no polo ativo pessoa menor/criança, de modo que o feito deve ter prioridade na tramitação de todos os atos e diligências, com fulcro no art. 1.048, inc.

I do CPC.

O diretor de secretaria deverá afixar etiqueta nos autos digitais, de modo que os atos possam ser identificados, e cuidar para que a prioridade na tramitação se efetive.

Para a concessão da tutela de urgência, é necessário que estejam presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, quais sejam: a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso em análise, não vislumbro a presença do requisito da probabilidade do direito.

Conforme entendimento pacificado na jurisprudência, os usuários de planos de saúde têm opção de escolha apenas entre os profissionais efetivamente credenciados pela operadora.

O plano de saúde réu estaria obrigado a cobrir o tratamento do autor com médico não credenciado apenas em casos de urgência, emergência ou se a operadora de saúde não disponibilizasse profissional habilitado à realização do tratamento prescrito.

Nenhuma dessas exceções foram demonstradas pelo autor em sua narrativa.   Esta prerrogativa decorre da própria natureza dos contratos de plano de saúde, nos quais a operadora disponibiliza uma rede de atendimento própria ou referenciada para prestação dos serviços contratados. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO .

DANOS MORAIS.

MÉDICO NÃO CREDENCIADO.

LIVRE ESCOLHA DO SEGURADO.

INEXISTÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA .

NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL REGULAR.

Trata-se de ação indenizatória através da qual a parte autora objetiva a condenação da demandada ao ressarcimento das despesas com honorários de médico, julgada improcedente na origem.

Nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares com profissional não credenciado, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência, o que não ocorreu nos autos .

No caso concreto, o conjunto fático probatório logrou comprovar que a parte autora elegeu, por livre escolha, profissional não credenciado, visto que a operadora disponibiliza profissional com a mesma especialização.

Ademais, parte requerida reembolsou a autora das demais despesas como o tratamento, nos termos do contrato entabulado entre as partes, entretanto, o custeio de profissional não credenciado somente é possível diante de uma situação de urgência ou emergência, o que não restou comprovados nos autos.

Dessa feita, verifica-se que não há qualquer ilegalidade ou abusividade na negativa de cobertura pela demandada.

Ao ... optar pelo médico de preferência não credenciado, a parte autora assumiu o risco de suportar os gastos com as respectivas despesas, sendo descabido o pedido de ressarcimento.

Sentença mantida.

APELAÇÃO DESPROVIDA ( Apelação Cível Nº *00.***.*86-17, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 30/08/2018). (TJ-RS - AC: *00.***.*86-17 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 30/08/2018, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 12/09/2018) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE -TRATAMENTO FISIOTERÁPICO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO INDICADO PELO AUTOR - CUSTEIO PELA OPERADORA DE SAÚDE - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES. - Orienta o Superior Tribunal de Justiça que é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada ( AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP) - Existindo profissional credenciado, da mesma especialidade, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde - O consumidor só faz jus a ser atendido por profissional não credenciado se, na rede conveniada pelo plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento (Inciso VI, do art. 12 da Lei nº 9.656 /98)- O paciente tem a liberdade de optar pelo profissional de sua preferência .

Contudo, incabível obrigar o plano de saúde a suportar os custos de uma escolha que extrapola os limites contratuais - Recurso de apelação ao qual se dá provimento. (TJ-MG - AC: 50027633820218130672, Relator.: Des.(a) Lílian Maciel, Data de Julgamento: 22/03/2023, Câmaras Cíveis / 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/03/2023)   A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo contrato firmado, que prevê expressamente a possibilidade de alteração da rede credenciada, desde que mantida a qualidade do serviço e oferecidas alternativas de atendimento compatíveis com as necessidades do beneficiário.  Não há elementos que indiquem que a operadora deixou de oferecer profissionais habilitados na mesma especialidade médica para continuidade do tratamento do menor.

Pelo contrário, depreende-se que a limitação se refere apenas à impossibilidade de escolha específica de determinado profissional, o que não configura, por si só, cerceamento ao direito à saúde.

O vínculo pessoal entre médico e paciente, embora relevante, não se sobrepõe às regras contratuais livremente pactuadas, quando estas estão em conformidade com a legislação aplicável.

Ausente, portanto, o requisito da probabilidade do direito, torna-se desnecessária a análise do perigo de dano, uma vez que os requisitos do art. 300 do CPC são cumulativos.

Ante o exposto: a) INDEFIRO o pedido de tutela antecipada de urgência, haja vista a ausência dos requisitos dispostos no art. 300 do CPC; b) Diante dos fatos apresentados, a questão sob exame está entre aquelas previstas no Código de Defesa do Consumidor, Lei n.º 8.078/90.

Portanto, inverto o ônus da prova, por serem verossímeis as alegações do autor, além de sua hipossuficiência perante o réu, tudo com base no artigo 6º, VIII, do CDC e art. 373 do CPC; c) Considerando o princípio da duração razoável do processo, previsto no art. 5º, LXXVIII, da Constituição Federal e no art. 4º do Código de Processo Civil, bem como a experiência forense que demonstra a baixa efetividade de acordos em ações de massa envolvendo operadoras de planos de saúde, concessionárias de serviços públicos e instituições bancárias, dispenso a realização da audiência de conciliação prevista no art. 334 do CPC; d) Cite(m)-se o(s) réu(s), pelos correios/AR, e na pessoa do seu representante legal, para, querendo, apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias úteis a contar da juntada aos autos do aviso de recebimento (AR), sob pena de se presumirem verdadeiros os fatos alegados pelo autor(a) na inicial; Em caso de falta de dados na qualificação do réu, após a citação, certifique o oficial de justiça sobre a complementação das informações, caso o ato seja realizado de forma pessoal. e) Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora para que, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, apresente manifestação, oportunidade em que: I - havendo revelia, deverá informar se quer produzir outras provas ou se deseja o julgamento antecipado da lide; II - havendo contestação, deverá se manifestar sobre preliminares eventualmente arguidas e/ou documentos juntados, inclusive com contrariedade e apresentação de provas a eventuais questões incidentais; III - sendo proposta reconvenção junto com a contestação ou no seu prazo, deverá a parte autora apresentar resposta à reconvenção. f) Após, intimem-se as partes para, no prazo comum de 15 (quinze) dias, especificarem e justificarem as provas que pretendem produzir, delimitando o objeto e justificando a necessidade, sob pena de indeferimento.

Após o cumprimento das diligências ou o encerramento dos prazos, nova conclusão.  ILHÉUS/BA, data da assinatura eletrônica.

REINALDO PEIXOTO MARINHO Juiz de Direito JÉSSICA DE MOURA PEREIRA VIEIRA Estagiária de pós-graduação